Trastorno de pánico con o sin agorafobia

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Crisis de inicio súbito, con sensación de miedo o malestar intenso, de corta duración, que se repite en el tiempo generando ansiedad anticipatoria y evitación de posibles desencadenantes.
• Puede acompañarse o no de agorafobia.
• Buscar comorbilidades.
• El diagnóstico es clínico, siempre se debe descartar causa orgánica.
• El manejo es con ISRS, terapia cognitivo-conductual, o ambas combinadas.

CASO CLÍNICO TIPO:

Un hombre joven sin antecedentes mórbidos consulta al SU. Refiere que de modo inesperado se sintió mal, empezó a tener palpitaciones, dolor torácico, ahogo y la sensación de que moriría de un instante a otro; temblaba y le costaba mantenerse de pie. Sentía que si sobrevivía se volvería loco. Su brazo izquierdo le hormigueaba. En la urgencia médica le tomaron exámenes básicos de sangre y ECG, que se encontraban sin alteraciones.

DEFINICIÓN:

Los ataques y trastornos del pánico son problemas comunes tanto en la atención primaria de salud como en el área psiquiátrica. Con la nueva revisión DSM V, la agorafobia es actualmente diagnosticada independiente del trastorno de pánico.

• Crisis de Pánico: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompañado de síntomas neurovegetativos y cognitivos, de inicio brusco y máxima expresión en los primeros 10 minutos. 
• Trastorno de Pánico: Crisis de pánico recurrentes e inesperadas durante por lo menos 1 mes, acompañadas de preocupación por su recidiva o consecuencias (ej: tener un infarto al miocardio) y conductas evitativas. Un tercio de los casos presenta agorafobia. 
• Agorafobia: Ansiedad y evitación frente a múltiples situaciones de las cuales cree que escapar puede resultar difícil o embarazoso. Temor a la indefensión es lo central. Puede existir desde la evolución de un trastorno de pánico o en forma independiente.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

El 2005, en Estados Unidos, la prevalencia al año y la prevalencia de vida del trastorno de pánico se estimó en un  2.7% y en un 4.7%, respectivamente. En Europa la prevalencia al año se estimó en un 1.8%. En atención primaria la prevalencia sería del doble que la población general, en rangos entre 4 y 8%. Las crisis de pánico son mucho más frecuentes, estimándose  que cerca del 33% de las personas la han presentado en algún momento de su vida. El trastorno de pánico es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. Parece haber una distribución bimodal con un peak en la adolescencia tardía (15-19 años) y un segundo peak en edades más avanzadas (35-50 años). Presenta una alta comorbilidad: depresión mayor (33-50%), otros trastornos de ansiedad, intentos de suicidio, trastornos de personalidad y abuso de alcohol.

El origen del trastorno de pánico es multifactorial. Temperamentos ansiosos, con mala recuperabilidad y mayor reactividad frente al estrés de la vida tienen mayor riesgo. La adversidad en la niñez con maltrato infantil, abuso sexual, tabaquismo, asma y vida con eventos estresantes importantes también son factores de riesgo.

Varias vías neuroanatómicas (amígdala/hipotálamo hiper-excitados) y una serie de neurotransmisores (serotonina, norepinefrina, GABA) han sido involucrados en la fisiopatología. Existiría en estos individuos una hipersensibilidad a CO, lactato, cafeína y colecistoquinina, entre otros; todos elementos que provocarían una respuesta de pánico frente a un estrés leve.

DIAGNÓSTICO:

Es clínico, por lo que se hace fundamental realizar una buena anamnesis acompañada de un buen examen físico y neurológico para descartar causas orgánicas que pueden estar presentes. Se deben realizar exámenes complementarios como función tiroidea, hemograma completo y perfil bioquímico, y también según hallazgos clínicos puede ser necesario un ECG.

Se utilizan los criterios diagnósticos del DSM V:

1. Crisis de pánico: No es un trastorno mental. Se produce en el transcurso de un trastorno de pánico, otros trastornos de ansiedad y otros trastornos mentales, y también en algunas condiciones médicas. Cuando se encuentra una crisis de pánico junto con un trastorno mental distinto al trastorno de pánico se debe especificar su presencia. Se produce una aparición brusca de miedo y malestar intenso que llega a un peak en minutos, presentando 4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o agitación, sensación de falta de aire,  sensación de asfixia, dolor o malestar en el pecho, náuseas o dolor abdominal, mareos/inestabilidad/desmayos, miedo a perder el control o volverse loco, calofríos o sensación de calor, desrealización o despersonalización, miedo a la muerte.
2. Trastorno de pánico: que puede ser o no acompañado de agorafobia.

