Trastornos ansiosos en el niño

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Las preocupaciones y los temores son una parte natural y adaptativa del desarrollo infantil.
• La ansiedad y el miedo cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad clínica cuando las preocupaciones son persistentes y excesivas, causando una angustia o deterioro notable en la vida cotidiana.
• Los trastornos de ansiedad en los niños son causantes de sufrimiento y disfunción en áreas del desarrollo y sociabilización.
• Son más prevalentes  en niñas.
• La fobia por separación es el tipo de T. Ansioso más prevalente.
• El tratamiento es integral, importante es la incorporación y la información a pediatras y profesores.

Caso clínico tipo

Felipe tiene 11 años. Vive con ambos padres y su hermana de 8 años. Felipe fue prematuro y presentó muchas complicaciones médicas en el período de recién nacido. Por este motivo, su madre siempre lo ha cuidado mucho y él es muy apegado a ella. Cuando inició el jardín, le costó mucho quedarse las primeras semanas. Hacía pataletas intensas y tuvo que asistir siempre media jornada. Luego se adaptó al ambiente escolar, pero en general es un chico que le cuesta quedarse en lugares sin su madre. A fines de marzo Felipe comienza a referir que no le gusta su nueva profesora y en las mañanas se resiste a ir al colegio, alegando malestares físicos varios. Esta dificultad se fue intensificando, con intensas pataletas y llanto cada mañana y en la noche previa a asistir al colegio y hace dos semanas deja de ir definitivamente. La madre está desesperada y al preguntarle a él, dice que cuando está en el colegio echa «demasiado de menos a su madre», que no se siente seguro sin ella….y que no entiende porqué le pasa eso. Ud. lo aprecia tranquilo y no se ve angustiado en la consulta con Ud.

Definición

Miedo: Reacción de defensa, huída o inmovilización ante un objeto o situación real o presente.

Angustia: Emoción básica intensa, de carácter desagradable. Captación de peligro inminente que amenaza aspectos esenciales de la existencia que conlleva una serie de manifestaciones somáticas (neurovegetativas y viscerales) frente a una situación estimada como peligrosa.

Ansiedad: Se caracteriza por un sentimiento de peligro inminente con actitud de espera. Es inherente al ser humano, puede tener expresión normal, ligada a las nuevas experiencias y períodos críticos del desarrollo.. Permite la adaptación y uso de estrategias de afrontamiento

Ansiedad Normal: es desencadenada por una causa objetiva externa, con capacidad de recuperarse y estar libre de ansiedad al no estar presente la situación. Nos permite la adaptación y sobrevida. 

Ansiedad Patológica: respuesta exagerada, generalmente sin causa externa identificable, incapacitante, con un comportamiento no adecuado, con dificultad para recuperarse rápidamente, preocupación a situaciones futuras, condicionante de la conducta del individuo (rabia, trastornos de la conducta, fugas, demandas excesivas), difícil de controlar y con gran sintomatología física (vómitos, dolor abdomina,l etc).

Los trastornos ansiosos son cuadro internalizantes por lo que suelen ser detectados con menor eficiencia por padres, profesores y funcionarios de salud y requieren de una exploración activa por su alta prevalencia en Chile

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más comunes con inicio en la infancia, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 20 por ciento a nivel mundial.

Trastorno de alta prevalencia en población infantil y adolescente:

• Preescolares: 15% persiste temor frente a extraños

• Escolares y adolescentes: 2 a 20%

• Chile: 2º trastorno más frecuente 8,3% (Vicente y cols)

• Mayor en sexo femenino.

Dentro de los trastornos ansiosos la ansiedad por separación es la más prevalente, seguida por fobia social y ansiedad generalizada. Se asocian a discapacidad que impacta en la autoestima, en las relaciones interpersonales y en el rendimiento académico, produciendo sufrimiento, disfunción en áreas del desarrollo y escaza flexibilidad frente estresores.

Los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coexisten frecuentemente con otros trastornos de ansiedad, así como: trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastorno oposicionista desafiante, trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje y trastornos depresivos.

Se asocian también con un bajo rendimiento educativo, un mayor riesgo de depresión, abuso y / o dependencia de sustancias y suicidio, así como otros impedimentos funcionales significativos que pueden extenderse hasta la edad adulta.

Diagnóstico

Hablamos de Angustia Patológica cuando:

1. Se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva expresión en la corporalidad.

2. La duración es excesiva, manteniéndose por un período muy prolongado, aunque se trate de una respuesta normal para una determinada etapa del desarrollo.

3. Aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corresponde.

4. Compromete el funcionamiento y desempeño personal o social, dificultando la adaptación exitosa a las exigencias normales de la vida en esa etapa del desarrollo.

