Psiquiatría general

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico:  Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de comportamiento como aislamiento, disminución del rendimiento escolar; dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafóricas o extrañas; cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos.
• Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista.
• Los profesionales de salud deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico.
• Entregar consejería y capacitación en identificación de síntomas tempranos de un episodio psicótico y factores de riesgo (consumo de marihuana en adolescentes y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis) a familias de alto riesgo.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 44 años de edad, divorciada, con tres hijos, convive con su pareja actual y su hija menor. No realiza actividad laboral extradoméstica. Antecedentes somáticos de obesidad mórbida y psiquiátricos de síndrome ansioso-depresivo hace 5 años valorada por psicólogo, sin seguimiento posterior. Como antecedentes familiares psiquiátricos, su madre y dos de sus hermanos están diagnosticados de esquizofrenia.
Los familiares refieren que hace varios días comenzó de manera brusca a presentar conductas e ideas extrañas, que culminaron con el abandono por parte de la paciente del domicilio familiar en un coche, en el cual la paciente se autoinflinge lesiones en muñeca izquierda, produciéndose posteriormente accidente de tráfico consistente en choque contra un poste de la calzada.
Durante la entrevista con la paciente, ésta refiere que hace unos días su hijo vino a visitarla a casa y le dejó allí una medicación, que asumió que era para ella porque refiere tener una enfermedad contagiosa. Justifica su huída con el coche, alegando que quería ir al cortijo donde se crió “para morir allí porque no quiero contagiar a más gente…” ”es una enfermedad que me convierte en rata…” y lo atribuye a mensajes que ha recibido a través de la televisión. Verbaliza “noto como me crecen los pelos, los dientes, la boca, la nariz, los pies…” y refiere adoptar en la cama posturas similares a una rata. Refiere también preocupación porque piensa que alguien ha entrado en su casa y le ha cambiado las cosas de lugar.
Se encuentra consciente y orientada globalmente, refiere pseudoalucinaciones auditivas de carácter imperativo “Tírate por la ventana…”, olfativas “huelo a comida, tabaco, heces…” y cenestésicas. Ansiedad episódica secundaria a contenido delirante. Vivencias de transformación y metamorfosis en un animal con importantes niveles de despersonalización-desrealización. También refiere insomnio global desde hace varios días.

DEFINICIÓN:

La esquizofrenia es un desorden psiquiátrico que involucra psicosis crónica o recurrente. Está comúnmente asociada a impedimentos en el funcionamiento social y ocupacional. Típicamente incluye síntomas positivos (alucinaciones o ilusiones), negativos (aplanamiento emocional o pobreza de habla), e impedimentos cognitivos (atención, memoria y funciones ejecutivas). El diagnóstico de esquizofrenia se basa en la presencia de dichos síntomas asociado a disfunción social u ocupacional; esto debe ser durante al menos 6 meses en ausencia de otro diagnóstico que pueda justificar dicho comportamiento. Suele ser un diagnóstico de exclusión.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de la esquizofrenia alcanza el 1% en el mundo, teniendo una incidencia de 1.5 por 10000 habitantes. Suele darse más en hombres que mujeres (1.4 : 1), y las mujeres tienden a ser diagnosticadas a mayor edad. Hay además un alto porcentaje que presenta desordenes psiquiátricos asociados: trastornos depresivos, de ansiedad (ansiedad social, estrés post traumático y trastorno obsesivo compulsivo), además de abuso de sustancias (alcohol y drogas). Es importante tener en consideración que 10% de todos los suicidios consumados son de personas esquizofrénicas.

Si bien la patogenia es desconocida, es aceptado que lo más probable es que sea debido a una compleja interacción genética y ambiental, dentro de los cuales encontramos como factores de riesgo: complicaciones obstétricas, infecciones, activación aumentada del sistema inmune (inflamación), uso de cannabis, e inmigración.

Diversos neurotransmisores están involucrados en la patología, incluyendo: dopamina, glutamato, GABA y acetilcolina. Estos representan los actuales target para las intervenciones de tratamiento farmacológico.

DIAGNÓSTICO: 

En la actualidad, las manifestaciones propias de la esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones:

• Síntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento.
• Síntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento afectivo, abulia, falta de proyectos y propósitos.
• Síntomas cognitivos como déficit en la atención, memoria y función ejecutiva.
• Síntomas afectivos como disforia, humor depresivo, impulsividad.

Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica:

• Debe incluir al menos: evaluación clínica, examen mental, evaluación psicológica, social, de discapacidad y habilidades, exámenes de apoyo, diagnóstico de comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba, según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia.
• Tiene una duración de entre 30 días o menos hasta 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia, pero existe una alta sospecha de ella. En personas menores de 20 años con una presentación clínica muy difusa, ésta evaluación diagnóstica podría prolongarse por hasta 12 meses.
• A todos se le deben practicar los siguientes exámenes: Hemograma, TSH, Perfil Lipídico, Pruebas Hepáticas y Glicemia.
• Según las circunstancias clínicas se deberá solicitar en los casos que lo ameriten: Uremia, Examen de Orina Completo, Screening de Drogas (1 o 2 de más probable consumo), TAC de Cerebro, Detección de VIH, Test de Embarazo, Electroencefalograma estándar, y/o con privación de sueño y Psicodiagnóstico.
• Debe incluir diagnóstico diferencial para descartar la presencia de las siguientes condiciones: Trastornos del Animo, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Delirante, Trastorno Psicótico Reactivo, Trastorno del Desarrollo, Trastornos de Personalidad, Psicosis por consumo de sustancias psicoactivas; Cuadros neurológicos como Epilepsia y Tumores cerebrales, Enfermedades cerebro vasculares, TEC y Otras enfermedades neurológicas.

Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica.

TRATAMIENTO:

Garantías

 – Garantía de acceso: todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas:

·         Con  sospecha, tendrá acceso a evaluación diagnóstica, confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días.

·         Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

 – Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación.

 – Tratamiento

• Inicio desde indicación del especialista.

El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un plan individual de tratamiento integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Las intervenciones terapéuticas varían para cada una de las 3 fases de la enfermedad (aguda, de recuperación, de compensación). El tratamiento debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas, con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o malestar. Las intervenciones psicosociales:

• Fase aguda: deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia.
• Fase de recuperación: deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural.
• Fase de compensación: deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida.

Terapias e intervenciones no farmacológicas:

• Terapia de arte: con cualquier modalidad, debe considerarse en el tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación, particularmente en caso de síntomas negativos marcados.
• Intervenciones familiares: deben incluirse en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad, especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Si es posible, se debe incluir a la persona con esquizofrenia en las intervenciones familiares.
• Terapia cognitivo conductual (TCC): se recomienda en el tratamiento de las persona con esquizofrenia, puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia.

Tratamiento farmacológico:

• Fase aguda: se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado.
• Fase de recuperación: debe apuntar a optimizar los resultados sobre los síntomas y a manejar los posibles efectos colaterales.
• Fase de compensación: debe apuntar a optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas, con especial énfasis en la vigilancia de la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía, el aumento de peso y los trastornos metabólicos y en la presencia de síntomas precursores de una recaída.

– Elección del antipsicótico

• Debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales.
• Antes de indicar un determinado antipsicótico, informe al usuario acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo que él/ella decida cuál prefiere usar.
• No es recomendable usar Olanzapina o Quetiapina si la persona padece de obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar Aripiprazol o un antipsicótico convencional.
• Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda utilizar antipsicóticos orales. Si presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico.
• Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con antipsicóticos.
• Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular, excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar de medicamento.
• Se recomienda tratamiento con Clozapina para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos, uno de los cuales debe ser atípico.
• Para las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con Clozapina en dosis óptimas, se recomienda agregar un segundo antipsicótico, previa medición de los niveles plasmáticos. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la Clozapina.

– Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. El retiro de la medicación antipsicótica:

• Debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.
• Se debe seguir controlando, luego del retiro, al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.

– En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnóstico, compruebe la adherencia a la medicación, compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su PITI, evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso concomitante de otros medicamentos, enfermedad física, etc. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. En caso de embarazo:

• Se debe evaluar con la paciente los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo.
• El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible.
• La Clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes.
• Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia.
• La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres embarazadas con esquizofrenia.

SEGUIMIENTO:

• El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma.
• El tipo, intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad, según éstas se vayan manifestando.
• Parte del seguimiento integral es evaluar las reacciones que pueda tener el paciente al tratamiento farmacológico.

Tabla N°9: Conducta a seguir según el efecto colateral del Antipsicótico

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.

2. Bernard A Fischer, MDRobert W Buchanan, MD (2017), Schizophrenia: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=esquizofrenia&selectedTitle=1~150#topicContent 

3. Bernard A Fischer, MDRobert W Buchanan, MD (2017), Schizophrenia: Epidemiology and pathogenesis. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-epidemiology-and-pathogenesis?source=see_link#topicContent

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Todos los pacientes en atención primaria debieran tener tamizaje anual respecto al uso perjudicial de sustancias.
• Los suplementos nicotínicos, el bupropion y verenicilina (agonista parcial de receptores nicotínicos) están aprobados para el tratamiento de la dependencia a nicotina.

CASO CLÍNICO TIPO:

Mujer de 24 años, soltera, sin hijos, cursando estudios superiores. Ingresa al servicio de urgencias por taquicardia y palpitaciones, pidiendo fármacos para controlar los síntomas. Se aprecia una buena presentación personal, consciente, orientada, en continuo movimiento durante la entrevista, lenguaje coherente pero con verborrea, pensamiento acelerado, con ideas sobrevaloradas, sin alteraciones sensoperceptivas. Atribuye su sintomatología al consumo de drogas, pero dice tener un consumo controlado. Al interrogatorio dirigido refiere actualmente consumir cocaína y marihuana, refiriendo un aumento en el último tiempo respecto al consumo de cocaína (cantidades crecientes durante los últimos 5 años), pues se ha acrecentado su exigencia académica y se siente ansiosa si no lleva con ella una mínima cantidad en su cartera.

