Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
▪ Arritmia sostenida más frecuente.
▪ ECG: Ritmo irregularmente irregular sin onda P.
▪ Clínica: Palpitaciones.
▪ Tratamiento: Lo esencial es la anticoagulación y control de frecuencia.
▪ FA persistente: Anticoagulación, control del ritmo o de la frecuencia.
▪ FA permanente: Control de frecuencia y anticoagulación.
Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 65 años, desde hace 2 años presenta pulso irregular, con palpitaciones ocasionales que la han llevado a policonsultar al SU. Antecedentes de IC e HTA en tratamiento. Al ECG: Taquicardia irregular con ausencia de onda P.
Definición
Taquiarritmia irregular, con ausencia de onda P, de origen supraventricular, con ciclo auricular generalmente menor de 200 ms. La FA crónica puede clasificarse en:
1 Persistente: Episodio de >7 días de duración o que requiere de cardioversión eléctrica o farmacológica.
2 Permanente: FA sin lograr cardioversión, por lo tanto no se utilizan estrategias para el control del ritmo.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Etiología: Puede ser idiopática o en contexto de factores de daño endotelial y cardiopatía estructural.
Epidemiologia: Corresponde a la arritmia sostenida más frecuente. Prevalencia: 1-2 % población general. Incidencia en aumento, asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Prevalencia aumenta con edad y sexo masculino.
Fisiopatología: Los mecanismos electrofisiológicos que generan FA son la microreentrada y el automatismo aumentado. Ambos contribuyen a la remodelación eléctrica y estructural, permitiendo la autoperpetuación.
▪ Microreentrada: Por heterogeneidad de las propiedades electrofisiológicas en la aurícula. La presencia de cardiopatía estructural lleva a remodelación del tejido auricular, lo que facilita y perpetúa FA.
▪ Automatismo anormal: Aumento de descarga a una frecuencia rápida por periodo refractario más corto, el tejido auricular no es capaz de conducir en forma homogénea y se produce dispersión de refractariedad y la fibrilación.
Diagnóstico
La sospecha es fundamentalmente clínica y se confirma con ECG.
Cuadro Clínico: Palpitaciones (Regulares o Irregulares), Disnea, sincope recurrente, ACV criptogénicos, descompensación de patología de base, etc.
Factores de Riesgo:
1 Precipitantes (OH, Ejercicios, Stress).
2 Comorbilidad (HTA, E. Ao, IC, EAO, ACV,DM, EPOC, Alt. tiroideas).
3 Hábitos (TBQ, OH, Drogas ilícitas).
4 Antecedentes familiares FA.
ECG 12 Derivaciones: Evaluar alteraciones estructurales (IAM, HVI, Bloqueo de rama, pre-excitación). Ritmo irregular, ausencia de onda P.
Evaluación de Riesgo de Embolia y necesidad de ACO: Utilización de escala CHA2DS2-VASC.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: Reducir los síntomas y prevenir las complicaciones. Posee tres componentes: Control de frecuencia, control de ritmo, manejo antitrombótico.
1. FA Persistente: Pueden ser abordados con control del ritmo o control de frecuencia, sin diferencias en la mortalidad entre una u otra estrategia.
▪ Control del ritmo: Fármacos antiarrítmicos o cardioversión eléctrica. Si se logra cardiovertir exitosamente y en general en un primer episodio, betabloqueadores para mantener el ritmo, de no ser así, antiarrítmicos clase IC (flecainida, propafenona), lA (procainamida: 10-15mg/kg EV durante 1 hora, y luego 1-2gr c/12 hrs) o amiodarona (5-7mg/kg EV durante 30-60min a 1mg/min hasta una carga de 10g, y luego 200-400mg al día) son útiles en caso de que el paciente no tenga o tenga patología cardiaca estructural respectivamente.
▪ Control de frecuencia: Tratar como FA permanente.
2. FA Permanente: Controlar frecuencia cardíaca, ya que por definición no se ha logrado la conversión a ritmo sinusal, teniendo como meta 60-80 lpm en reposo y 90-115 en ejercicio moderado. Iniciar con monoterapia con betabloqueador o bloqueador canal calcio. Si no se controla, adicionar digoxina durante las actividades cotidianas. Amiodarona en caso de no controlar frecuencia con 2 fármacos.
▪ Anticoagulación: Indicado en pacientes con riesgo de tromboembolismo (CHA2DS2-VASC: ICC, HTA, edad > 75, DM, ACV, EVP, edad 65-74, sexo femenino; 2 puntos o mas es indicativo de TACO, con un punto TACO o AAS, 0 puntos Nada o AAS). También debe evaluarse el riesgo de sangrado (HA1-2SBLED1-2: HTA, Alteraciones renales o hepáticas, ACV, Sangrado, INR lábil, edad > 65, uso de drogas o alcohol; 3 o más es alto riesgo). El TACO puede utilizar Inhibidores de la Vitamina K [Acenocumarol, Warfarina] o inhibidores de la trombina [Dabigatran] para llegar a un INR de 2-3 como rango terapéutico.
▪ Ablación con radiofrecuencia: Especialmente útil en FA persistente o permanente con focos automáticos alrededor de venas pulmonares, y en pacientes con falla cardiaca cuando la medicación antiarritimica ha fracasado (incluyendo Amiodarona).
Seguimiento
Control clínico cada 12 meses como mínimo. Evaluar frecuencia cardíaca, situación funcional, control analítico con pruebas hepáticas, de función renal y de función tiroidea (en uso de amiodarona) y en usuario de TACO, control mensual de INR para mantener 2-3.
Bibliografía
1.Camm J., Lip G., De Caterina R. «Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012». Rev Esp Cardiol., 66 (2013), pp. 54.e1-54.e24.
2. Sabatine M. «Fibrilación Auricular»,pág 45-47. Medicina de Bolsillo 5ta edición, Wolters Kluwer Health, 2014.
