Psiquiatría general

Nivel de manejo Médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Consiste en la aparición de ideas obsesivas y compulsiones dentro de un contexto de ansiedad.
• El principal NT implicado es la serotonina.
• Durante el diagnóstico es importante considerar que la condición es egodistónica para el paciente.
• El manejo consiste en terapia cognitivo-conductual o fármaco-terapia con ISRS en dosis mayores a las antidepresivas o tratamiento combinado.

Caso clínico tipo

Paciente de 20 años de edad, sexo masculino. Trabaja en el sector poniente de Santiago y siempre lleva un raído maletín consigo. Dice que le pasan cosas raras de las que le gustaría librarse. Por ejemplo de la “manía” de usar siempre ese maletín pasado de moda y maltratado. Pero no puede. Cada vez que lo deja se siente angustiado. Se ha comprado otro y ha intentado usarlo pero se angustia y lo deja porque no es “su” maletín. El entiende que esto es absurdo, que su tranquilidad no puede depender de eso pero no puede evitarlo.

Definición

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad que consiste en:

– Ideas obsesivas

– Conductas compulsivas.

La sintomatología causa malestar intenso e interfiere en la vida cotidiana de la persona, en su entorno laboral, en sus relaciones, actividades sociales y rutina personal. Generalmente consultan debido exacerbaciones o comorbilidades.

Es importante definir por separado los ejes centrales de esta enfermedad

Obsesiones: Ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen en la actividad mental del individuo. Suelen ser desagradables, (contenido violento u obsceno, o percibidos como carentes de sentido), por lo que a pesar de ser percibidos como pensamientos propios son resistidos por el individuo.

Compulsiones: Formas de conducta estereotipadas que se repiten. No son placenteros ni útiles. Pueden ser comportamientos o actos mentales repetitivos. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Es reconocido como carente de sentido y eficacia por lo que existe resistencia hacia esta conducta. La resistencia puede minimizarse en casos de larga evolución.

Epidemiología

Prevalencia de vida estimada en 1,6% (de 1 a 3%), en Chile sería de 0,7% para hombres y 1,6% en mujeres, con un total de 1,2%, aunque se estima igual prevalencia en hombres y mujeres a nivel mundial. Se ha estimado que la prevalencia de 12 meses de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) entre adultos en los Estados Unidos es del 1,2 por ciento.

Presenta una alta tasa de comorbilidad:  

– 76% tiene historia de otro trastorno de ansiedad en su vida, se ha asociado también a trastorno bipolar, abuso de sustancias, de alimentación, entre otros.

– 63% tiene historia de trastorno del ánimo y de ellos el 41% corresponde a trastorno depresivo mayor.  

– 23-32% tiene trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo comórbido.  

– El 29% de los pacientes con TOC que buscan tratamiento tiene un trastorno de Tics asociado.   

– El TOC típicamente comienza en la infancia o adolescencia, persiste durante toda la vida de una persona y produce un deterioro sustancial en el funcionamiento debido a la naturaleza severa y crónica de la enfermedad. El inicio a temprana edad se asocia a mayor severidad de la enfermedad, mayor comorbilidad, mayor cantidad de compulsiones sin obsesiones y mayor carga genética.

Etiopatogenia

– La etiología del TOC es multifactorial.  

– El principal neurotransmisor implicado es la serotonina, seguido de  dopamina  y glutamato.

– El modelo neuroanatómico está basado en una disfunción orbitofrontal, límbica y de los ganglios basales, en concreto del núcleo caudado, regiones que formarían un circuito reverberante cortico-estriado-tálamo-cortical.  

– Otras hipótesis incluyen factores neuro-inmunológicos (ej. tipo PANDAS), variaciones hormonales y el estrés.   

– Estudios de heredabilidad en gemelos monocigotos han arrojado concordancia de un 70 a 80%, esto se relaciona más con el TOC de inicio en la infancia, que aquel que inicia en la adultez, los genes involucrados están aún en estudio, pero se ha asociado el gen del transportador de glutamato en el TOC infantil. 

– Las teorías psicodinámicas plantean fijación en las etapas pregenitales (etapa anal).  

– La teoría conductista plantea el desarrollo del condicionamiento como base de la enfermedad.  

Diagnóstico

El diagnóstico de TOC es clínico y se basa en los criterios diagnósticos del DSM V:

A. La presencia de obsesiones, compulsiones o ambos

B. Las obsesiones o compulsiones ocupan mucho tiempo o generan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de funcionamiento.

C. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra condición médica.

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Especificaciones para TOC:

1. Evaluación de la visión del paciente: con conciencia de enfermedad, con poca conciencia de enfermedad y sin conciencia de enfermedad y creencias delirantes. 
2. La presencia o historia de trastorno de tics. 