DEFINICIÓN:

Droga: toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que puede llegar a producir alteraciones de la conducta, estado ánimo y/o sensopercepción.

El consumo de drogas ilícitas se asocia a una mayor frecuencia de traumatismos intencionales y no intencionales, pérdidas económicas, sufrimiento y empobrecimiento familiar y social, delitos, sexo inseguro y otras circunstancias que afectan a terceros y a la sociedad en general. Según la OMS se define drogo dependencia como un estado físico y psíquico resultante de la interacción de una droga en el organismo, caracterizado por una conducta que incluye la tendencia a consumir sustancias para experimentar sus efectos o para evitar la sensación desagradable que produce su falta.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Según el “Decimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General, 2014) se observa un cambio en la prevalencia de consumo en Chile. En el caso de la marihuana es independiente del sexo, edad y nivel socioeconómico, pasando de un 7,1% en 2012 a un 11,3% en 2014. La diferencia observada entre hombres y mujeres es estadísticamente significativa para este estudio (los hombres consumen más), al igual que la diferencia entre adolescentes (12 a 18 años)/jóvenes (19 a 25 años) respecto a los otros tramos de edad (entre 12-18 años son más vulnerables al iniciar el consumo tempranamente). Para cocaína, el aumento en la prevalencia año se explica por un aumento significativo en hombres (1,3% a 2,2%) y en niveles socioeconómicos medios (0,6% a 1,3%). Por otro lado, la prevalencia de consumo de pasta base se mantiene en un 0,5% variando sólo 0,1 puntos porcentuales respecto a 2012.

La pasta base es la sustancia que genera mayor dependencia, con cerca del 55% de los consumidores recientes. La cocaína, por su parte, mantiene tasas de dependencia cercanas al 25%.

El desarrollo de fármaco dependencia es multifactorial: factores sociales, familiares, individuales del sujeto, ambientales, e intrínsecos de la droga. En la fisiopatología existe un proceso de neuroplasticidad inducido por la sustancia psicoactiva, al perturbar los circuitos de recompensa.

DIAGNÓSTICO:

Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por tres o más de los siguientes síntomas en un periodo continuo de 12 meses: tolerancia, abstinencia, la sustancia es consumida en cantidades mayores o por un periodo más largo de lo pretendido, deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar el consumo, se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, reducción de importantes actividades sociales o laborales, se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas que esto conlleva.

Para una evaluación integral se debe indagar en los siguientes puntos: relación con la sustancia y su consumo: sustancia(s) consumida(s), posible policonsumo, edad de inicio, frecuencia, intensidad del consumo, contexto de uso, vía de administración, consecuencias del consumo, intentos por realizar cese. Es importante buscar dirigidamente riesgos asociados al consumo: accidentes, sobredosis, autolesiones, conducta sexual de riesgo y otras relacionadas con las vías de administración específicas (uso de inyectables, métodos de uso no habituales como la inhalación de alcohol). Situación contextual de los adolescentes y jóvenes.

Exámenes de laboratorio: test de drogas en orina o en plasma, VCM (aumentado en el caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de alcohol). También podrían pedirse otros, como parte de la evaluación médica que amerite el caso, ej: triglicéridos (elevados en caso de consumo crónico de alcohol), ECG (en consumo de cocaína).

TRATAMIENTO:

El tratamiento debe ser multimodal, incluyendo las diversas intervenciones que responden a la evaluación integral, de carácter psicosocial y farmacológica (cuando sea requerido), además de ser a nivel individual, familiar, grupal y comunitario.

Inicialmente se debe realizar una intervención motivacional como plan individual de tratamiento y evaluar los logros a los 3 meses .Si ocurre que no se logran progresos, hay intensificación del problema o se desarrolla uno nuevo, u otra modalidad de tratamiento es requerida,  se debe realizar una derivación a otro dispositivo de seguimiento de mayor complejidad psiquiátrica (corta estadía, plan residencial, tratamiento especializado de comorbilidad, etc.).

SEGUIMIENTO:

Intervenciones de seguimiento efectivas son las técnicas derivadas del manejo de contingencias y la prevención de recaídas e intervenciones presenciales por equipo multidisciplinario.

BIBLIOGRAFÍA:

1. SENDA, Ministerio del Interior y Seguridad Pública. Observatorio Chileno de Drogas (2015), “Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General: Resultados Principales.”

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

ASPECTOS ESENCIALEs:

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de sexo masculino de 6 años de edad. Su madre refiere que hace 5 días no logra evacuar, pero mancha sus calzoncillos; no hay presencia de otros síntomas. Ha presentado este problema casi desde que nació, teniendo que cambiar en varias ocasiones la fórmula, e incluso dejando de alimentarlo con lactancia materna. Ha requerido tomar laxantes.

DEFINICIÓN:

Se define como la eliminación repetida de heces, ya sea voluntaria o involuntariamente, en lugares inapropiados, en un niño igual  mayor de 4 años. Debe ser por lo menos 1 vez al mes durante mínimo 3 meses, en ausencia de patología orgánica que la explique (a excepción de la constipación). Otros autores usan el término encopresis para referirse a cualquier “ensuciamiento fecal”, ya sea secundario a retención fecal o constipación, alteraciones orgánicas, o trastornos emocionales y psicológicos. En ese sentido hay 3 tipos de “ensuciamiento fecal”: encopresis retentiva o asociada a constipación, encopresis funcional aislada o de origen psicopatológico, e incontinencia fecal de causa orgánica no asociada a constipación.

Podríamos considerar entonces dos tipos de encopresis propiamente tal; la encopresis retentiva, secundaria a constipación crónica con retención fecal y posterior escurrimiento (el 75-90% de las encopresis), ya sea diurna o nocturna; y la encopresis no retentiva, mucho menos frecuente, y en la cual se considera que hay un sustrato psicológico y emocional de base, la que suele ser de tipo diurna.

La encopresis se clasifica además en primaria y secundaria, según si existió control previo adecuado de esfínter de por lo menos 1 año, igual al criterio usado en la enuresis.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de encopresis es de 1 a 3% en niños en edad escolar. Aproximadamente en el 80% existen antecedentes de constipación. La tasa de encopresis por edad es de 2.8% a los 4 años de edad, 1.9% a los 6 años y 1.6% entre los 10 y 11 años, siendo 3 a 5 veces más frecuente en niños que en niñas. En la encopresis es más frecuente la de tipo secundaria en un 60% de los casos (al contrario de lo que ocurre con la enuresis) y de éstas la más común es la encopresis retentiva.

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis: edad de inicio del cuadro, si hubo control esfinteriano previo, características de hábitos defecatorios (frecuencia, cantidad, consistencia, tamaño, forma de las deposiciones), dolor al defecar o dolor abdominal recurrente, hábitos alimenticios, síntomas urinarios o enuresis, consumo de medicamentos u otros, antecedentes mórbidos, antecedentes relevantes de la historia del desarrollo, historia familiar, factores psicosociales, presencia de sintomatología en el área de la salud mental, historia de cirugías previas.
Examen físico: antropometría, examen abdominal (masa abdominal o distensión abdominal), examen y tacto rectal (fisuras anales, tono esfinteriano, masa rectal palpable), además de un examen neurológico completo. Cuidar de hacer un tacto rectal con el niño tranquilo, explicarle que se le va a hacer y mantener la presencia y el apoyo de la madre en todo momento.
Laboratorio e imágenes: orina completa y urocultivo. Radiografía de abdomen simple para confirmar presencia y extensión de deposiciones en el intestino. Luego de una anamnesis más dirigida pueden realizarse otro tipo de evaluaciones (serología celiaca, TSH, etc.).

TRATAMIENTO:

Encopresis retentiva: desimpactación fecal cuando es necesario, educación, prevención de la recaída y seguimiento periódico.
Encopresis no retentiva: el manejo inicial por el médico general debe orientarse a ayudar a los padres a comprender que no existe ninguna enfermedad orgánica de base y a aceptar que sus hijos sean referidos a una unidad de salud mental.

SEGUIMIENTO:

Seguimiento por especialista según tipo de encopresis (salud mental, pediatria).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Manu R Sood, FRCPCH, MD (2017), Functional fecal incontinence in infants and children: Definition, clinical manifestations and evaluation. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/functional-fecal-incontinence-in-infants-and-children-definition-clinical-manifestations-and-evaluation?source=search_result&search=encopresis&selectedTitle=1~22#topicContent

Nivel de conocimientos del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Síndrome caracterizado por alteración motora sumada a alteración en la esfera afectiva.
• Siempre buscar la causa, ya sea orgánica o funcional.
• Sospechar origen orgánico en cuadro de inicio agudo o sub-agudo en paciente sin historia psiquiátrica previa y con alteración de conciencia.
• El primer paso en el manejo es la contención verbal, posteriormente si es necesario intentar contención farmacológica y finalmente mecánica. 

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de sexo masculino, 27 años, sin actividad actual. Antecedente de 2 hospitalizaciones psiquiátricas. Traído al SU por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba encerrado en su dormitorio sin comer desde hace 48 horas. Al examen se aprecia excitado, verborreico, forcejea y da puntapiés.

DEFINICIÓN:

Estado de hiperactividad impulsiva en grados variables, acompañada de perturbación de los afectos (ansiedad severa, miedo, rabia, euforia, etc.). Varía desde un síndrome con mínima inquietud hasta estados de intensa agitación con grandes movimientos no coordinados y sin finalidad.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:

Un amplio rango de factores puede jugar un rol en la patogenia de la agitación psicomotora: medio ambiente, antecedentes sociales y médicos, relaciones interpersonales, genética, funciones neuroendocrinas, abuso de sustancias. En el servicio de urgencias la intoxicación o síndrome de abstinencia por drogas o alcohol suelen ser los diagnósticos más comunes en pacientes agitados.