A. Crisis de pánico inesperadas y recurrentes.

B. Al menos una de las crisis ha sido seguida de al menos uno de los siguientes en un mes o más:

1. Preocupación persistente por nuevos ataques o sus consecuencias.
2. Un cambio importante en el comportamiento con mala-adaptación en relación a las crisis (ej: evitación).

C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Al menos una de las crisis se debe haber producido de manera espontánea.

Comorbilidad médica asociada: Asma, HTA,  síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, migrañas.

Diagnóstico diferencial:

1. Trastorno de somatización.
2. Abuso de sustancias.
3. Condiciones médicas: Angina, Arritmias, EPOC, Epilepsia del lóbulo temporal, Embolía pulmonar, Asma, Hipertiroidismo, Feocromocitoma, efectos secundarios de algún tratamiento.

TRATAMIENTO:

1. Servicio de Urgencia:
   1. En agudo utilizar benzodiacepinas de vida media intermedia (ej: lorazepam 2 mg sublingual).
   2. Descartar patología médica (anamnesis en busca de uso de sustancias, hemoglucotest, examen físico, signos vitales y ECG) y en forma diferida TSH (descartar hipertiroidismo).
2. Ambulatorio: Tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son eficaces en el manejo del trastorno de pánico. La combinación de terapia cognitiva-conductual con fármacos ha mostrado una pequeña ventaja a corto plazo que la monoterapia con cualquiera de las dos. La decisión del tipo de tratamiento finalmente dependerá de la preferencia del paciente y de la disponibilidad de cada uno de ellos.

Como tratamiento principal se recomienda terapia cognitivo-conductual, en que se realiza educación, auto monitoreo, reentrenamiento respiratorio, relajación muscular, reestructuración cognitiva, exposición y prevención de recaídas. El tratamiento combinado de ISRS con terapia cognitivo-conductual estaría indicado en pacientes con comorbilidad psiquiátrica y fracaso de terapia farmacológica o psicoterapia.

Para esto el tratamiento de elección inicial son los ISRS. Si después de un tiempo razonable de prueba no se consiguen resultados se sugiere la prueba con otro ISRS o Venlafaxina. El uso concomitante de benzodiazepinas de acción prolongada se debe considerar sólo en aquellos casos en que existan síntomas graves con discapacidad que no responde a ISRS/Venlafaxina o que no puede esperar al inicio de sus efectos (especial cuidado en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias). La duración del tratamiento debiera ser mínimo por un año después de controlados los síntomas.

1. ISRS: Deben iniciarse a dosis bajas (Fluoxetina 5 mg, Paroxetina 10 mg, Sertralina 25 mg, Citalopram 10 mg, Escitalopram 5 mg), y se administran una vez al día en dosis matinal. Si se tolera bien  en 3-7 días se puede aumentar dosis, alcanzándose el ajuste a dosis terapéutica en 2-6 semanas (Fluoxetina 20-40 mg, Paroxetina 20-40 mg, Sertralina 100-200 mg, Citalopram 20-40 mg, Escitalopram 10-20 mg).
2. Venlafaxina: (de liberación prolongada) Dosis inicial de no más de 37.5 mg al día (dosis matinal), y debe aumentarse a 75 mg a la semana y 150 mg de 2-3 semanas, con dosis máxima de 225 mg.
3. Benzodiazepinas: Clonazepam (dosis inicial de 0.5 mg por noche, dosis de respuesta 1-3 mg al día, aumentar dosis 3-5 días de iniciado el tratamiento considerando RAM). Alprazolam (dosis inicial de 0.25 mg, 3-4 veces al día, dosis máxima 2 mg al día, aumentar dosis 3-5 días después de iniciado el tratamiento considerando RAM).

SEGUIMIENTO:

Puede realizarse por médico general si es que no hay comorbilidades, falta de respuesta a tratamiento o riesgo suicida. Se debe evaluar respuesta a tratamiento, funcionalidad (social, laboral, familiar, etc.) y necesidad de derivación en cada control.

El tratamiento con antidepresivos debe durar al menos 1 año desde que se logra remisión de síntomas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

2. Peter P Roy-Byrne, MD (2017), Panic disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/panic-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=PANIC&selectedTitle=2~150#topicContent