Aspectos esenciales:
- Complicación más frecuente de neumonía, presente en hasta 40% de pacientes hospitalizados
- Todo derrame pleural mayor a 1 cm sin causa evidente de transudado se debe puncionar.
- Causa más común de exudado.
- Evaluación de líquido pleural determinará si corresponde a un derrame simple o complicado
- El tratamiento es el de la neumonía que lo provocó.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente de 50 años, en tratamiento con antibiótico empírico por Neumonía lobar inferior derecha, que evoluciona de manera tórpida, con fiebre persistente, disnea y dolor pleural en hemitórax derecho. Una radiografía de tórax de control muestra velamiento de mitad inferior del mismo hemitórax. Se realiza una toracocentesis diagnóstica que muestra líquido seroso, con características de exudado y pH 7.3.
DEFINICIÓN:
Se entiende un derrame pleural paraneumónico como a la acumulación de líquido en el espacio pleural a causa de una infección bacteriana pulmonar de origen no tuberculoso. Estos derrames se pueden clasificar según su composición en:
1) Derrames simples: Aquellos en el que existe líquido estéril en la cavidad y que fluye libremente.
2) Derrame complicado: Aquel en el que el líquido en la cavidad se encuentra infectado por bacterias.
3) Empiema: Se refiere a la acumulación de pus en la cavidad. Esta puede ser originada por distintos microorganismos, no necesariamente por bacterias.
EPIDEMIOLOGÍA:
un derrame es un complicación relativamente frecuente de una neumonía, independiente de su origen. Se estima que desde la introducción de los antibióticos su incidencia global se ha reducido hasta un 2-4%, con una leve tendencia ascendente en los últimos años, la que puede aumentar hasta a un 40% en pacientes que requieren hospitalización.
Factores de riesgo para el desarrollo de derrames incluyen inmunosupresión, edades extremas, abuso de alcohol u otras drogas, tratamiento subóptimo de neumonía y reflujo gastroesofágico.
FISIOPATOLOGÍA:
Los derrames pleurales pueden ser causados por desbalances en las fuerzas osmóticas (transudados) o por afectación directa de la barrera endotelial (exudados).
En el caso de un derrame paraneumónico, la inflamación local generada por la infección bacteriana provoca un aumento de la permeabilidad capilar a este nivel, generándose así un mayor traspaso del contenido plasmático al espacio pleural.
Inicialmente (fase 1) el líquido fluye de manera libre y estéril por la cavidad pleural generado por el aumento de líquido desde un pulmón con abundancia de neutrófilos. A medida que avanza la infección las bacterias que se encuentran el el tejido pulmonar atraviesan la barrera pleural (fase 2) y gatillan una inflamación local que empieza a depositar fibrina en el líquido y a formar las primeras loculaciones en el espacio y posteriormente tabiques fibrosos. Si la infección persiste, esta fibrina se organiza de tal forma de armar una cobertura alrededor del pulmón (fase 3) que puede llegar a comprometer su expansión total y generar un nuevo sitio parala colonización de nuevas bacterias.
DIAGNÓSTICO:
- Cuadro clínico:
El síndrome de ocupación pleural en sí se caracteriza por tener en su anamnesis tos, disnea y dolor tipo pleurítico, asociable o no a fiebre de acuerdo a su causa originaria. En el caso de derrames líquidos este cuadro suele iniciar de manera insidiosa. Otra forma común de presentación es aquel cuadro de neumonía diagnosticada, en la que la evolución no es la esperada, principalmente representado por el empeoramiento clínico o la persistencia de la fiebre por más de 48-72 horas de tratamiento antibiótico adherente.
El examen físico es en general sensible en la pesquisa de derrames de más de 500 cc, pudiendo encontrarse matidez a la percusión, disminución del murmullo pulmonar y las vibraciones vocales y egofonía o soplo espiratorio en su borde superior. De las técnicas anteriores, la matidez a la percusión y una expansión torácica asimétrica son los que apoyan con mayor poder estadístico el diagnóstico de ocupación pleural, mientras que la persistencia de las vibraciones vocales es el hallazgo que más orienta a un diagnóstico alternativo.
Aun así, debido a la alta cantidad de líquido necesario para ser detectado, un examen físico no compatible no debe hacer pensar que no existe el derrame.