Es importante descartar causas orgánicas potencialmente peligrosas durante la evaluación inicial del paciente. Para organizar la búsqueda etiológica podría ser de utilidad la mnemotecnia FIND ME: Funcional (psiquiátrico), Infeccioso, Neurológico, Drogas, Metabólico, Endocrino.

DIAGNÓSTICO:

En un escenario típico, el paciente primero presenta signos de enojo, luego se resiste a la autoridad y finalmente inicia la confrontación. Signos de violencia inminente pueden ser: intentos de provocación, fascie enojada, discurso agresivo y de volumen fuerte, postura tensa (por ejemplo, manos empuñadas), caminar intranquilo y constante, y finalmente actos agresivos (golpear paredes, lanzar objetos, golpearse a sí mismo). Sin embargo, el comportamiento violento puede aparecer sin previo aviso, particularmente cuando es por causa orgánica. Por ello se debe sospechar organicidad cuando hay comienzo agudo o subagudo en un paciente sin historia psiquiátrica previa (más frecuente en edad avanzada), especialmente si hay alteración de conciencia.

En el abordaje inicial siempre tomar signos vitales, además de realizar examen físico y neurológico completo. Los pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor y sintomatología neurológica. En caso de origen psiquiátrico se pueden encontrar alucinaciones (principalmente auditivas, raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastorno de ideas delirantes) o megalomanías (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, además de un discurso vociferante, verborreico o disgregado.

Exámenes básicos: Glicemia, Hemograma, PCR, ELP, Perfil Bioquímico, Orina Completa y EKG. Puede ser necesario realizar estudio imagenológico (Rx Tx, TC Cerebral) y test de drogas en orina o en plasma si se sospecha intoxicación por sustancias.

TRATAMIENTO:

Es importante averiguar la causa de la agitación, ya que el tratamiento que sigue es sólo sintomático. Para la seguridad del personal y del paciente es importante tomar ciertas medidas: idealmente realizar la contención en un lugar privado pero no asilado (avisar al resto del personal sobre la situación), dejando siempre una vía de escape para el médico en caso de ser necesario (jamás dejar al paciente bloqueando la salida); además, de ser posible evitar tener objetos que puedan servir como potenciales armas al alcance del paciente agitado (agujas, bisturís, cables, químicos peligrosos, agua caliente, etc.). En general la contención se realiza en una serie de escalones dependiendo de la respuesta del paciente:

1. Contención Verbal: toda persona tiene derecho a calmarse inicialmente en respuesta a una comunicación efectiva, sirviendo esto además al clínico para evaluar el grado de cooperación del paciente. Es importante actuar de manera honesta y directa, ser atento, receptivo y no confrontacional pero sin aparecer vulnerable; usar un todo de voz calmado y evitar movimientos súbitos para evitar asustar al paciente.
   Un error común es no referirse directamente a la agitación misma. Es importante preguntar cosas como: “¿Siente la necesidad de lastimarse o agredir a los demás?” “¿Tiene algún arma en este momento?”, incluso decir algo obvio como “Se ve enojado.” podría ayudar al paciente a abrirse. 
   En general el consenso es: respetar el espacio personal, no provocar, usar lenguaje simple y conciso, identificar los sentimientos y los deseos del paciente, escuchar activamente, dejar límites claros informando al paciente que la violencia no será tolerada y ofrecer alternativas de solución.
2. Contención Farmacológica: en caso de que haya fallado el abordaje inicial. En general se recomienda:
   – Haloperidol 2.5 a 5 mg IM máximo cada 8 horas, evaluando regularmente al paciente (por el riesgo de aparición de síntomas extrapiramidales y elevación de CK total). Evitar el uso de Benzodiazepinas por el riesgo de empeorar la alteración de conciencia.
   – Lorazepam 2 a 4 mg IM cada 8 horas, evaluando regularmente el nivel de conciencia (por el riesgo de depresión respiratoria) si la agitación es secundaria a abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.
3. Contención Mecánica: en caso de que la contención farmacológica falle o no pueda realizarse. Debe hacerse al menos entre 4 a 5 colaboradores, cada uno preocupado de una extremidad y de la cabeza del paciente, que estará a cargo del que dirige la operación (por ejemplo, el médico). El paciente tiene que ser informado durante todo el procedimiento de lo que se realizará y los motivos por los cuales se llegó a esta instancia. Idealmente debe utilizarse una camisa de contención. La contención mecánica es una indicación médica, es importante que quede registrada en ficha clínica y se debe reevaluar la necesidad de mantenerla aproximadamente cada 4 horas o según el caso en particular. Se debe informar de la medida al familiar responsable.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Gregory Moore, MD, JD James A Pfaff, MD, FACEP, FAAEM (2017). Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult, UpToDate. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-emergency-management-of-the-acutely-agitated-or-violent-adult?source=see_link

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Inicial Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

• La sexualidad humana es un concepto amplio que encarna la interacción entre la anatomía, la biología, la psicología, las relaciones interpersonales y las influencias socioculturales.
• La sexualidad, los comportamientos sexuales y las relaciones sexuales son una parte importante y necesaria del desarrollo humano.
• La actividad sexual se vuelve ritualizada o estereotipada.
• Más común en hombres.
• Los comportamientos desviados parecen excluir o dañar a otros y alterar el potencial de vínculo entre las personas.
• En su manejo puede usarse la psicoterapia.

Caso clínico tipo

Paciente de 45 años de edad, traído a la consulta por su pareja, por encontrarlo repetidas veces espiando a los vecinos hace 1 año. Su pareja sospecha que observa conductas íntimas de terceros. Paciente heterosexual, sin consumo de drogas, realiza pocas actividades aparte de su trabajo. Refiere espontáneamente que estas conductas estarían presentes desde su adolescencia y que se acompañan de excitación sexual.

Definición

La sexualidad pertenece al ámbito de la intimidad personal, por lo que no es fácil hablar sobre sexo. Se deben manejar destrezas comunicativas, poseer información amplia y una cultura sexual lo más tolerante y desperjuiciada posible.

La sexualidad humana es un concepto amplio que encarna la interacción entre la anatomía, la biología, la psicología, las relaciones interpersonales y las influencias socioculturales. La sexualidad, los comportamientos sexuales y las relaciones sexuales son una parte importante y necesaria del desarrollo humano.

Sexualidad anormal correspondería a un comportamiento sexual destructivo hacia sí mismo o hacia otros, que no puede ser dirigido a un compañero, que excluye la estimulación de órganos sexuales primarios, que está asociada inapropiadamente a culpa o ansiedad o es compulsiva.

Parafilias son trastornos sexuales persistentes o recurrentes caracterizados por fantasías sexuales especializadas e impulsos intensos y actividades sexuales divergentes de las conductas consideradas “normales” dentro de una cultura y una época determinada. El objeto de la fantasía o del acto perverso implica personas degradadas, reducidas o deshumanizadas.

Estas actividades generalmente se enfocan en la humillación de sí mismo o del compañero, en niños o en otras personas que no den consentimiento u objetos no humanos. Los impulsos o comportamientos deben ocurrir por al menos 6 meses y deben causar malestar clínicamente significativo o alteración en el área social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.

Según CIE 10, las Parafilias están clasificadas como Trastornos de la Orientación Sexual, incluyendo seis trastornos específicos (Fetichismo, Fetichismo Travestista, Exhibicionismo, Voyerismo, Pedofilia y Sadomasoquismo) y tres categorías residuales (Trastornos Múltiples de la Orientación Sexual, Otros Trastornos de la Orientación Sexual y Trastornos de la Orientación Sexual no especificados).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La epidemiología es muy difícil de estimar por las connotaciones éticas y judiciales que implica reconocerlas.

Las más observadas en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el exhibicionismo y el voyerismo.

Son trastornos que afectan predominantemente al sexo masculino en una relación 30:1 con relación al sexo femenino.

La conducta parafílica se inicia tempranamente entre los 13 y 26 años, más del 50% se inicia antes de los 18 años.

Presenta un curso crónico, generalmente presentan 3 a 5 parafilias simultánea o alternadas.

La etiología es desconocida. Se cree que procesos neurobiológicos, interpersonales y cognitivos desempeñan un papel en el desarrollo de estos trastornos.

Diagnóstico

En el DSM IV, los criterios diagnósticos para Parafilias incluyen:

• Presencia de una fantasía patognomónica y un impulso intenso por actuar la fantasía o su elaboración conductual.
• La fantasía, que puede provocar malestar al paciente, contiene material sexual inusual, que es relativamente fijo y muestra sólo leves variaciones.
• Excitación y orgasmo dependen de la elaboración mental o la actuación conductual de la fantasía.
• La actividad sexual es ritualizada o estereotipada y hace uso utilitario de objetos degradados, reducidos o deshumanizados.

Para el CIE 10, el individuo experimenta impulsos sexuales recurrentes e intensos y fantasías que involucran objetos o actividades inusuales; el individuo actúa los impulsos o sufre malestar significativo por ellos; la preferencia tiene que estar presente al menos 6 meses.