Otras manifestaciones clínicas:

1. Los pensamientos suicidas ocurren en algún momento en casi la mitad de los individuos con TOC, y los intentos suicidas ocurren hasta en una cuarta parte de ellos.
2. El comportamiento evasivo es común.
3. Muchos individuos con TOC tienen creencias disfuncionales: sobreestimar la responsabilidad y la amenaza; perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre; sobreevaluar la importancia de los pensamientos y la necesidad de controlarlos.

El diagnóstico diferencial del TOC incluye otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor, tics, trastornos psicóticos y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. La naturaleza de los pensamientos intrusivos y los comportamientos repetitivos suelen distinguir estos trastornos del TOC.

Las obsesiones más frecuentes son: Ensuciarse, duda patológica, temor irracional a enfermar, incomodidad al observar desorden, agresivas, sexuales, etc.

Las compulsiones más frecuentes son: Comprobación, lavados, actos mentales, necesidad de preguntar o confesar, simetría, acumulación, etc.

Tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento serán:

1. Reducir la frecuencia y la intensidad de los síntomas tanto como sea posible.
2. Minimizar la interferencia que los síntomas causan en la vida del paciente.

Tanto la terapia farmacológica como la terapia conductual han demostrado eficacia en TOC. 

Se recomienda que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sean tratados con terapia cognitivo-conductual (TCC), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o ambos.

Para la mayoría de los pacientes con TOC, se sugiere tratamiento de primera línea con la exposición y prevención de  respuesta (un tipo de TCC) en lugar del tratamiento con un medicamento ISRS.  La medicación de ISRS es una alternativa razonable si la TCC no está disponible, no se indica, o si el paciente prefiere la medicación. La 1º línea de tratamiento farmacológico en el TOC son los ISRS. En general la dosis de uso es el doble o el triple de la antidepresiva.

Con un adecuado esquema de tratamiento (10-12 semanas con dosis adecuadas) se pudiera esperar un 60-70% de los pacientes llegarán a un nivel adecuado de mejoría, solo un 10% estará mucho mejor y un tercio tendrán mínima mejoría o nula respuesta.

El tratamiento adecuado de antidepresivos considera una duración no menor a 12 semanas. Cuando los pacientes tienen una respuesta adecuada, se recomienda mantener la medicación durante al menos uno o dos años. Para potenciar el tratamiento se realiza el uso de antipsicóticos (Haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina).

También se ha estudiado el uso de terapias somáticas tales como: terapia electro convulsiva, estimulación vagal, estimulación magnética transcraneal, estimulación cerebral profunda, capsulotomía gamma, psicocirugía estereotáxica.

Resistencia al tratamiento: Fracaso a 3 ensayos adecuados de antidepresivos, siendo uno de ellos clomipramina y asociado siempre a terapia cognitivo-conductual.

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía        

Dr. Pablo Salinas T. Trastorno Obsesivo compulsivo. Depto de Psiquiatría Oriente, Universidad de Chile, Marzo 2015.

Helen Blair Simpson, MD, PhD. Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. Sacado de Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/obsessive-compulsive-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis?source=search_result&search=ocd&selectedTitle=2~119

Helen Blair Simpson, MD, PhD. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. Sacado de Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults?source=search_result&search=ocd&selectedTitle=1~119

María Márquez-González, Rosa Romero-Moreno, Tatiana Fernández Marcos y Marta Ortega Otero. Guía para la Intervención Psicológica en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Facultad de Psicología. UAM 2011

S. Andrés-Perpiñá a, L. Lázaro-García b, G. Canalda-Salhi b,c, T. Boget-Llucià a,c. Aspectos neuropsicológicos del trastorno obsesivo compulsivo. REV NEUROL 2002; 35 (10): 959-963

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Los factores pronósticos de la enfermedad son: la edad de aparición de síntomas, el CI, el nivel de déficit cognitivo, el tipo de esquizofrenia, la duración de la psicosis no tratada y la compliance entre otros.
• Tratamiento esencial corresponde al uso de antipsicóticos y terapia psicosocial. Con el tratamiento farmacológico el 85% de los síntomas mejora.
• En toda esquizofrenia derivar a evaluación neuropsicológica .

CASO CLÍNICO TIPO:

Psicosis breve: Mujer de 32 años tras descubrir infidelidad del esposo dice ver al diablo que la persigue, comenta “es enorme y rojo, tiene una cola con punta de flecha”.