Diagnóstico es clínico, basado en la historia y síntomas del paciente. Siempre descartar causa orgánica. 

El médico general debe saber cuándo sospechar y derivar a psiquiatra infantil (distinguir ansiedad normal o patológica).

Precursores de trastornos de ansiedad:

• Temperamento inhibido (que se manifiesta por miedos y por tendencia a aislarse en situaciones nuevas o desconocidas)

• Estilos de crianza sobreprotector o con disciplina dura

• Padres con trastornos internalizadores

Los trastornos ansiosos suelen presentar comorbilidad con otros trastornos ansiosos y, especial cuidado debe tenerse en el trastorno por ansiedad de separación que se asocia frecuentemente con Depresión mayor.  

T. de ansiedad por separación: Ansiedad excesiva ante la separación de una persona con la que el niño está vinculado afectivamente, de duración al menos de 4 semanas, con 3 o más síntomas (preocupación anticipatoria, persistente por la posible pérdida o daño de la persona, resistencia a ir al colegio o a otro sitio, miedo a estar solo, negativa a ir a dormir solo, pesadillas, quejas físicas antes o durante la separación), con deterioro en su funcionamiento escolar y social.  

T. Fobia especifica: Temor excesivo, racional y persistente ante la presencia o la anticipación de un objeto o situación específica, con una duración de al menos 6 menes, con deterioro social o académico (Ej.: animales, insectos o situacionales como sangre y daño).  

Fobia social: Temor acusado y persistente en situaciones en las cuales el individuo está expuesto a personas desconocidas o al escrutinio de otros (capacidad para relacionarse normalmente con sus familiares y que aparezca la ansiedad al relacionarse con niños de su edad, no solo con adultos), lleva a la evitación o a un malestar extremo al enfrentar estas situaciones. Pueden responder con inhibición, retraimiento, berrinches y llanto, sintiendo temor, ansiedad y vergüenza. Resultando una discapacidad social y escolar. Dura al menos más de 6 meses.

Mutismo selectivo: Imposibilidad de hablar en situaciones sociales, pero capacidad para hablar con sus seres queridos o en ambiente que siente protegido, dura al menos un mes y genera gran deterioro social y escolar.  

T. de ansiedad generalizada: preocupación crónica y excesiva en múltiples áreas de la vida diaria (rendimiento escolar, competencia deportiva, seguridad propia y de su familia, catástrofes naturales y eventos mundiales), asociado a uno o más síntomas (sensación de inquietud interna o desasosiego (ansiedad), fatigabilidad fácil, irritabilidad, tensión muscular, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueño). Duración del cuadro de 6 meses.

T. de angustia (t. de pánico en adulto): Crisis de angustias repetidas, inesperadas, con miedos persistentes a su recurrencia, con modificaciones de la rutina diaria, con o sin agorafobia (ansiedad en lugares o situaciones concurridas o difíciles de escapar). Las crisis son de inicio brusco, alcanzando su peak a los 10 minutos, con la presencia de 4 o más síntomas somáticos o cognitivos (infrecuente en menores de 9 años).

Diagnóstico diferencial

• Otros cuadros ansiosos

• Duelo

• Depresión

Prevención de Trastornos Ansiosos

Rasgos temperamentales de inhibición conductual, aislamiento social y timidez se han asociado a riesgo para desarrollo de trastornos ansiosos. Este temperamento se asociaría a un estilo de crianza sobreprotector.

• Prevenir es más simple y breve

• No requiere uso de medicamentos

• Es más barato

• Prevención de trastornos ansiosos podría disminuir también cuadros depresivos a largo plazo.

Tratamiento

Multimodal, Flexible y Progresivo

• Evaluar aspectos individuales, familiares, escolares y sociales.

• Continuar en el sistema escolar.

• Fármacos: ISRS (Fluoxetina/Sertralina), en conjunto con benzodiacepinas.

Seguimiento

El médico de atención primaria debe tener conocimientos del tratamiento y seguimiento de un niño ya estabilizado.

Debe evaluar mejorías o empeoramiento de los síntomas, funcionamiento social y escolar, funcionamiento familiar, adherencia a tratamiento, efectos adversos de fármacos si está tomando, dar consejería a padres y colegio y conocer a cabalidad la historia del paciente.

Bibliografía

Dra Ángela González Cano / Dra Ana Margarita Maida. Trastornos de ansiedad. Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Medicina 2015

Shannon Bennett, PhD, John T Walkup, MD. Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and course. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-and-course?source=search_result&search=ansiedad%20ni%C3%B1os&selectedTitle=2~150

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