• Fetichismo: Se caracteriza por un patrón persistente de excitación sexual que involucra el uso de objetos no vivos o de partes corporales no genitales específicas (como el pie del compañero) que causan angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
• Fetichismo Travestista: el individuo usa artículos o ropa del sexo opuesto para crear la apariencia y sentimiento de ser un miembro del sexo opuesto. Este vestir “cruzado” se asocia a la excitación sexual. Una vez que ocurre el orgasmo y disminuye la excitación sexual, hay un fuerte deseo de remover la ropa. No es lo mismo que el Transexualismo.
• Exhibicionismo: tendencia persistente o recurrente a exponer los genitales a extraños desprevenidos (usualmente del sexo opuesto), que está asociado a excitación sexual y masturbación. No hay intención o invitación a tener intercambio sexual con los testigos.
• Voyerismo: tendencia recurrente o persistente a mirar a personas extrañas comprometidas en comportamiento sexual o íntimo, como desvestirse, que se asocia con excitación sexual y masturbación. No hay intención de revelar su presencia (del individuo) ni hay intención de comprometerse sexualmente con la persona observada.
• Pedofilia: hay una preferencia persistente o predominante por la actividad sexual con un (o unos) niño (s) prepúber (es). El individuo tiene al menos 16 años y es al menos 5 años mayor que el o los niños. Es la parafilia más común.
• Sadomasoquismo: hay preferencia por actividad sexual, como recibidor (masoquismo) o proveedor (sadismo), que involucra al menos una de las tres sgtes: dolor, humillación o fijación física (bondage). Esta actividad es la fuente más importante de estimulación o es necesaria para la gratificación sexual.
• Otras parafilias: Telefonía escatológica, necrofilia, parcialismo, zoofilia, cropofilia, hipoxifilia, froterismo, etc.

Diagnóstico diferencial: Actos experimentales que no son recurrentes ni compulsivos y que se hacen por novedad. Actividad parafílica es más común de presentarse en la adolescencia. Algunas parafilias (especialmente las bizarras) se asocian con otros trastornos mentales, como esquizofrenia. Enfermedades cerebrales también pueden desinhibir impulsos sexuales alterados.

Nota: La homosexualidad como tal no es considerada actualmente una enfermedad o un síntoma, se considera una variación nrmal de la sexualidad.

Tratamiento

Al discutir la sexualidad y el comportamiento sexual en la consulta es importante crear un diálogo abierto que invite a respuestas honestas, se centre en las fortalezas y metas individuales, construya habilidades y promueva la responsabilidad personal, reduciendo al mismo tiempo el riesgo de consecuencias potencialmente negativas.

Derivar ante sospecha a especialista.

Se sugiere psicoterapia sobre otras intervenciones como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con parafilias. Los componentes de la psicoterapia deben adaptarse a las necesidades del paciente individual. Los componentes potencialmente útiles incluyen la educación, el apoyo, el aumento de la conciencia, el abordaje de la baja autoestima, la resolución de problemas y la reconducción de la conducta. La terapia de parejas puede ser útil para abordar los conflictos derivados del papel del paciente en la actividad sexual de la pareja.

En pacientes que experimentan una respuesta inadecuada a la psicoterapia o tienen ansiedad o depresión comórbida, se sugiere la adición de un inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica (ISRS) o inhibidor de la recaptación de la serotonina-norepinefrina (IRSN).

Factores de mal pronóstico en parafilias: edad temprana de inicio, alta frecuencia de actos, sin culpa o vergüenza sobre el acto y abuso de sustancias.

Factores de buen pronóstico: historia de coitos aparte de la parafilia, alta motivación al cambio, consultan espontáneamente, no son referidos vía legal.

Seguimiento

Por especialista

Bibliografía

Dr. Juan Pablo Jiménez. La sexualidad en la consulta médica. Depto Psiquiatría y salud mental Oriente, 2015.

Scott F Martin, MD, Stephen B Levine, MD. Fetishistic disorder. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/fetishistic-disorder?source=search_result&search=fetichismo&selectedTitle=1~1

Michelle Forcier, MD, MPH. Adolescent sexuality. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/adolescent-sexuality?source=search_result&search=sexualidad%20adolescente&selectedTitle=1~11

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como una alteración persistente del comer que perjudica la salud o el funcionamiento psicosocial.
• Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones. Nuevos trastornos se han incluido en el DSM V pero existe poca o nula información sobre su prevalencia y curso.
• El diagnóstico es clínico.
• El tratamiento se basa en la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Sólo algunos trastornos responden al uso de ISRS.
• Son patologías recurrentes y de curso crónico por lo que necesitan manejo por especialista.
• Son un problema de Salud Pública por su alarmante incremento en las últimas 3 décadas en países desarrollados.

Caso clínico tipo

Adriana es una adolescente de 15 años miembro del equipo de atletismo de su colegio. Consulta a su pediatra por un episodio de pérdida de conocimiento mientras competía en una carrera de 100 metros. Antes de la carrera se sentía mareada, pero no refería palpitaciones o alteraciones visuales. Llama la atención baja de 15 kg de peso en el último año.

Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer grasas para no subir de peso. Ella admite haber tenido pequeñas fluctuaciones en su peso en el último año y trata de mantener éste alrededor de 45 kg aumentando la actividad física. Ella niega el uso de laxantes o diurético y la presencia de vómitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero compensa consumiendo colaciones.

Definición

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA): Se definen como una alteración persistente del comer que perjudica la salud o el funcionamiento psicosocial. Todos estos trastornos comparten síntomas cardinales tales como la preocupación excesiva por la comida, peso y/o figura corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal. En el DSM V estos trastornos pasan a denominarse «trastornos de la nutrición y la alimentación» e incluyen las siguientes categorías: 

1. Anorexia Nerviosa (AN): es un TCA grave caracterizado por baja de peso inferior al límite normal, rechazo a mantener el peso igual o sobre los valores mínimos normales, preocupación y miedo intenso a subir de peso incluso estando bajo el peso normal, alteración de la imagen corporal en la percepción de la forma y del peso corporal, o exageración de su importancia y negación de la gravedad de la enfermedad.
2. Bulimia Nerviosa (BN): se define por la presencia de episodios recurrentes de atracones al menos 1 vez a la semana (durante tres meses), seguidos de conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de peso: vómito auto-provocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo, caracterizándose por una marcada impulsividad. Al igual que en la anorexia, la autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal, existe temor a engordar, pero manifiestan estar pensando frecuentemente en comer, la mayoría tiene un peso normal o sobrepeso, y no existe una alteración propiamente tal en la percepción del peso corporal. 
3. Trastorno por atracones: es un TCA caracterizado por episodios de atracones  al menos una vez a la semana por 3 meses sin conductas compensatorias asociadas.
4. Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria: Las comidas o la ingesta son evitadas no cubriéndose los requerimientos nutricionales, con la consiguiente pérdida importante de peso. Se observa especialmente en niños. Existe disminución en el interés por la comida o hay evitación por las características sensoriales de la comida. Genera alteración en el funcionamiento general de la persona.
5. Pica: Es la ingestión de sustancias no nutritivas: tierra, excrementos, yeso, papeles, pinturas, etc, de manera frecuente y persistente. Aparece en niños pequeños con poca vigilancia y pocas relaciones interpersonales, niños con retraso mental, adolescentes con ansiedad (morder lápices, comer uñas, etc.). 
6. Rumiación: Los alimentos son regurgitados y masticados de nuevo y deglutidos parcialmente. Produce malnutrición y en casos graves muerte por aspiración. Suele aparecer en niños, especialmente aquellos con: Retraso mental, anomalías esofágicas: hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, prematuros y en algunas disfunciones del sistema nervioso.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología permanece aún oscura, dentro de las teorías que se postulan se encuentran:

–       Teorías psicológicas: Sistémica (Patología familiar), psicoanálisis (ataque a objeto materno introyectado, rechazo a la sexualidad), relaciones objetales (falla de nutrición afectiva en primeros años de vida, pseudoindependencia).

–       Sociocultural: Sobrevaloración de delgadez como homólogo a belleza, éxito, inteligencia.

–       Biológica: Hipermetabolismo núcleo caudado, atrofia cerebral, bajos niveles de noradrenalina, aumento de opiáceos endógenos.

La prevalencia de la anorexia nerviosa estimada en la vida de las mujeres es de 0,9 y en los hombres del 0,3 por ciento. La edad media de aparición del trastorno se estima entre los 10 a 30 años (13 años en Chile). Se describe una mayor expresión en parientes femeninos de primer grado y en gemelos monocigotos. Se asocia a rasgos de personalidad obsesivos, perfeccionistas e introvertidos, y a familias aglutinadas, rígidas con conflicto conyugal encubierto o con amenaza de ruptura familiar. En poblaciones clínicas presentaría una mayor tasa de morbilidad afectiva (distimia, trastorno depresivo, riesgo suicida, trastorno ansioso, TOC).

La prevalencia de la bulimia nerviosa en la vida de las mujeres es del 1,5 por ciento y en los hombres del 0,5 por ciento. La edad de aparición se estima en los 18 años. Los adolescentes tienen una prevalencia de vida de 0.9%. Presentan un perfil de carga genética y de morbilidad psiquiátrica asociada, equivalente al de la anorexia, pero en la bulimia hay una mayor frecuencia de patología asociada al abuso de sustancias y trastorno en el control de impulso y se considera menos grave que la anorexia.

La prevalencia durante toda la vida del trastorno por atracones en adultos es del 1,9 por ciento, y la prevalencia de 12 meses es del 0,8 por ciento. Edad de aparición se estima a los 23 años. 79% de los pacientes con este trastorno tiene al menos otro trastorno psiquiátrico (fobia específica, fobia social, depresión mayor unipolar, TEPT, abuso o depencia de alcohol). Presentan más riesgo de desarrollar dolor crónico, obesidad, DM e HTA. Prevalencia en adolescentes se estima en 1.6%.

La historia de abuso sexual en la infancia es más frecuente en pacientes con trastornos alimentarios que en la población general. Se reporta en un 20% a 50% de pacientes con anorexia y bulimia, pero es más común en pacientes con bulimia.

Factores predisponentes:

Alto nivel intelectual, rasgos de personalidad dependientes y obsesivos, pensamiento dicotómico, elevada espiritualidad, pobre autoestima, insatisfacción corporal, sobrepeso premórbido.

