Disfunción sexual

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial.Seguimiento Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Patología de gran incidencia mundial, en Chile se estima que 1.300.000 hombres tendrían algún grado de DE.
• Los hombres consultan por DE y eyaculación precoz.
• Las mujeres consultan por disminución del deseo y disfunción orgásmica.
• Importante causa de DE es la diabetes mellitus.
• Se debe descartar toda patología orgánica antes de pensar en causa psicológica.
• Para el diagnóstico es muy importante la historia clínica y la historia sexual de la pareja, ya que las disfunciones sexuales tienen un carácter subjetivo e individual de cada pareja.
• Tratamiento de primera línea es la psicoterapia.
• En DE se puede iniciar con tratamiento oral con Sildenafil.

CASO CLÍNICO TIPO:

Hombre mayor con antecedente de DM de larga data (bien controlada), tabáquico, jubilado hace 1 año, con pareja estable hace más de 30 años. Acude a control de DM en consultorio y espontáneamente durante la entrevista refiere que se aburre de estar en la casa, se encuentra con bajo ánimo y anhedonia. Al final la consulta solicita si se le puede ayudar con «la pastillita azul».

DEFINICIÓN:

Se le llama disfunción sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución) que evita que el individuo o pareja disfrute de la actividad sexual.

Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comienzo de la vida sexual o más adelante, pudiendo desarrollarse paulatinamente o de forma súbita, tanto como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser físicas, psicológicas o ambas.

Clasificación de las disfunciones sexuales DSM V:

• Trastornos del deseo sexual (hipoactivo, aversión sexual).
• Trastornos de la excitación sexual (excitación en la mujer, erección en el hombre).
• Trastornos orgásmicos (femenino y masculino, eyaculación precoz).
• Trastornos sexuales por dolor (dispareunia y vaginismo no debidos a enfermedad médica).
• Otras disfunciones sexuales (por enfermedad médica, inducido por sustancias, no especificado).

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Es una patología de gran incidencia en la población mundial, el deseo hipoactivo se encuentra hasta en un 20% de la población.

En el caso de los hombres, la disfunción eréctil  está presente en hasta un 20%, siendo la mayoría de las veces no de causa orgánica en jóvenes, mientras que al avanzar en edad aumenta la prevalencia secundaria a enfermedad vascular (75% a los 80 años). La eyaculación precoz es un trastorno orgásmico que se encuentra hasta en 35% de la población masculina que se trata por disfunción sexual.

En cuando a las mujeres, las disfunciones sexuales son altamente prevalentes, reportándose quejas en hasta 40% de la población femenina a nivel mundial. En un estudio conducido en 29 países se demostró que las disfunciones sexuales más comúnmente reportadas fueron el deseo hipoactivo (26 a 43%) y la inhabilidad de alcanzar el orgasmo (18 a 41%).

Existen diversas etiologías que podrían explicar estas patologías:

• Hormonales: Ablación testicular: tratamiento de canceres, parotiditis, tumores de la hipófisis. En mujeres menopausia (rol de estrógenos y andrógenos). Hipotiroidismo.
• Vasculares: asociado a HTA que produce lesiones y disminución del flujo sanguíneo, alterando la circulación y erección del pene. Tabaquismo.

• Neurológicas: alteraciones de la médula espinal, Parkinson, Alzheimer. Los nervios hipogástricos y del nervio dorsal del pene modifican la actividad sexual.
• Psicológicas: trastorno de ansiedad, depresión (transitorio). Temores, miedo, culpas. Desagrados, discusiones, agresión, insatisfacción, frustración.
• Metabólicas: diabetes mellitus que produce disfunción eréctil.
• Alteraciones de la túnica: erección defectuosa que impide la función sexual normal.
• Alteraciones de anatomía: del recto, próstata, vejiga que pueden afectar y repercutir en la etiología de la DE. En mujeres disfunción de piso pélvico, incontinencia urinaria, endometriosis, fibrosis uterina. Secundario a cirugías. 
• Farmacológicas: benzodiacepinas, SIRS, antipsicóticos, ACO, OH.

DIAGNÓSTICO:

Historia clínica: siempre realizar anamnesis y examen físico completo. Luego de eso, identificar en qué etapa de la respuesta sexual está la alteración, además de otras patologías o factores que pueden jugar un rol importante (ej. obesidad, tabaquismo, sedentarismo, depresión, alcoholismo, trastorno de ansiedad, cirugías pélvicas).
Historia psicosexual: indagar dirigidamente en comportamiento sexual, fechas de inicio y término de algunas molestas. Es importante preguntar sobre su relación con parejas anteriores para evaluar función sexual previa.
Historia del desarrollo:
– Considerar dimensión temporal: Primaria o Secundaria
– Dimensión situacional: Generalizada o Selectiva-Situacional
– Subjetividad: Referida o Diagnosticada
– Grado de severidad: Total o Parcial
Pruebas de laboratorio: testosterona, PRL, glicemia, orina completa, ecografía, etc.

Según  resultados de la evaluación integral inicial, puede derivar en tratamiento médico, tratamiento psiquiátrico/psicoterapia o terapia psicosexual. Es importante destacar que antes de iniciar una terapia sexual debe descartarse un conflicto conyugal.

TRATAMIENTO:

Depende si hay o no una causa orgánica que explique los síntomas.
– Si la hay, entonces el tratamiento es el de la causa de base. 
– Si no hay evidencia de causa orgánica o el paciente presenta un trastorno mental, se recomienda información y educación, psicofármacos dependiendo del diagnóstico de eje I, y asociar psicoterapia individual o de pareja (enfocada en los síntomas de la pareja, procurando disminuir la ansiedad por rendimiento y aumentar el placer y confianza).

El tratamiento farmacológico de primera línea para disfunción eréctil son los inhibidores de la 5 fosfodiesteresa (SILDENAFIL) que además de su presentación oral, también existe en formato inyectable, siendo éstos de manejo de especialista. Se ha visto también con gran éxito el uso de ISRS para el tratamiento de eyaculación precoz, siendo el más usado en clínica la Sertralina. En mujeres para trastornos de la excitación según la etiología se están usando: hormonas ,apomorfina, fentolamina entre otros. Para dispareunia lubricantes, miorelajantes y ansiolíticos.

SEGUIMIENTO:
Depende del diagnóstico, comorbilidad y respuesta a medidas como psicoeducación y farmacoterapia. Si no hay respuesta, se recomienda derivar a especialista según diagnóstico principal (ej: ginecología, psiquiatría, urología).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Glenn R Cunningham, MDRaymond C Rosen, PhD (2017), Overview of male sexual dysfunction. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-male-sexual-dysfunction?source=search_result&search=disfuncion%20sexual&selectedTitle=1~150#topicContent

2. Jan L Shifren, MD (2017), Sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-in-women-epidemiology-risk-factors-and-evaluation?source=search_result&search=disfuncion%20sexual&selectedTitle=2~