Trastorno delirante: Paciente de 50 años, siempre ha sido desconfiado, sin amigos. Su esposa cuenta que hace unos meses ha empezado a seguirla, le revisa constantemente sus pertenencias y la increpa por estar “siéndole infiel”, ella dice “le he tratado de demostrar de todas las formas posibles que no es así, pero él está convencido”.

DEFINICIÓN:

La Psicosis es un estado mental en que se pierde el juicio de realidad; las personas rompen el consenso social y no se adecúan al contexto.  Puede presentarse con un amplio rango de signos y síntomas:

1. Delirios: de persecución, grandiosidad, erotomaníacos, somáticos, de referencia, de control.
2. Alucinaciones: auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y de gusto; en orden de más a menos común.
3. Trastornos del pensamiento: pobreza de contenido, bloqueos de pensamiento, falta de asociación o asociación fonética, pensamiento tangencial, perseveración.
4. Agitación/Agresión: no es específico de la psicosis, sin embargo, pacientes sin tratamiento presentan mayor riesgo de presentar actitudes agresivas que pueden llevar a dañarse a sí mismo o a terceros de manera intencional o no intencional.

Psicosis Breves: frecuentemente son psicosis de causa psicógena, lo que las caracteriza es que aparecen tras un evento vital de alto impacto emocional para el paciente. Suelen ser muy floridas en sintomatología y ceder espontáneamente. Dura más de un día pero menos de un mes. Debe descartase síndrome confusional agudo.
Trastornos Delirantes: aparecen con mayor frecuencia en mayores de 45 años, se caracterizan por la presencia de un delirio de tipo secundario (ideas delirantes siguen una estructura, el contenido es comprensible por el entrevistador, conducta concordante). No hay deterioro de la personalidad.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:

Se estima que de 13 a 23% de la población presenta síntomas psicóticos durante el transcurso de su vida, mientras que sólo un 1 a 4% podrán ser clasificados propiamente tal con un trastorno psicótico.

Existen diversas causas de psicosis, entre las cuales están:

• Estados normales: las alucinaciones breves no son poco comunes en personas que no tienen ninguna enfermedad psiquiátrica. Causas o factores desencadenantes incluyen: alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, el duelo (en el que las alucinaciones de un ser querido fallecido son comunes), privación del sueño grave, privación sensorial y discapacidad sensorial, intoxicación por cafeína y en acontecimientos extremadamente estresantes.
• Condiciones médicas: en trastornos del desarrollo neurológico y anomalías cromosómicas, trastornos neurodegenerativos como Alzheimer, enfermedades neurológicas (accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, esclerosis múltiple, epilepsia), cáncer (tumores en el cerebro, síndromes paraneoplásicos, medicamentos usados para el cáncer), síndromes infecciosos y postinfecciosas, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo), psicosis puerperal, deficiencia nutricional (déficit de vitamina B12), alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipernatremia, hipopotasemia), hipoglucemia, hipoxia, y en la insuficiencia renal y hepática, enfermedades autoinmunes y trastornos relacionados (lupus, sarcoidosis, en algunos trastornos del sueño (incluyendo alucinaciones en la narcolepsia). La psicosis incluso puede ser causada por enfermedades comunes como la gripe o las paperas.
  En envenenamiento, por las drogas terapéuticas, drogas recreativas y una variedad de plantas, hongos, metales, compuestos orgánicos, y algunas toxinas animales.
• Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, depresión severa, trastorno bipolar, trastorno psicótico breve, trastorno delirante persistente, en ciertos trastornos de la personalidad en los momentos de estrés (incluyendo el trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad), en trastorno de estrés postraumático, y a veces en el trastorno obsesivo-compulsivo.
• Drogas psicoactivas: cannabis, cocaína, anfetaminas, drogas psicodélicas (LSD), agonistas de los receptores κ-opioide y antagonistas del receptor de NMDA (tales como Fenciclidina y Ketamina), alcohol, metanfetamina, corticosteroides, etc. Los trastornos psicóticos primarios abarcan varios cuadros, en que la pérdida del juicio de realidad es lo fundamental y no es secundaria a otro trastorno (ej: no es secundaria a un trastorno médico, del ánimo o a sustancias). Entre ellos se encuentra la Esquizofrenia y el Trastorno Delirante.

Se postula actualmente en su fisiopatología que existe hiperactividad dopaminérgica subcortical (síntomas positivos) e hipoactividad dopaminérgica cortical a nivel frontal (síntomas cognitivos y negativos), además de hipofunción glutamatérgica.

DIAGNÓSTICO: 

El diagnóstico es clínico, neuropsicológico y de exámenes complementarios, tales como la RNM estructural. Primero deben descartarse las causas secundarias de psicosis ya descritas, para lo cual se pueden utilizar una serie de exámenes: ELP, hemograma, función hepática, función tiroidea, uroanálisis, droga en orina, niveles de Vitamina B12 y test de VIH, entre otros.