Factores desencadenantes:

Pérdidas, fracasos en relaciones de pareja, abuso sexual, comentarios peyorativos sobre su cuerpo, enfermedades físicas consuntivas, ejercicio físico riguroso y excesivo, dietas estrictas para adelgazar.

Factores perpetuantes:

Emaciación, alteraciones fisiológicas intestinales, distorsión de imagen corporal, estructura de personalidad, interacción familiar patogénica, presiones socioculturales.

Diagnóstico

El rol del médico general es la sospecha de estos trastornos.

El diagnóstico es clínico, en la entrevista se debe evaluar lo conductual, pero también es importante el examen físico del paciente para observar complicaciones médicas asociadas. Se debe realizar un buen examen psiquiátrico para detectar comorbilidades. Suele haber problemáticas familiares complejas, que también hay que explorar.

Dentro de la evaluación es muy importante detectar complicaciones de estos trastornos, destacando: 

Complicaciones de anorexia: prolapso de la válvula mitral, derrame pericárdico, bradicardia, amenorrea hipotalámica funcional, osteoporosis, constipación. La evaluación médica: historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio según hallazgos clínicos (en general: hemograma completo, glicemia, función renal, perfil bioquímico y nutricional, perfil tiroideo, ECG).

Complicaciones de bulimia: deshidratación, hipokalemia, irregularidades menstruales, Sd de Mallory-Weis, miopatía, erosión del esmalte dental. Evaluación médica: historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio (similares a las de anorexia).

Criterios diagnósticos DSM V:

– Anorexia nerviosa.

A. Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la etapa del desarrollo y la salud física, con un marcado rechazo a mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo normal (IMC <18,5).

B. Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamiento persistente que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.

C. Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, influencia indebida del peso y la forma corporal en la autoestima, o la negación de la gravedad médica del propio peso corporal bajo.

Especificar el tipo: restrictivo o compulsivo-purgativo. Especificar si está en remisión parcial o total, especificar gravedad (Leve IMC < o = 17, Moderado: 16-16.99,  Severa: 15-15.99, Extrema < 15).

– Bulimia Nerviosa.

A. Episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias) en que los pacientes sienten que no pueden controlar su ingesta durante el episodio.

B. Conductas compensatorias para evitar la ganancia de peso (vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo).

C. A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.

D. Autoevaluación del paciente es indebidamente influenciada por la forma y el peso corporal.

E. La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. 

Especificar: remisión parcial o total; si es leve (1-3 conductas compensatorias por semana), moderado (4-7), grave (8-13), extremo (14 o más). 

– Trastorno por atracones.

A. Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias), durante los cuales el paciente siente que no tiene control sobre la alimentación.

B. Episodios de atracones compulsivos se caracterizan por al menos tres de los siguientes:

1. Comer más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente físicamente hambriento.
4. Comer solo debido a la vergüenza que genera la cantidad de alimentos que consume.
5. Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpable después de comer en exceso.

C. Los episodios ocurren al menos una vez por semana durante tres meses.

D. Sin uso regular de conductas compensatorias.

E. Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el transcurso de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.

Especificar gravedad: Leve: 1-3 atracones por semana, Moderado: 4-7, Grave: 8-13, Extremo: 14 o más.

Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnósticos del DSM V, ya que son menos frecuentes y de mayor manejo por especialista.

Tratamiento

El rol del médico general aquí es el Tratamiento inicial, es decir evaluar situaciones de riesgo metabólico, somático y psiquiátrico que requieran intervención aquí y ahora. También debe derivar a nivel secundario de atención o eventualmente a hospitalización.

Criterios de hospitalización: Aquellos que cumplen con uno o más de los siguientes criterios:

1. Inestabilidad médica (ej: bradicardia cerca de 40 lpm, PA <80/50, deshidratación, afectación cardíaca, hepática o renal).
2. Peso <85% del peso corporal normal, o disminución de peso rápida con rechazo de la comida a pesar del tratamiento ambulatorio o de hospitalización parcial.
3. Ideación suicida con un plan de alta letalidad o intento de suicidio.
4. Pobre motivación que exige la supervisión de las comidas o la cooperación con el tratamiento que está supeditada a un ambiente altamente estructurado.
5. Condiciones psiquiátricas comórbidas (depresión, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad) que requieran hospitalización.

En el tratamiento de los TCA se debe mantener un control frecuente para pesquisar la presencia de complicaciones. Se realiza un abordaje multidisciplinario, que incluya psiquiatra, psicoterapia, nutricionista, endocrinólogo y en algunas ocasiones terapia familiar. 

El tratamiento de la anorexia nerviosa implica rehabilitación nutricional y psicoterapia que incluye la terapia familiar, terapia cognitivo-conductual, el apoyo por el  especialista y la entrevista motivacional.

La rehabilitación nutricional para pacientes con anorexia nerviosa incluye la prescripción y supervisión de comidas y la proscripción de atracones y purgas. La hospitalización puede ser necesaria para los pacientes resistentes al tratamiento. Realimentación demasiado rápida o agresiva puede conducir al síndrome de realimentación potencialmente mortal.

La farmacoterapia adyuvante está indicada en los pacientes con enfermedad aguda que no aumentan de peso con estas intervenciones (ej: olanzapina 2,5-10 mg/día). Los trastornos depresivos o ansiosos leves o moderados que se presentan con frecuencia suelen resolverse con la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Los trastornos graves que no responden al manejo estándar pueden beneficiarse de uso de ISRS. 

El tratamiento para la bulimia nerviosa incluye la rehabilitación nutricional, la psicoterapia (siendo de elección la terapia cognitiva-conductual) y la farmacoterapia (siendo de elección los ISRS,  particularmente la fluoxetina) (dosis objetivo de 60 mg/día).

El tratamiento del trastorno por atracones suele implicar psicoterapia; Sin embargo, la farmacoterapia es una alternativa razonable (ISRS). Para los pacientes con sobrepeso u obesidad, la terapia de pérdida de peso conductual puede ser beneficiosa.

La estabilización y la recuperación de los trastornos de alimentación pueden requerir hospitalización en un pabellón psiquiátrico, médico o combinado.

Seguimiento

Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías que suelen ser recurrentes en el tiempo, el manejo y el seguimiento de la patología como tal debe estar en manos de un psiquiatra, también requieren de controles por nutricionista. El médico general se limita a evaluar las complicaciones médicas, pero muchas veces también requiere derivar a distintos especialistas.

Bibliografía

Dra. Caroline Leighton. Trastornos de la conducta alimentaria.  Depto psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2015

Sara F Forman, MD. Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-overview-of-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=eating%20disorder&selectedTitle=1~150

Sara F Forman, MD. Eating disorders: Overview of treatment. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-overview-of-treatment?source=search_result&search=eating%20disorder&selectedTitle=2~150

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

• Trastornos que tienen como base el concepto de somatización. 
• La somatización es un síndrome de síntomas físicos que causan angustia sustancial o deterioro psicosocial, y en algunos casos, no se explican por una enfermedad médica o psiquiátrica conocida después de una investigación apropiada.
• Los factores de riesgo de somatización incluyen el sexo femenino, menos años de educación, minorías étnicas y bajo nivel socioeconómico.
• El tratamiento se basa en una buena relación médico-paciente que permita adecuar visitas, comprender la realidad de las molestias del paciente y elegir el mejor tratamiento de manera individual.
• Tanto la terapia cognitivo – conductual como el manejo con antidepresivos presenta buenos resultados.

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 45 años se queja en su consulta por dolor abdominal y cuadro intestinal. Refiere que lleva tres meses bajando paulatinamente de peso y que ha tenido que ir a consultar a múltiples médicos sobre su cuadro intestinal. Se ha practicado ya una colonoscopia y múltiples exámenes, nadie le ha encontrado ni una causa concordante. A la entrevista nos cuenta que se separó hace un año y su ex esposo no la ayuda con nada, aún están peleando la custodia de sus hijos y hace aproximadamente 3 meses se enteró que su hija de 15 años estaba embarazada.

Definición

El término de «trastornos somatomorfos» es utilizado en el CIE 10 y en el DSM IV-TR.  Revisiones posteriores y el DSM V no lo consideran como tal y se habla más bien de «Síntomas somáticos y trastornos relacionados» en donde se describen: 

1. Trastorno de síntomas somáticos.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad.
3. Trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
4. Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas
5. Trastorno facticio
6. Otros trastornos de síntomas somáticos especificados y trastornos relacionados.
7. Trastornos de síntomas somáticos no especificados y relacionados.

Aunque el concepto de somatización no se utiliza en el DSM V, para efectos prácticos se define como: Síndrome que consiste en síntomas físicos que causan angustia considerable y deterioro psicosocial y en algunos casos no se explican por una enfermedad médica conocida. También se conoce como síntomas medicamente inexplicables y síntomas somáticos funcionales.  

Definición general de trastornos somatomorfos (DSM IV-TR): La característica principal es la presentación repetida de síntomas físicos que sugieren una condición médica y no son explicables por ésta, por el uso de sustancias u otro trastorno mental. Además hay una petición persistente de exámenes médicos, sin hallazgos, en forma repetida, a pesar de las continuas garantías de los médicos que esos síntomas no tienen base física. Si existe algún trastorno físico, éste no explica la naturaleza o intensidad de los síntomas o la tensión y preocupación del paciente, quien tiene bastante alteración e interferencia en el área social, laboral u otras áreas de funcionamiento. El comienzo y la evolución de los síntomas guardan una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, pero el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico. 

Dentro de esta categoría se describen:

1. Trastorno de somatización.
2. Trastorno somatomorfo indiferenciado.
3. Trastorno de dolor.
4. Trastorno dismorfofóbico.
5. Hipocondría.
6. Trastorno conversivo.
7. Trastorno somatomorfo no especificado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología de los trastornos somatomorfos.