- Estudio imagenológico:
– Radiografía de tórax: principal herramienta diagnóstica en el diagnóstico de derrame. Permite ver acumulaciones de líquido superiores a 200-300 cc en su proyección postero-anterior a nivel de los recesos costo-frénicos, aunque en una visión lateral logra detectar aquellos de >50cc que estarían ocultos por la proyección hepática en una visión frontal. En ambos casos el líquido puede adoptar una forma cóncava en la radiografía llamada «curva de Damoiseau», a cual es solo un efecto de la proyección de la radiografía y no una distribución actual del líquido.
-Ecografía: útil en la evaluación previa a una toracocentesis para confirmar la existencia de un bolsillo amplio de líquido en la zona de punción, aunque en manos expertas este sitio puede guiarse mediante la percusión del examen físico, clásicamente recomendándose la punción 2 espacios intercostales por debajo del último punto mate encontrado por este método con el paciente sentado. También puede ofrecer información sobre la disposición del flujo y eventuales loculaciones al interior del derrame.
- Tomografía computada: es el método más sensible en la detección, logrando captar acumulaciones de más de 2 cc. Junto a esto puede evaluar tabicaciones y el parénquima subyacente al derrame. Por lo mismo es la herramienta que mayor información da en cuanto a la distribución y causa de la patología
- Estudio de líquido pleural:
De manera general, todo líquido pleural que no sea totalmente compatible con un transudado (bilateral en paciente con patología cardiovascular, renal o hepática) requiere una evaluación de laboratorio. A su vez todo derrame mayor a 1 cm en la radiografía en su proyección postero-anterior es susceptible de puncionar de manera segura.
Evaluación completa incluye un estudio bioquímico, citológico, gasométrico, con tinción gram y cultivo, pero debido a que requieren una cantidad no menor de líquido es que en ocasiones será necesario priorizar alguno de estos exámenes en función de potenciales cambios de conducta que puedan generar.
Uno de los primeros pasos es confirmar que se trata de un exudado, para lo cual los criterios de Light poseen excelente capacidad para discriminar, con un LR (-) combinado de 0,04 cuando los 3 están ausentes. Destaca dentro de los criterios un LDH pleural > 200 como el que posee mayor sensibilidad y LR (+). Criterios se resumen en:
- Proteínas pleura / Proteínas sangre > 0,5
- LDH pleura / LDH sangre > 0,6
- LDH pleura > 2/3 del límite alto de normalidad en sangre
Segundo paso luego de confirmar un exudado es definir si derrame es simple, complicado o derechamente es un empiema. Para esto se establecieron distintos criterios para definir dicha complicación, cuya presencia aislada es suficiente para realizar el diagnóstico de complicado y, por el contrario, la ausencia de los 3 define un derrame paraneumónico simple
- pH <7.2 (el más útil)
- LDH en líquido pleural >1000 UI/L
- Glucosa en líquido pleural < 40 mg/dL
Además de estos criterios, la presencia de bacterias (+) en la tinción gram o en los cultivos y/o la salida de pus durante la toracocentesis hacen por su cuenta el diagnóstico de empiema, con su manejo respectivo.
TRATAMIENTO:
Manejo de un derrame pleural paraneumónico simple corresponde en términos generales al manejo de la neumonía subyascente con su esquema apropiado según si ocurrió en la comunidad o asociado a la atención en salud, sin requerir un drenaje pleural en primera instancia, pero asegurando los primeros días cobertura por vía intravenosa.
Un adecuado seguimiento debe realizarse mientras se encuentren hospitalizados. Pacientes con este cuadro deberían mejorar clínicamente en un plazo de 2 a 4 días, con al menos una estabilidad radiológica del derrame, pues su resolución puede demorar varias semanas. Por el contrario, persistencia o empeoramiento sintomático o aumento del derrame en este plazo sugiere fuertemente que se trata de un derrame complicado y que se requiere drenaje mediante la instalación de un tubo pleural.
Pacientes con evolución favorable al cabo del 4to día podrían continuar su manejo de manera ambulatoria para completar al menos 2 semanas de tratamiento con controles periódicos para asegurar que se mantenga la buena respuesta y la resolución del derrame.
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