Se recomienda derivar a especialista ante sospecha de síntomas psicóticos (ej: inicio de conductas bizarras o alteración del pensamiento) o un deterioro importante de la funcionalidad (ej: paciente que se aísla socialmente y abandona estudios y trabajo).

TRATAMIENTO:

SEGUIMIENTO:

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.

2. Stephen Marder, MDMichael Davis, MD, PhD (2017), Clinical manifestations, differential diagnosis, and initial management of psychosis in adults. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-differential-diagnosis-and-initial-management-of-psychosis-in-adults?source=see_link#topicContent

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar

ASPECTOS ESENCIALES:

• Más de la mitad de las intoxicaciones son por medicamentos, principalmente BZD.
• Siempre sospechar intoxicación aguda en pacientes con alteración de conciencia, arritmias en pacientes jóvenes, aliento etílico o cetónico o acidosis metabólica sin causa aparente.
• Evaluar ABC inicialmente siempre que se sospeche intoxicación.
• Exploración neurológica sindromática.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de sexo femenino, 17 años de edad, con antecedentes de trastorno depresivo mayor en tratamiento con Amitriptilina y Alprazolam. Ingresa al SU en silla de ruedas, traída por su madre. Se observa confusa, disártrica y obnubilada. Su madre refiere que ingirió aproximadamente 20 comprimidos de Amitriptilina y 10 de Alprazolam.

DEFINICIÓN:

Ingesta accidental o intencional de fármacos psicoactivos en cantidades superiores a las establecidas como seguras, lo que implica riesgo de efectos adversos para el organismo que pueden llegar a ser graves.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Las llamadas por exposiciones a agentes tóxicos en humanos reportadas a CITUC, durante el año 2010, da cuenta de una incidencia de 1.60 casos de exposiciones por cada 1000 habitantes, esto al considerar como total de población atendida a todos los chilenos, que según datos estadísticos correspondientes al censo 2002 correspondía a 15.116.435 habitantes.

En lo que respecta al agente causal de las exposiciones, se observó que al igual que en años anteriores, los medicamentos de uso humano siguen ocupando el primer lugar. En relación a los medicamentos más frecuentes como agentes tóxicos, se observó que los agentes de uso neurológico ocupan el primer lugar seguidos por los medicamentos de uso osteoarticular y muscular y en tercer lugar los agentes de uso otorrinolaringológico y neumológico. Si se revisa la estadística del subgrupo (agentes de uso neurológico), se evidencia una clara supremacía de los agentes ansiolíticos y antidepresivos con 26.3% y 23.3%.

Si consideramos que las benzodiacepinas se dispensan en el territorio nacional desde el año 1995 bajo la condición de receta médica retenida versus los antidepresivos cuya entrega a la población nacional se hace a través de una receta médica simple, la que sin duda es menos estricta, éstos datos no hacen más que corroborar el amplio y a veces fácil, acceso de la población a los medicamentos de uso neurológico, incluidos aquellos que se dispensan con restricciones.

La mitad de los casos de intoxicación aguda atendidos en Urgencias son por medicamentos (las más frecuentes las benzodiacepinas, seguidas por los antidepresivos y paracetamol) y en caso de ser una intoxicación con fines suicidas, los medicamentos son las principales sustancias (82%). La BZD que más intoxicación produce es el Clonazepam. La Amitriptilina ocupa el primer lugar de todas las intoxicaciones producidas por antidepresivos. De los antipsicóticos, la Risperidona es el más comúnmente involucrado en las intoxicaciones.

En nuestro país los envenenamientos están agrupados con los traumatismos y en conjunto contribuyen la tercera causa de muerte global, con una tasa de 60 por 100000 habitantes. La mortalidad varía entre un 0.5% a un 4%.

Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la conducción del impulso nervioso. Este mecanismo tiene un efecto depresor difuso (sedante-hipnótico-ansiolítico) en el SNC, pero con amplio rango terapéutico y poco efecto depresor respiratorio y cardiovascular. Rara vez como agente único generan complicaciones graves. Cuando la sobredosis está asociada a otras sustancias con efecto depresor (opiáceos, alcohol, antidepresivos, antipsicóticos) su efecto hipnótico se potencia y puede producirse depresión respiratoria y cardiovascular. Los reportes de intoxicación por BZD y coingestión muestran complicaciones graves y muerte.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico etiológico del paciente gravemente intoxicado muchas veces es difícil porque no aportan datos del fármaco o tóxico responsable, de la hora y dosis ingerida. Es por ello que la evaluación clínica debe ser minuciosa y debe incluir el interrogatorio a familiares por antecedentes médicos, terapias permanentes, uso o disponibilidad de sicotrópicos en domicilio, cambios en el comportamiento y síntomas de aparición reciente relacionados con fármacos recetados. Fundamental preguntar por intentos de suicidio previo.