1. Rechazo real o imaginado por parte de personas significativas. Las continuas quejas de dolor o síntomas físicos tendrían la función de obtener la atención de dichas personas y modificar su comportamiento, aunque esto se realiza de un modo inconsciente.
2. Aprendizaje: hijos de personas que han padecido enfermedades físicas (o trastornos somatomorfos). Aprenden a utilizar los síntomas físicos para obtener atención, afecto, evitar situaciones estresantes, etc.
3. Abuso físico y sexual en la infancia y represión de las emociones que no pueden ser expresados sino mediante síntomas físicos 

Factores predisponentes:

• Factor constitucional.
• Exposición a enfermedades graves en infancia.
• Madres focalizadas en síntomas somáticos.
• Amplificación y falsa interpretación de sensaciones corporales.
• Sobrevaloración del cuerpo.
• Trastornos de personalidad.
• Bajo nivel educacional y socioeconómico.

Factores precipitantes: eventos vitales estresantes.

Factores mantenedores: rol de enfermo, cuidados y atención, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y económicas.

Se ha encontrado también alteraciones en el funcionamiento cerebral, tales como: mayor actividad en regiones límbicas en respuesta a estímulos dolorosos, disminución de la sustancia gris del cerebro y desbalance de neurotransmisores asociados a la inhibición cortical de fibras aferentes del dolor.

Epidemiología: En estudios internacionales se estima que cerca del 15 a 30 % de los pacientes que consultan en atención primaria por una queja física no presentan una condición médica subyacente. En un estudio la somatización fue estimada entre 16 a 22% para los pacientes que consultan en atención primaria. Los factores de riesgo para somatización identificados fueron: sexo femenino, bajo nivel educacional, condición étnica de minoría y nivel socioeconómico bajo.

La somatización genera una alta tasa de utilización de servicios médicos y un deterioro funcional importante con gran discapacidad.

Presenta una alta comorbilidad con depresión y con personalidad borderline.

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos somatomorfos es clínico. Se debe sospechar en los casos en los que el paciente está preocupado por los síntomas, la historia es vaga o inconsistente, hay falta de factores físicos exacerbadores o aliviadores y los síntomas no están relacionados con los hallazgos en el examen físico.

Considera una buena historia clínica y examen físico para descartar causa orgánica (considerar necesidad de exámenes complementarios ya sean de laboratorio o imagenológicos). También se debe realizar un buen examen psiquiátrico.

Pasos para la evaluación de la Somatización en Atención Primaria:

Paso 1. Evaluar la presencia de patología médica física.

Paso 2. Evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos que se asocian con quejas somáticas: depresión, trastornos ansiosos, abuso/dependencia de sustancias.

Paso 3. Buscar el diagnóstico positivo de somatización.

Características clínicas sugerentes de somatización.

1. Sintomatología múltiple, en distintos sistemas de órganos. 
2. Síntomas vagos o que no se explican por los hallazgos clínicos. 
3. Curso crónico.
4. Presencia de un trastorno psiquiátrico.
5. Historia de muchos exámenes diagnósticos.
6. Rechazo de médicos anteriores. 

Fuerte sospecha de somatización.

1. Más de tres síntomas vagos o desproporcionados con la apariencia saludable del paciente, frecuentemente en diferentes sistemas de órganos.
2. Un curso crónico, de más de dos años de duración de estos. 

Trastorno de síntomas somáticos:

1. Uno o más síntomas somáticos que son perturbadores o causan alteración significativa de la vida diaria.
2. Excesivos pensamientos, sentimientos o comportamientos asociados a los síntomas somáticos, preocupaciones sobre la salud asociadas, evidenciadas por:
   1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los sintomas.
   2. Ansiedad persistentemente elevada.
   3. Excesivo tiempo y energía dedicado a síntomas y preocupaciones.
3. Aunque cada uno de los síntomas pueden no presentarse de manera continua, el estado es persistente (>6 meses).

Especificar si: Con dolor predominante, curso persistente, si es leve (1 criterio B), moderado (2 o más criterios B)  o severo (más quejas somáticas).

Trastorno de ansiedad de salud.

1. Preocupación de tener o adquirir una enfermedad grave.
2. No presenta síntomas somáticos o son de intensidad leve, preocupación excesiva o desproporcionada.
3. Alto nivel de ansiedad por salud y el individuo se alarma fácilmente por su estado de salud.
4. Desarrolla conductas excesivas relacionadas con su salud o conductas de evitación desadaptativas.
5. Persistente por al menos 6 meses.
6. No se explica por otro trastorno menta.

Especificar si: Buscador o evitador de atención.

Trastorno de dolor somatomorfo persistente.

Dolor persistente, grave y molesto, no explicado por un proceso fisiológico o físico.

El dolor se produce en una o varias zonas del cuerpo.

Asociado a factores psicológicos y/o enfermedad médica general.

El diagnóstico diferencial de somatización incluye depresión, trastorno de pánico y trastorno por uso de sustancias. Las afecciones médicas que pueden confundirse con el trastorno de somatización incluyen esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, porfiria intermitente aguda y hemocromatosis.

Tratamiento

El tratamiento para el médico general debe ser inicial. Para un manejo adecuado y multidisciplinario se debe derivar (considerando especialmente la alta comorbilidad con trastorno depresivo y trastorno de pánico). 

En la consulta se debe evitar el debate sobre si la somatización es una enfermedad psiquiátrica o no psiquiátrica, asegurar al paciente que no hay evidencia de una enfermedad potencialmente mortal, enfatizar que los síntomas son reales pero no son bien comprendidos y asegurar al paciente que la presencia de este trastorno no niega la realidad de su sufrimiento.

Estrategias de manejo médico.

1. Discutir el diagnóstico con el paciente.
2. Agendar visitas breves regularmente en atención primaria.
3. Ser conservador en procedimientos diagnósticos y tratamientos.
4. Validar los síntomas del paciente.
5. Entregar al paciente un modelo explicativo que de cuenta de los síntomas.
6. Diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos.
7. Buscar cuidar más que sanar. 

Terapia cognitivo-conductual: Dirige a los pacientes a reexaminar sus creencias y expectativas de salud, y mirar como el papel de enfermo afecta sus síntomas. Las técnicas utilizadas incluyen prevención de respuesta, desensibilización sistemática, relajación muscular progresiva y reestructuración cognitiva.

Tratamiento psicofarmacológico:

1. Rol muy limitado.
2. Uso juicioso de analgésicos.
3. No usar opiáceos.
4. Dentro de las visitas regulares al médico.
5. Iniciar dosis subterapéuticas e incrementarlas lentamente, debido a que los efectos secundarios pueden producir la suspensión prematura del tratamiento. 

Estudios recientes en la investigación del tratamiento de patologías que tienen como base la somatización informan que tanto el manejo farmacológico como psicoterapéutico generan una buena respuesta.

La elección del tratamiento depende de la disponibilidad y de las preferencias del paciente. Cuando se selecciona farmacoterapia se sugiere un tratamiento inicial con 20 mg de fluoxetina al día u otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina por la mañana, valorando la dosis cada cuatro semanas según sea necesario y tolerado. Alternativamente, es razonable comenzar con un antidepresivo tricíclico como nortriptilina, desipramina, imipramina o amitriptilina 25 mg a la hora de acostarse, titulando la dosis cada cuatro semanas según sea necesario y tolerado. Si se selecciona psicoterapia para el tratamiento de trastornos somatomorfos, se sugiere terapia cognitivo-conductual.

La somatización sigue un curso crónico y fluctuante. Los estudios a corto plazo muestran que el 50 por ciento o más de los pacientes mejoran y ya no cumplen los criterios para un tipo específico de trastorno.

Seguimiento

Los trastornos somatomorfos son patologías de curso crónico y fluctuante, por esto apenas se tiene la sospecha se debe derivar a especialista y mientras tanto comenzar un manejo inicial.

Bibliografía

Dr. Claudio Fullerton. Trastornos por Síntomas Somáticos y Trastornos Relacionados, DSM-5. Universidad de Chile, 2015.

Donna B Greenberg, MD. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/somatization-epidemiology-pathogenesis-clinical-features-medical-evaluation-and-diagnosis?source=search_result&search=somatizacion&selectedTitle=1~150

Donna B Greenberg, MD. Somatization: Treatment and prognosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/somatization-treatment-and-prognosis?source=search_result&search=somatizacion&selectedTitle=2~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Los TGD comprometen todas las áreas del desarrollo: cognitivas, emocionales, sociales, motoras y lenguaje.
• Dentro de los TGD está el autismo clásico, síndrome de Asperger, autismo atípico, síndrome de Rett, entre otros.
• Para el diagnóstico de autismo es fundamental la presencia de: alteraciones en la sociabilización, comunicación y repertorio conductual acotado.
• El tratamiento es multidisciplinario.

CASO CLÍNICO TIPO:

Julián de 3 años es llevado al médico por sus padres a control de niño sano. Durante la visita se observa desconectado, no fija la mirada y muestra una actitud desinteresada hacia el doctor y sus padres. La madre de Julián refiere que el niño siempre ha sido así, tranquilo, cuando bebe lloró poco y tenía pocas exigencias, responde pocas veces al nombre, por lo que saben que no está sordo, sin embargo están muy preocupados porque aún no puede hablar como los niños de su edad.

DEFINICIÓN:

El DSM-5 deja como diagnóstico único el “trastorno de espectro autista” (TEA), reemplazando previos subtipos como síndrome de Asperger y otros desórdenes no especificados del desarrollo. Se caracteriza por:

1. Déficit persistente en la comunicación e interacción social (reciprocidad social, comunicación no verbal, habilidades para desarrollar, mantener y comprender relaciones)
2. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restrictivos y repetitivos

Estos síntomas deben estar presentes en el desarrollo temprano, pero puede que no se hagan manifiestos hasta que las demandas sociales sobrepasen sus capacidades limitadas.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

El TEA tiene estimados de prevalencia dependiendo de la población que es evaluada. En EEUU y otros países ha incrementado, especialmente desde fines de los años ’90. La mayoría de los estudios indican una prevalencia aproximada de 1 en 1000 habitantes para autismo y 2 en 1000 para TEA; sin embargo, estudios más recientes en Europa y Asia indican que el rango de TEA va desde 2 a 20 por 1000, con una prevalencia global de 7.6 por 1000 en el año 2010. Es aproximadamente 4 veces más común en hombres que mujeres.

