Trastornos específicos del aprendizaje escolar

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Inicial Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Es una dificultad cognitiva intrínseca que resulta en un rendimiento académico inferior a lo esperado para el potencial intelectual del individuo.
• Los más frecuentes son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura, escritura, cálculo.
• Mayor frecuencia en varones.
• Estos niños aparecen más inteligentes en las actividades extraescolares.
• El tratamiento debe iniciarse de forma lo más temprana posible.

Caso clínico tipo

Niño de 11 años de edad, sexo masculino, diestro. Sin antecedentes perinatales de importancia y su historia madurativa locomotora era normal. Consultó a nuestro servicio por presentar trastornos de aprendizaje. Repitió el primer curso de la escuela secundaria en dos años consecutivos.

Definición

Los trastornos específicos del aprendizaje corresponden a un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la adquisición y aprendizaje de las habilidades de: escritura, lectura, razonamiento y/o cálculo aritmético.

Son niños que en general tienen inteligencia normal, no presentan deficiencias sensoriales, están escolarizados, y manifiestan una evidente discrepancia entre sus habilidades cognitivas y su rendimiento académico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología puede ser multimodal, pero los factores que más suelen influir para conseguir llegar al diagnóstico y valorar el pronóstico son los factores genéticos (concordancia en gemelos monocigotos: 65-100%), factores biológicos (lesión SNC pre, peri, postnatal, prematurez, asfixia, trauma craneal, intoxicaciones (plomo), irradiación, tóxicos durante embarazo) y las variables ambientales (mala escolarización, “ansiedad matemática”, etc.)

A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una privación sensorial o de un trastorno emocional grave, además no se han identificado alteraciones anatómicas gruesas, pero sí: Migración neuronal anormal, pérdida de asimetría de lóbulos temporales y parietales, actividad eléctrica anormal temporal y parietal izquierda y área frontal media, anomalía en conexiones cerebrales, en activación de áreas cerebrales y en velocidad de transmisión de la información. Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos. Los más habituales son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la escritura o al cálculo.

A nivel mundial hay una prevalencia de alrededor de 5-10%, siendo más frecuente en hombres (como todos los trastornos del neurodesarrollo), y tienden a ser persistentes en el tiempo.

Diagnóstico

Los factores de riesgo incluyen: Antecedentes familiares de trastornos del aprendizaje, pobreza, prematuridad, malas condiciones de desarrollo y de salud mental (por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión), trastornos neurológicos (p. Ej., Trastorno convulsivo, neurofibromatosis), trastornos cromosómicos (Síndrome de Turner), ciertas afecciones médicas crónicas (p. Ej., Diabetes mellitus tipo 1) y antecedentes de infección o irradiación del sistema nervioso central.

Se debe considerar la posibilidad en niños que tienen factores de riesgo y niños que tienen problemas en la escuela (si los problemas están relacionados con el rendimiento académico, el comportamiento, la atención o la interacción social).

El CIE-10 especifica que para efectuar el diagnostico deben existir déficits específicos del rendimiento escolar, pero éstos no serán consecuencia de problemas neurológicos importantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones emocionales.

• Existencia de un deterioro clínicamente significativo del rendimiento escolar específico.
• El déficit debe ser específico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental o déficits menores de la inteligencia general (Aspecto más relevante de la definición de TEA). Debido a que el Cociente de Inteligencia y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos, esta distinción sólo puede hacerse teniendo en cuenta los tests de CI y de rendimiento estandarizado, aplicados de forma individual, que sean adecuados para la cultura y el sistema educativo del niño.
• El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el comienzo de la educación y no haber sido adquirido con posterioridad.
• Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las dificultades escolares, por ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente a un absentismo escolar prolongado, sin enseñanza en casa o una educación totalmente inadecuada.
• Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a déficits visuales o de audición no corregidos.

a) Dislexia o trastorno específico de aprendizaje de lectura.

Dificultad específica de aprendizaje que se caracteriza por defectos en la precisión y/o fluidez en el reconocimiento de las palabras. Representa el 80% de los trastornos de aprendizaje, y la mayoría no se presenta en forma aislada, siendo una de las causas más frecuentes de fracaso escolar. Se plantea que existiría una falla en la conciencia fonológica.

Aparte del mal rendimiento escolar como motivo de consulta, se puede manifestar como una incapacidad para aprender a leer, lectura lenta, dificultad para copiar de la pizarra, gran dificultad en el aprendizaje de idioma extranjero o en el niño mayor, como una dificultad en aprendizaje global, y se puede acompañar de baja autoestima y síntomas ansiosos.

b) Trastornos de la expresión escrita

Disortografía

Dificultades para el uso correcto de las reglas de ortografía, errores gramaticales y de ortografía, pobre organización de párrafos y puntuación de frases, sintaxis deficiente, grafía deficitaria, ligazón y disociación arbitraria de las palabras, texto confuso, de difícil lectura.