La clínica de intoxicación de una determinada clase de sustancia conforma un conjunto de signos y síntomas característicos denominado Toxídrome, que es producido por los efectos directos de la sustancia o indirectos por liberación, inhibición y/o metabolismo de sustancias endógenas.

Sospechar intoxicación aguda en paciente con bajo nivel de conciencia sin clara etiología, arritmias graves en pacientes jóvenes, aliento etílico o cetósico, acidosis metabólica no explicable. Se realizará una valoración rápida de las funciones vitales del paciente, secuencia/algoritmo ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Valoración neurológica: nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar y focalidad neurológica.

Solicitar exámenes generales, dependiendo de la sospecha de droga (ejemplo: paciente bipolar en tratamiento, solicitar litemia, función renal, etc.; si se sospecha intoxicación por Paracetamol, fundamental solicitar pruebas hepáticas).

El tiempo de monitorización del paciente en urgencia o en servicio de hospitalizados dependerá, en parte, de la sustancia ingerida y la dosis. En cuanto a los intentos de suicidio con fármacos, son de especial cuidado el Paracetamol (por toxicidad hepática), el litio (en niveles altos se requerirá hemodiálisis) y tricíclicos (por el riesgo de arritmias).

TRATAMIENTO:

El manejo inicial consiste en medidas generales básicas y estandarizadas para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrópica. Con ellas se evitará, la mayoría de las veces, la progresión hacia una intoxicación grave en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarán poner en riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas.

Secuencia ABC. En algunos casos con compromiso de conciencia severo será necesaria la intubación orotraqueal. Recordar que ciertas sustancias son hipotensoras y otras arritmogénicas (monitorización cardiaca).

Evitar la absorción del fármaco:

• Lavado gástrico: (lavado, no inducir vómito mecánicamente porque puede ser riesgoso) es especialmente útil si se hace en la primera hora, sin embargo, si ha transcurrido mayor tiempo hacerlo de todas formas.
• Carbón activado: disminuye la capacidad de absorción. En general usarlo siempre, salvo en intoxicación por Paracetamol si se cuenta con N-acetilcisteína. No disminuye la absorción de litio.
• Retirar la ropa y lavar la piel: muy importante en intoxicación dérmica por organofosforados.
• Uso de antídotos: Flumazenil en caso de sospecha de intoxicación por Benzodiazepinas (dosis 0.2 mg EV a pasar en 15 segundos; se puede repetir administración, dosis máxima 2 mg), Atropina 1-2 mg en caso de intoxicación por organofosforados.

Criterios de ingreso UCI:

• Intoxicación grave: coma, depresión respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, shock, arritmias, hipo/hipertermia, convulsiones.
• Dosis letal del tóxico.
• Necesidad de medidas especiales (Hemodiálisis, etc.).
• Nula o escasa respuesta al tratamiento convencional.
• Patología previa que agrave la intoxicación.

SEGUIMIENTO:

Debe ser realizado por especialista. Siempre indagar en motivación suicida para ser derivado a salud mental de manera precoz.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Epidemiología de las intoxicaciones en Chile: una década de registros. Cristián Mena Hade. Rev Méd Chile 2004; 132: 493-499.
2. Bettini, M. et al, Caracterización del perfil epidemiológico de las llamadas al Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC), en el año 2010. Disponible en: http://cms.colegiomedico.cl/Magazine/2013/53/1/53_1_2.pdf

3. Dr. Juan Pablo Acuña B, Intoxicación Grave por Psicofármacos. REV. MED. CLIN. CONDES – 2011; 22(3) 332-339. Disponible en: http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_22_3/332-339-dr-acuna.pdf

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Sospecha: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• El intento de suicidio constituye un problema de salud pública importante en el mundo y que, lamentablemente, sigue aumentando año a año.
• Se produce principalmente en la adolescencia y se postula que su frecuencia ha aumentado debido al creciente aumento de patología psiquiátrica, consumo de sustancias y portación de armas en la actualidad en los jóvenes.
• El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes de 10 a 25 años.