Corresponde a un trastorno del neurodesarrollo que con frecuencia es atribuible a un origen genético. Sin embargo, este componente genético no siempre está presente, ya que el trastorno autista es esporádico. Se plantean un origen multifactorial, dado que se ha descrito la participación de varios factores de riesgo que interactúan juntos. Los genes que afectan la maduración sináptica están implicados en el desarrollo de estos trastornos, lo que da lugar a teorías neurobiológicas que determinan que el origen del autismo se centra en la conectividad. Un mayor número de neuronas, con un mayor volumen, pero una deficiencia en la conectividad de ellas.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico, según criterios específicos:

• Comienzo antes de los tres años.
• Alteraciones cualitativas de la interacción social: falta de interacción social, no las inician, escaso uso de signos sociales convencionales, comportamientos desadaptativos al contexto social, falta de reciprocidad socioemocional.
• Alteraciones cualitativas de la comunicación: falta de juego imaginativo, pobre sincronización en la expresión del lenguaje, falta de respuesta emocional a estímulos no verbales, defectos en la entonación, inversión pronominal, alteraciones en la pragmática.
• Patrones de comportamientos, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas: interés preferencial por los objetos por sobre las personas, rituales sin funcionalidad, gran resistencia a cambios de rutina, denominadas reacciones catastrofales.
• Otras alteraciones inespecíficas: autoagresión, comportamiento agresivo, problemas en la alimentación, trastornos sensoriales.

Trastorno del espectro autista criterios DSM-5:

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes:

1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada, pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales, pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés  por otras personas.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes:

1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (gran angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

TRATAMIENTO:

Es multidisciplinario, siendo su objetivo principal promover el potencial de desarrollo social, afectivo y comunicativo precozmente. Se realiza además apoyo terapéutico a los padres para la aceptación del diagnóstico y la necesidad de tratamiento intensivo para la rehabilitación. Su pronóstico depende de la precocidad de la pesquisa diagnostica, la intensidad y permanencia de la intervención.

SEGUIMIENTO:

Por especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

2. Marilyn Augustyn, MD (2017), Autism spectrum disorder: Terminology, epidemiology, and pathogenesis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum-disorder-terminology-epidemiology-and-pathogenesis?source=see_link#topicContent

3. Marilyn Augustyn, MD (2017), Autism spectrum disorder: Diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum-disorder-diagnosis?source=search_result&search=autism&selectedTitle=1~150#topicContent

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• El trastorno facticio se caracteriza por síntomas médicos generales o psiquiátricos falsificados.

• Pueden presentarse con predominio de síntomas psicológicos, síntomas físicos o combinación de ambos.
• Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos.
• A menudo el diagnóstico es confuso, ya que no puede descartarse completamente la posibilidad de que exista una causa real.
• Lamentablemente, los pacientes, en su mayoría, abandonan el tratamiento cuando se ven descubiertos.

Caso clínico tipo

Mujer 26 años, en contexto de estresores vitales importantes (muerte de padres y cambio de domicilio) presenta parestesias en extremidades, náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Lab: Hiperkalemia 8,3 mEq/L, alcalosis metabólica y ECG con ondas T picudas en 6 derivaciones. Al corregir trastornos se da el alta. Dos días después acude con la misma sintomatología. Lab: hiperkalemia 7,8 mEq/L y ECG similar al anterior. Se realiza IC a psiquiatría.

Definición

El trastorno facticio implica comportamientos engañosos que se utilizan para falsificar los síntomas o inducir lesiones.

Los síntomas y enfermedades falsificados más comunes incluyen dolor abdominal, artralgia, dolor en el pecho, coagulopatía, diarrea, hematuria, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipoglucemia, infecciones, convulsiones, heridas en la piel que no sanan, vómitos y debilidad.

Los pacientes pueden fingir síntomas y enfermedades fabricando síntomas, induciendo enfermedades, agravando una enfermedad auténtica y existente al no adherirse a las recomendaciones médicas, manipulando instrumentos médicos o pruebas de laboratorio y falsificando registros médicos.

El curso habitual de la enfermedad es intermitente y la recuperación a largo plazo es poco frecuente.

Se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. Destacan como principales síntomas los neurológicos (coma, convulsiones), dermatológicos (dermatitis artefacta), digestivos y hematológicos (sangrados o anemias inexplicables).

En el trastorno facticio existe la motivación psicológica de la necesidad de “estar enfermo”, de recibir cuidados médicos. Es frecuente en mujeres menores de 40 años, solteras, con conflictos interpersonales y en profesionales de la salud. Suele limitarse a un solo síntoma, fácil de manipular por el propio paciente: fiebre facticia, hipoglicemia inducida, etc.

Síndrome de Münchausen: forma más grave, más frecuente en hombres de mayor edad, con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se sometan a cirugía, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen ser pacientes conocidos en los servicios de urgencia de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más diversos problemas de salud.

La diarrea facticia puede deberse a un aumento auténtico del volumen de las heces o al aumento aparente del volumen de las heces mediante la adición de varias sustancias (por ejemplo, orina, agua) a las heces. El abuso de laxantes es muy común en estos casos. La diarrea se asocia a menudo con dolor abdominal cólico, letargia, debilidad generalizada, mareo o aturdimiento que pueden resultar de la hipotensión ortostática debido a la deshidratación. La pérdida de peso es común, y en casos graves pueden tener desnutrición y caquexia debido a la diarrea. Los pacientes con diarrea facticia por abuso laxante pueden tener hipocalemia y alcalosis metabólica por deshidratación e hipermagnesemia debido al uso de catárticos que contienen magnesio.

La hipoglicemia facticia ocurre secundariamente al uso subreptivo de insulina o secretagogos de insulina. El término facticia hipoglucemia se ha utilizado en la jerga médica para implicar la actividad humana encubierta. Se maneja de forma similar a las hipoglicemias no facticias.

Dermatitis artefacta es un trastorno psicocutáneo en el que los pacientes intencionalmente inducen lesiones en la piel con el fin de simular la enfermedad y asumir el papel del paciente. Las lesiones de la dermatitis artefacta suelen aparecer en una fase idéntica de desarrollo, pueden ser simples o múltiples, son a menudo geométricas, unilaterales o bilaterales, y generalmente al alcance de las manos. Las lesiones pueden ser creadas por el uso de instrumentos afilados o la aplicación o la inyección de sustancias químicas en la piel. Característicamente, los pacientes describen la aparición repentina de lesiones completas, con poco o nada de pródromo y generalmente niegan participar en el proceso, exhibiendo una «bella indiferencia» y falta de frustración a pesar de la recurrente naturaleza de su sintomatología.

El abuso médico infantil se refiere a un niño que recibe atención médica innecesaria y dañina o potencialmente dañina debido a las acciones manifiestas del cuidador, incluyendo la exageración de los síntomas, la mentira sobre la historia o la simulación de hallazgos físicos o la inducción intencional de la enfermedad en su hijo.

Simulación (es un diagnóstico diferencial): No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico legal de alta frecuencia. El “paciente” tiene motivaciones económicas o legales para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de personalidad asociado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La prevalencia estimada del trastorno facticio en la población general es del 0,1 por ciento, y en los contextos clínicos la incidencia estimada es del 1 por ciento.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes con síndrome de Munchausen son hombres; en los tipos no Munchausen de trastorno facticio, las mujeres  predominan 3 a 1.

El Síndrome de Munchausen también puede darse de padres a hijos formando un tipo de abuso.

Se desconoce la etiología y la patogénesis del trastorno facticio, sin embargo, está asociado con factores psicosociales (pérdidas tempranas por muerte, enfermedad o abandono, interrupción de los apegos a otros por negligencia, abuso, institucionalización u otros traumas, experiencias gratificantes relacionadas con el papel del enfermo y un deseo de atención), alteraciones neurocognitivas (Disfunción en el hemisferio derecho del cerebro) y anomalías de la neuroimagen (lesiones de materia blanca diseminadas bilateralmente, moderada atrofia cortical frontotemporal bilateral y atrofia cerebelosa leve, hiperperfusión del tálamo derecho) que tal vez contribuyan a la patogénesis.

Diagnóstico

La evaluación de los pacientes que pueden tener trastorno incluye una historia médica y psiquiátrica general, examen de estado físico y mental y análisis del expediente médico. Además, la información colateral de la familia o amigos, así como otros registros pueden ser útiles

Se puede sospechar por varias pistas, incluyendo altos índices de utilización de la atención médica, evasividad en proveer historia, negativa a conceder acceso a antecedentes médicos previos, inconsistencias en la historia, exámenes y pruebas de laboratorio, larga y extensa evaluación clínica que es negativa y mala respuesta a los tratamientos estándar para la enfermedad en cuestión.

El diagnóstico de trastorno facticio impuesto a uno mismo requiere de cada uno de los siguientes:

• Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada con un engaño identificado.

• El individuo se presenta a sí mismo como enfermo, discapacitado o lesionado.

• El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de obvias recompensas externas.

• El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como trastorno delirante u otro trastorno psicótico.

El diagnóstico diferencial del trastorno facticio incluye trastornos médicos y mentales generales, trastorno de personalidad límite, trastorno de conversión, trastorno delirante y trastorno de síntomas somáticos.