Disgrafia

Se afecta la caligrafía, déficit en organización psicomotora mano-brazo y/o falla en integración visomotora que no corrige los errores que se cometen al escribir, deterioro en la ejecución a medida que aumenta el tiempo de realización, borrones, no respeta reglones, grafismo tembloroso, letras muy grandes o muy pequeñas, dificultad en el trazado correcto de las letras. Difícilmente legible.

c) Discalculia o Trastorno de aprendizaje del cálculo

Se refiere a la dificultad para aprender operaciones aritméticas y utilización de estrategias en forma errónea o inmaduras (ej. cuenta dedos). Es raro verla pura, y cuando se acompaña de dislexia, es más severa. Se asocia frecuentemente también a TDAH (Trastorno por Déficit Atencional), prematurez, epilepsia, Síndrome de Turner.

Se manifiesta por: Déficit en organización visoespacial e integración verbal (distinguir formas y tamaños), dificultad con los conceptos abstractos del tiempo y orientación espacial, dislexia para dígitos, discalculia de datos numéricos y discalculia de procedimientos.

Diagnóstico diferencial

Variaciones normales del rendimiento académico, falta de madurez social, emocional y/o neuropsicológicas para enfrentar las exigencias escolares, métodos de enseñanza deficientes y rígidos, retraso escolar por ausentismo, cambios de colegio, condiciones adversas para estudiar, falta de motivación por los estudios, déficit sensorial (audición / visión), dispraxia, discapacidad intelectual, retraso sociocultural, trastornos específicos de lenguaje, otros trastornos psiquiátricos: del ánimo, ansiosos, déficit atencional (TDAH), oposicionismo desafiante.

Tratamiento

La identificación temprana es crucial para proporcionar intervenciones para optimizar el aprendizaje y prevenir problemas emocionales secundarios.

El objetivo de la evaluación médica es identificar posibles condiciones médicas, neurológicas y / o conductuales que puedan estar relacionadas o co-ocurrir con los trastornos de aprendizaje.

El único tratamiento eficaz de los trastornos del aprendizaje es una correcta enseñanza, un proceso de reeducación con técnicas específicas de rehabilitación psicopedagógica.

No hay pruebas científicas de que ninguna medicación resulte útil, ni las dietas ni las vitaminas. Sin embargo, la comorbilidad con Trastorno por déficit atencional es alta (40%) lo que si requiere de tratamiento médico.

Los pacientes con discapacidad de lectura pueden necesitar asistencia de por vida. Las estrategias para los niños en edad preescolar se centran en la promoción de la alfabetización temprana. Estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero son un poco más lentos en comparación con sus compañeros de clase se centran en la remediación. Las estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero que están significativamente detrás de los compañeros de clase o que tienen patrones desordenados en la adquisición de habilidades de lectura se centran en remediación y compensación (generalmente a través de intervenciones de educación especial). Las estrategias para los niños que han comenzado a leer se centran en aumentar el vocabulario de la palabra a la vista y la comprensión lectora. Las estrategias para los niños en la escuela secundaria y más allá se centran en la acomodación.

La instrucción para niños con discapacidad de escritura debe incluir instrucción explícita en la exactitud de la escritura (transcripción), fluidez de la escritura, conciencia fonológica y fonética (para ayudar con la ortografía); la fluidez de la escritura (la producción fluida de palabras escritas correctamente), y la instrucción de estrategia en convenciones de lenguaje (puntuación y gramática), y en la escritura de texto o composiciones.

La instrucción para niños con discapacidad matemática debe incluir instrucción explícita y de estrategia en sentido numérico, matemáticas o cálculos matemáticos, fluidez matemática, vocabulario matemático, problemas de palabras, relaciones visuales-espaciales y organización y planificación.

Seguimiento

La evolución de los niños que presentan trastornos específicos de aprendizaje llega a ser satisfactoria cuando en las estrategias de intervención se forma una acción conjunta entre el terapeuta, colegio y familia.

La mirada se orienta en estimular fortalezas en todas las áreas del desarrollo para afianzar la autoestima y prevenir o aminorar la sensación de incapacidad y dificultad que rodea a los niños.

Con un diagnóstico oportuno y tratamiento psicopedagógico efectivo, logran cursar una escolaridad normal y acceder a la educación superior, teniendo un adecuado desarrollo de su vida.

Bibliografía

Dra. Viviana Egaña – Dra. Paula Zomosa Trastornos del Aprendizaje. Psiquiatría infantil, Universidad de Chile 2014

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Clinical features. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-clinical-features?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=1~134

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Role of the primary care provider Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-role-of-the-primary-care-provider?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=4~134

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Educational management. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-educational-management?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=3~134#H45047427

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Evaluation. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-evaluation?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=2~134

S Sutton Hamilton, MD. Reading difficulty in children: Interventions. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/reading-difficulty-in-children-interventions?source=see_link#H20