CASO CLÍNICO TIPO:

Adolescente varón de 15 años, con antecedentes de TDAH, abuso de alcohol y abandono escolar. Llega a urgencias traído por madre luego de consumir 6 comprimidos de paracetamol 500 mg cada uno, 2 vasos de vino y realizarse cortes en ambos antebrazos. Al examen físico: cortes superficiales, desafiante, no responde cuando se le pregunta qué buscaba con su conducta. Madre debe viajar fuera de la ciudad por trabajo constantemente.

DEFINICIÓN:

El intento de suicidio constituye una situación clínica grave que, generalmente, se asocia a trastornos del ánimo (especialmente depresión monopolar y bipolar). En la infancia y adolescencia, si bien no es tan común como en la edad adulta, ha ido cobrando cada vez más importancia en este grupo etario, constituyendo un problema de salud pública prevalente en la actualidad.

Conducta suicida: Incluye un continuo de comportamientos, desde el suicidio consumado (la persona muere), intentos muy letales en que la muerte no llega a producirse (la persona sobrevivió por azar), actos de baja letalidad en que pareciera que la persona busca atención y ayuda (cuidado con ese criterio pues puede afectar el reconocimiento de la gravedad de la suicidalidad), planes suicidas e ideación suicida.

Suicidio: acción u omisión voluntaria mediante la cual una persona se quita la vida, siendo esta su intención.

Importante tener en consideración dentro de este grupo etario que la evolución del concepto de muerte depende del desarrollo cognitivo. La noción de irreversibilidad ocurre a los 9 años.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Aproximadamente un millón de personas en el mundo mueren por suicidio cada año, lo que equivale a una muerte cada 40 segundos (OMS 2013). El suicidio representa 1.4 % de las muertes a nivel mundial y se clasifica entre las 20 principales causas de mortalidad.

Minsal (2008): tasa de mortalidad por suicidio en Chile es de 12.9/100 mil habitantes; en 1996 la tasa de suicidio fue de de 2.87 para la población adolescente. En el año 2004 se suicidaron en Chile al menos 165 jóvenes entre 10 y 19 años. Ésta cifra está aumentando. Un 20 % de escolares entre 13 y 15 años ha pensado en suicidarse.
EEUU: El suicidio constituye la tercera causa de muerte juvenil (entre los 15 y 24 años) y la sexta entre los 5 y 14 años. En los suicidios consumados predominan los varones, pero las mujeres hacen más intentos suicidas que los hombres. Se estima que hay 10 a 40 intentos suicidas por cada suicidio consumado.

El comportamiento suicida es un síntoma y no una enfermedad en sí misma. La etiología o fisiopatología específica no se ha esclarecido absolutamente, pero se han logrado establecer ciertos factores de riesgo, acumulativos, a saber:

• Trastornos psiquiátricos como depresión (especialmente con desesperanza) abuso de sustancias, trastorno bipolar. Hasta un 90% de los individuos que completan suicidio cumplen criterios para un trastorno psiquiátrico.
• Trastornos del desarrollo de la personalidad, con impulsividad.
• Factores biológicos como diferencias en metabolismo de serotonina y dopamina, historia familiar de suicidio.
• Estresores ambientales: muertes, divorcios de padres, abuso físico y sexual, mal rendimiento académico, problemas de pareja, violencia escolar (bullying) y autoagresiones (cortes).
• Mal ajuste social, falta de red de apoyo.

El factor de riesgo más importante para un intento suicida es el número de intentos suicidas previos.

DIAGNÓSTICO:

La conducta suicida no es confidencial, debe informarse a padres o tutores.

• Evaluar el grado de peligro inmediato: si es impredecible, considerar hospitalización de emergencia; también cuando no hay capacidad de cuidado o contención familiar.
• Indagar dirigidamente en historia actual y pasada de intentos suicidas, accesibilidad a métodos suicidas (armas de fuego, fármacos, cuerdas), factores de riesgo.
• Valorar el intento suicida: método usado, potencial de letalidad, planeamiento, posibilidad de ser descubierto.
• Evaluación del niño: psicopatología, habilidades de afrontamiento de problemas, juicio, control de impulsos, desesperanza, habilidad de comunicarse, intensidad de la preocupación por la muerte. Estos factores pueden cambiar rápidamente, por lo que la evaluación debe ser repetida. También determinar la psicopatología parental.
• Condiciones ambientales: estresores, violencia, red de apoyo.
• Laboratorio: screening toxicológico, test de embarazo en niñas, laboratorio básico para causas médicas de trastornos psiquiátricos (tiroides, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus o enfermedad de Wilson).

Se sugiere considerar cualquier conducta autodestructiva como un equivalente suicida hasta que se demuestre lo contrario.

TRATAMIENTO:

El enfrentamiento del intento de suicidio en niños y adolescentes es complejo y multidimensional.