Tratamiento

Ninguna terapia ha demostrado gran eficacia en el tratamiento de estos pacientes, la literatura remarca lo dificultoso que es, sin embargo, se sugiere psicoterapia como tratamiento de primera línea, en lugar de farmacoterapia o ningún tratamiento.

Es importante centrar el tratamiento en el manejo más que en la curación, identificando rápidamente el trastorno para evitar gran cantidad de procedimientos diagnósticos. El uso de la confrontación es un tema controvertido, pero necesario de realizar. Los mejores resultados se obtienen con la combinación del tratamiento médico y psicoterapéutico, de orientación psicodinámica o cognitivo conductual.

El manejo debería incluir:

• El tratamiento de condiciones médicas o quirúrgicas autoinducidos
• La educación del personal médico/quirúrgico con respecto a la conducta de enfermedad y la dinámica facticia, a reducir los sentimientos del clínico de la ira, la frustración y la impotencia
• Proteger al paciente de autolesión o procedimientos nocivos
• El intento de limitar el cuidado de un paciente a un servicio de atención primaria.

Seguimiento

El pronóstico es muy malo, pues los pacientes tienen escasa conciencia acerca de su anomalía, así eluden cualquier tratamiento psiquiátrico. Lo más importante es su tratamiento médico (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.

Son trastornos de difícil diagnóstico y más difícil tratamiento. Un trabajo interdisciplinario permanente brindará una herramienta segura para la detección de estos pacientes y para implementar un abordaje terapéutico adecuado.

Bibliografía

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F John Service, MD, PhD,Adrian Vella, MD. Factitious hypoglycemia. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/factitious-hypoglycemia?source=see_link

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Dr. Alfredo D. Espinosa Brito, Dr. Benigno Figueiras Ramos, Dr. Juan B. Mendilahaxon López y Dr. Alfredo A. Espinosa Roca. Síndrome de munchausen. Un reto para el clinico. Rev Cubana Med 2000;39(4):228-37.

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Son otra gran variante de la histeria (histeria de disociación)
• Presentan síntomas psíquicos que no corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales
• La forma más frecuente es la amnesia disociativa, aparece más comúnmente en mujeres jóvenes.
• El psicoanálisis describe a la disociación como un mecanismo de defensa.
• Numerosos estudios han confirmado la asociación entre eventos traumáticos y la sintomatología disociativa (maltrato y abuso sexual en la infancia, guerras, tortura, desastres naturales, etc).

Caso clínico tipo

Javiera de 23 años tras sufrir un accidente automovilístico, donde murió su pololo José de 25 años, es hospitalizada para la amputación de su pierna. A la entrevista Javiera no recuerda el accidente, no recuerda su nombre, ni el hecho que estaba pololeando con José. No sabe lo que hace en el hospital y solo pide irse a su casa. No hay antecedentes de TEC ni se observan lesiones en el estudio neurológico. El examen neurológico esta normal, conserva la memoria anterógrada y no hay pérdida cuantitativa ni cualitativa de la conciencia.

Definición

Disrrupción en la integración subjetiva normal de 1 o más aspectos del funcionamiento psicológico, incluyendo, pero no limitado a las funciones “integradoras” de la conciencia, memoria, identidad, percepción y control motor.

La disociación es un mecanismo de defensa psicológico que activa un estado de conciencia alterado para proteger al individuo del contacto con una situación que resulta traumática o intolerable.

Los trastornos disociativos listados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales son los siguientes:

• Trastorno de despersonalización: Supone la presencia de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como un observador ajeno, manteniéndose intacto el sentido de la realidad.
• Amnesia disociativa: O amnesia psicógena o amnesia funcional. Amnesia retrógrada de tipo autobiográfica relacionada con la experimentación de un fuerte trauma emocional, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Puede ser localizada (periodo específico de tiempo), selectiva (algunos hechos) o generalizada (largo periodo de vida).
• Fuga disociativa: Consiste en la realización de viajes inesperados lejos del hogar durante los cuales al paciente no le resulta posible recordar los sucesos de su vida pasada. En ocasiones puede conllevar el abandono de la identidad previa y la asunción de una nueva identidad.
• Trastorno de identidad disociativo: Antes trastorno de personalidad múltiple. En este trastorno se observa que el paciente alterna dos o más personalidades distintas, existiendo una amnesia para una cantidad importante de información relativa a las otras identidades.
• Trastorno disociativo no especificado: Se utiliza para todas aquellas formas de disociación patológica que no cumple los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos disociativos descritos anteriormente.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Según los modelos de procesamiento en paralelo (PDP), es teóricamente probable que se produzcan errores en la integración de los contenidos mentales. En este sentido, se han realizado intentos explicativos de la psicopatología a partir de dificultades de las redes neuronales para el procesamiento de la información, como por ejemplo en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y en los trastornos disociativos. Según Hales et al., “cuando una red tiene dificultades para integrar el procesamiento de la información de entrada (como cuando el estímulo de entrada es traumático) es más difícil que se consiga un resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en una situación «disociada»”

Siguiendo a autores como Schacter o Squire, la memoria puede dividirse en dos categorías: memoria explícita (o declarativa) y memoria implícita (o procedimental, es la ejecución de operaciones rutinarias). Según esto, podría interpretarse que los automatismos que se observan en ciertos trastornos disociativos pueden ser un reflejo de la separación de la autoidentificación en ciertos tipos de memoria explícita y la actividad rutinaria en la memoria implícita o semántica. En consecuencia, no es tan extraño para nuestro procesamiento mental que podamos actuar de un modo automático desprovisto de autoidentificación explícita.

Por otro lado, se ha comenzado a acumular gran cantidad de evidencia empírica, que apoya la teoría de que la disociación se produce como defensa durante un suceso traumático. Terr menciona que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia. Así, los datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los síntomas disociativos en los pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite de la personalidad.

Una alta proporción de pacientes con diagnóstico de trastorno disociativo reportan una historia de trauma infantil severo, por lo general  el abuso físico y/o sexual.

La prevalencia de Trastornos disociativos  se ha estimado en aproximadamente un 1% en los estudios basados en la comunidad. Sin embargo, los síntomas disociativos ocurren en mayor proporción en individuos normales en situaciones altamente estresantes, con mayor frecuencia en personalidades alteradas. 6% al 10% de la población general experimenta episodios de disociación no secundarios a abuso.

Se han reportado altos índices de trastornos psiquiátricos coexistentes, incluyendo el trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno límite de la personalidad, el abuso de sustancias, depresión y trastorno somatomorfo.

Diagnóstico

Son personas que generalmente han mostrado previamente alguna fragilidad, y es más frecuente en los trastornos de personalidad, por lo tanto:

El diagnóstico debe ser formulado con mucha precaución:

• En presencia de un trastorno del sistema nervioso
• En individuos con buena adaptación previa y con relaciones familiares y sociales normales.
• En pacientes con enfermedades como la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.

El diagnóstico debe ser sólo probable o provisional si hay alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somático o si es imposible comprender psicológicamente el por qué se han presentado los síntomas.

Factores que favorecen la aparición de síntomas disociativos:

–       Experiencias tempranas de abuso, maltrato, negligencia.

–       Personalidad alterada (T de Personalidad).

–       Bajos niveles educacionales.

–       Pobreza.

–       Factores culturales (zonas rurales, creencias en brujas, hechizos, posesión, ritos religiosos).

Los criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo (DID) son los siguientes  en el DSM 5:

A. La alteración de la identidad caracterizada por dos o más estados de personalidad distintos, que pueda ser descrito en algunas culturas como una experiencia de la posesión. La interrupción de la identidad implica discontinuidad marcada en sentido de sí mismo y el sentido de agencia, acompañado de alteraciones relacionadas en el afecto, la conducta, la conciencia, la memoria, la percepción, la cognición, y/o el funcionamiento sensorial-motora. Estos signos y síntomas pueden ser observados por otros o denunciados por el individuo.

B. Brechas recurrentes en el recuerdo de los acontecimientos cotidianos, información personal importante, y/o eventos traumáticos que son incompatibles con el olvido ordinario.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptado.

Nota: En los niños, los síntomas no se explican mejor por amigos imaginarios o de otros juegos de fantasía.

E. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, los apagones o de comportamiento caótico durante la intoxicación de alcohol) u otra condición médica (por ejemplo, convulsiones parciales complejas).

Tratamiento

El rol del médico general radica en realizar la sospecha diagnóstica y el tratamiento inicial (aliviar síntomas, evaluar necesidad de realizar intervención ambiental si hay riesgo para el paciente o terceros).

Si hay un Trastorno o síntomas disociativos persistentes o recurrentes e interferentes con la funcionalidad o que ocasionan malestar significativo, derivar a nivel secundario.

El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia  con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece por sí mismo.

El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo. El uso de fármacos sólo en tratamiento de comorbilidad o manejo de intensa angustia.

El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años.

Seguimiento

Se debe derivar a especialista para un control seriado y tratamiento adecuado.

Se menciona un pronóstico favorable para estos pacientes en al menos los próximos 5 años. El 50 a 90% de los pacientes se han recuperado antes de salir del hospital. 

El pronóstico a largo plazo es menos favorable, 20 a 25% muestra síntomas de conversión en el primer año o desarrollan otras formas de somatización.

Bibliografía

Dra. Caroline Leighton G. Trastornos Disociativos y Conversivos. Depto de Psiquiatría Oriente. Facultad de Medicina – Universidad de Chile.

Richard J Loewenstein, MD. Dissociative amnesia: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/dissociative-amnesia-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis?source=search_result&search=identidad%20disociativo&selectedTitle=3~150

Brad Foote, MD. Dissociative identity disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/dissociative-identity-disorder-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=identidad%20disociativo&selectedTitle=1~150

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Franco Mascayano, Franco Maray y Andrea Roa. Trastornos disociativos: una pérdida de la integración. (Rev GPU 2009; 5; 3: 379-388)

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