Nivel de manejo del médico general Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
- Primera causa de discapacidad.
- La mayoría son isquémicos.
- Inicio ictal.
- Sospecha en todo paciente con déficit neurológico o compromiso de conciencia de inicio brusco.
- TAC de cerebro sin contraste precoz es el examen más importante.
- Tratamiento AAS + trombolisis en isquémicos, control de la PA en hemorrágicos.
- Importancia del seguimiento y de la prevención secundaria.
Caso clínico tipo
Hombre de 85 años con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial ingresa por un cuadro agudo de hemiparesia derecha predominante en extremidad superior, asociada a una afasia. El TAC cerebral muestra un área de hipodensidad parietal izquierda.
Definición
Conjunto de trastornos de la vascularización cerebral que producen una disminución brusca, transitoria o permanente, del flujo sanguíneo cerebral que se traduce en un déficit neurológico focal o global.
Epidemiología
La ECV es la 2° a 3ª causa de muerte en el mundo, pero la 1° en mayores de 80 años, y la 1° causa de discapacidad en Chile. La letalidad a los 7 días es de 10,2%, 17% al mes después de un primer ACV isquémico, 28% a los 6 meses y 31% al año.
Etiología
- ISQUÉMICOS: Corresponden al 70 a 80% de los ictus cerebrales: global por falla hemodinámica o focal. Estos incluyen el accidente isquémico transitorio (AIT): déficit focal brusco, reversible en menos de 24 horas (Ej. Amaurosis fugax); y el infarto cerebral (>24 horas) también llamado ACV. Causas:
- Trombóticos: pacientes con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de AIT.
- Embólico: favorecidos por fibrilación auricular y valvulopatías. El cuadro es brusco, y puede haber transformación hemorrágica.
- Lacunar: secundario a HTA o diabetes (microateromas, lipohialinosis), ocurre en regiones cerebrales profundas. Pueden ser causa de demencia vascular.
- Trombosis venosa por deshidratación, traumatismos craneales, trombofilia, o paraneoplásico.
- HEMORRÁGICOS: son el 20 a 30% de los ictus cerebrales. Puede ser intraparenquimatosa (HTA, angiopatía amiloide), o subaracnoidea (rotura de aneurisma, no traumática).
Diagnóstico
Sospechar en todo paciente con déficit neurológico o compromiso de conciencia de inicio brusco.
La clínica depende de la localización, de la extensión y de la etiología.
Exámenes: TAC de cerebro sin contraste para diferenciar entre hemorrágico o isquémico, ECG (descartar IAM o FA), glicemia, VHS, ELP, crea, uremia, pruebas de coagulación, y perfil hematológico. Si sospecha HSA con TAC no compatible: Punción lumbar (xantocromía) y angiografía de 4 vasos. En caso de duda diagnóstica: RM.
Tratamiento
Es una urgencia médica: (Tiempo es cerebro), por lo que se debe dar aviso precoz y traslado a un centro de complejidad adecuada para evaluación por neurólogo. En el intertanto, se debe establecer el tiempo de inicio, mantener al paciente con solución fisiológica 60-100 ml/hr (evitar suero glucosado), saturación >93%, tratar fiebre, evitar glicemia bajo 140, prevenir aspiraciones, PAD 105 PAS 140 -180 (uso de Captopril o labetalol si PAS >230 o PAD >140, IAM, disección aórtica, EPA, trombolisis), no usar heparina.
En accidentes isquémicos: AAS 250 mg vo dia, trombolisis: rt-PA e.v menos de 4,5 horas tras el inicio de los síntomas o i.a. en menos de 6 horas, pero existe un riesgo de transformación hemorrágica.
En accidentes hemorrágicos: control de la HTA. Idealmente hospitalización en una unidad de tratamiento del accidente vascular (UTAC). Inicio de rehabilitación en forma precoz.
No se debe alimentar a ningún paciente sin una evaluación previa de la deglución.
Se debe iniciar la rehabilitación durante las primeras 24 horas de hospitalización. En los primeros 7 días debe ser, por lo menos, diaria y con una duración de 45 min.
Seguimiento
- Derivar.
- Prevención Secundaria: Manejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables.
- Si ictus isquémico de origen aterotrombótico: antiagregantes plaquetarios, estatinas.
- En caso de ictus de origen cardioembólico: anticoagulantes orales, manejo FA.
- Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT y estenosis carotídea ipsilateral mayor a 70%.
- Mantener terapias de rehabilitación.
Referencias
- Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guías Clínicas AUGE: Accidente cerebrovascular isquémico en pacientes de 15 años y más. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Accidente-Cerebro-Vascular-Isqu%C3%A9mico-15-a%C3%B1os-y-m%C3%A1s.pdf