Prevención: programas dirigidos al contexto escolar; detección y derivación oportuna de pacientes en riesgo.
Manejo del intento: derivar siempre a Servicio de Urgencias y hospitalización al menos por 24 horas, además de evaluación por equipo de salud mental e intervención en crisis. No puede darse de alta a un niño o adolescente suicida sin haber discutido con los padres las medidas de cuidado ambulatorio (supervisión, no tener a disponibilidad del paciente posibles métodos letales, como fármacos, suspender el consumo de alcohol y drogas).

SEGUIMIENTO:

Luego de dar de alta y haber sido evaluado por equipo de salud mental se continúa con tratamiento ambulatorio, psicoterapia y las intervenciones farmacológicas por parte de especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Organización Panamericana de la Salud (2014). “Mortalidad por Suicidio en Las Américas: Informe Regional”. Disponible en: http://www.ipsuss.cl/ipsuss/site/artic/20141029/asocfile/20141029173649/paho_mortalidad_por_suicidio_final.pdf

2. Stephanie Kennebeck, MDLiza Bonin, PhD (2017), Suicidal behavior in children and adolescents: Evaluation and management. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/suicidal-behavior-in-children-and-adolescents-evaluation-and-management?source=search_result&search=suicide&selectedTitle=2~150#topicContent

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Especifico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Alrededor del 10% de los varones y 5% de las mujeres presentan dependencia por alcohol.
• Aumenta el riesgo suicida en 20 veces.
• Marcadores de laboratorio que ayudan a sospecha diagnóstica y/o de recaída: VCM elevado y aumento de la GGT.
• Bebedor de riesgo: en hombres más de 4 “tragos” por ocasión y mujeres más de 3 «tragos» por ocasión (teniendo un trago estandarizado 12 g de alcohol).

CASO CLÍNICO TIPO:

Obrero de fábrica de 35 años. Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente queda hospitalizado en traumatología. Al tercer día se lo nota nervioso y comienza a temblar. Se le interroga acerca de sus hábitos, pero niega tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Dice a los médicos que sólo ocasionalmente toma un vaso de cerveza. Durante la noche no logra dormir y las enfermeras se preocupan porque comienza a hablar incoherencias y se encuentra muy ansioso. Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que toma grandes cantidades de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo varias veces. La tarde en que se internó volvía a su casa como de costumbre pero se cayó en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Al examinarlo, su discurso es desordenado e incoherente. Piensa que aún está en la fábrica y que tiene que terminar un trabajo. En varias ocasiones saca insectos que ve en su sábana. Se encuentra desorientado en relación al tiempo, y se asusta al menor ruido que provenga de afuera de su habitación. Transpira abundantemente y no logra sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido.

DEFINICIÓN:

Un 20-30% de los pacientes psiquiátricos presentan abuso o dependencia de alcohol. La dependencia de alcohol aumenta el riesgo suicida en 20 veces.

Patrones desadaptativos: consumo intenso y continuado, intoxicación, borracheras los fines de semana o borracheras intercaladas con períodos de sobriedad.

Tolerancia: necesidad de mayores cantidades de la sustancia para alcanzar intoxicación o el efecto deseado.

Abstinencia: aparición de un síndrome específico debido a la suspensión (o disminución) en el uso intenso y prolongado una sustancia o el uso de la misma sustancia u otra similar para aliviar los síntomas de abstinencia.

Dependencia del Alcohol: patrón de consumo desadaptativo y compulsivo de alcohol que se define en el CIE-10 por la presencia de 3 o más de los siguientes síntomas durante un período de 12 meses: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia. d) Tolerancia, aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos efectos. e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.

Abuso de Alcohol: patrón desadaptativo de consumo de alcohol. Se diagnostica cuando éste se utiliza en situaciones de riesgo para la integridad física (ej: conducción). Abarca las consecuencias negativas del consumo repetido. A diferencia de la dependencia, no presenta tolerancia ni abstinencia ni un patrón compulsivo de uso. Los diagnósticos del DSM-IV-TR, el abuso de sustancias y la dependencia de sustancias, fueron reemplazados por un diagnóstico, el trastorno por consumo de sustancias, en el DSM-V. La dependencia de sustancias es aproximadamente comparable con el trastorno por uso de sustancias, subtipo de moderada a severa, mientras que el abuso de sustancias es similar al subtipo leve.

ETIOLOGÍA –EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Hay datos de influencia genética en la dependencia al alcohol (familiares cercanos de alcohólicos tienen 4 veces más riesgo de presentar dependencia), factores raciales en cuanto a la sensibilidad al alcohol (asiáticos se intoxican fácilmente con bajas dosis de alcohol), culturales y psicológicos (facilidad para el acceso, patrones de uso familiar).

En el último estudio chileno del año 2014, la prevalencia mes de alcohol aumenta 8.1 puntos porcentuales respecto a 2012, y es el mayor reporte en la serie de estudios desde 2008. La desagregación del consumo por sexo muestra que el aumento se da en mayor medida en mujeres respecto a hombres (10 frente a 6.1 puntos porcentuales), a pesar de lo anterior el consumo continua siendo significativamente mayor en hombres. Por edad, no se observan cambios en jóvenes respecto al estudio anterior y el consumo en adultos jóvenes (26 a 34 años) es el más alto reportado en el presente estudio. El 10% de la población es abstemia, un 40% ha presentado problemas pasajeros con el alcohol, 20% de los hombres presenta abuso de alcohol y un 5% de las mujeres. Dependencia al alcohol: 10% de hombres y 3-5% de mujeres.

El etanol actúa como depresor del SNC y presenta tolerancia cruzada para este efecto con benzodiacepinas y barbitúricos (riesgo de paro respiratorio). Actúa a nivel de muchas áreas cerebrales y en distintos receptores, destacando el receptor GABA.

DIAGNÓSTICO:

Preguntar por uso de alcohol en todos los pacientes como parte de evaluación médica general (especificar cantidades y frecuencia). El AUDIT (test de identificación de trastornos por consumo de alcohol) es un instrumento válido y confiable para la identificación del consumo de alcohol en población adulta chilena. Está incorporado desde 2005 en las actividades regulares de la red de salud, vinculadas tanto a la detección y tratamiento del consumo perjudicial y la dependencia en atención primaria de salud, al Examen de Medicina Preventivo, y a las intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol de riesgo. Un puntaje AUDIT 0-7 evidencia consumo de bajo riesgo, y requiere intervención mínima; puntaje AUDIT 8-15 evidencia consumo de riesgo y requiere una intervención breve; puntaje AUDIT 16 o más evidencia probable consumo perjudicial o dependencia y requiere derivación asistida para una evaluación integral del consumo.

Síntomas de intoxicación aguda son: discurso disártrico, disminución de juicio, deshinibición, incoordinación, marcha inestable, nistagmus, disminución de atención y memoria, estupor o coma (concentración de alcohol en sangre de 0.4-0.5%, riesgo de aspiración), muerte en casos extremos.

Algunos efectos sistémicos del alcohol: altera arquitectura del sueño, hepatitis y cirrosis alcohólica, várices esofágicas, déficits vitamínicos (ej: tiamina), riesgo de hipoglicemia en intoxicación aguda, mayor riesgo de IAM, aumenta GGT, VCM y triglicéridos, Delirium Tremens, encefalopatía de Wernicke y Sd de Korsakoff.

Exámenes de laboratorio: VCM y triglicéridos (aumentados en el caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de alcohol).

TRATAMIENTO:

El médico no especialista puede apoyar en la prevención (a través del tamizaje y consejería de suspender o moderar uso en bebedores de riesgo), sospecha diagnóstica (de abuso y dependencia), y derivación a equipo especializado en caso de abuso, dependencia o síndrome de abstinencia.

En el caso de paciente con dependencia se recomienda iniciar el tratamiento en régimen hospitalario para manejo del síndrome de abstinencia. Para iniciar un tratamiento psiquiátrico específico, el paciente debe estar primero estable médicamente. El tratamiento del síndrome de abstinencia (primera semana luego de suspender consumo) incluye manejo a través de hidratación, estabilidad hidroelectrolítica, reposición de vitaminas (ej: tiamina altas dosis parenteral y ácido fólico oral), evitar riesgo de convulsiones (usar benzodicepinas, ej: Lorazepam IM o EV), riesgo de Delirium Tremens (emergencia médica). Posteriormente puede usarse Disulfiram (inhibidor de la aldehído deshidrogenasa), antagonistas opioides como Naltrexona o Acamprosato (mecanismo de acción sería en receptores GABA y NMDA) y psicoterapia cognitivo conductual, a nivel de especialidad.

SEGUIMIENTO:

La Dependencia de alcohol es una enfermedad crónica, con un curso de recaídas y remisiones. El riesgo de recaída es máximo los 6 primeros meses suspendido el consumo y disminuye luego de un año de abstinencia (nunca cae a cero). El manejo debe ser por un equipo multidisciplinario, siempre haciendo partícipe al círculo familiar del paciente (ej: educación para prevención de recaídas).

BIBLIOGRAFÍA:

1. SENDA, Ministerio del Interior y Seguridad Pública. Observatorio Chileno de Drogas (2015), “Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General: Resultados Principales.”