ASPECTOS ESENCIALES:
- Sospecha de empiema (pus en cavidad pleural) por persistencia de mal estado general a pesar del tratamiento ATB.
- Diagnóstico con radiografía de tórax y toracocentesis.
- Tratamiento es drenaje y antibióticos.
CASO CLÍNICO TIPO:
Mujer de 80 años consulta por dolor en el hemitórax derecho, con tos seca, fiebre y náuseas. Al examen físico se aprecia disminución de la expansibilidad torácica en el hemitórax derecho, con abolición de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar en la base. Al tercer día de tratamiento ATB persiste con fiebre y CEG, mientras que en la radiografía de tórax se observa aumento del derrame.
DEFINICIÓN:
Colección pleural asociada a neumonías, abscesos pleurales o bronquiectasias infectadas. Se denomina “complicado” al que requiere la colocación de un tubo pleural.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
El derrame paraneumónico (DPPN) se presenta en aproximadamente el 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad, siendo prevalente Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae en el 70% de los cultivos de gérmenes Gram positivos aeróbicos.
La clasificación varía según el texto usado, pero en términos generales el DPPN se puede clasificar en: derrame pleural paraneumónico no complicado (pH >7.2, LDH <1000, glucosa >40 mg/dl), derrame pleural paraneumónico complicado (pH <7.2, LDH >1000 y glucosa <40 mg/dl) y empiema. Éste último es la acumulación de pus en la cavidad pleural.
La invasión bacteriana en el espacio pleural lleva a un incremento en el número de neutrófilos y el desarrollo de acidosis del líquido pleural, resultado de la utilización anaeróbica de la glucosa por los neutrófilos y bacterias. Además, la lisis de neutrófilos incrementa la concentración de lactato deshidrogenasa.
DIAGNÓSTICO:
La sospecha es clínica, con signos similares a la neumonía, pero con la característica de persistencia de la fiebre o deterioro clínico pese al tratamiento. También puede presentarse como un cuadro arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y anemia.
Se confirma con una radiografía simple de tórax, que puede mostrar una opacidad pleural. También se evalúa la existencia de tabicación según signos radiológicos o con ecotomagrafia pleural, que además permite orientar la toracocentesis en casos más complejos. El TAC de tórax permite evaluar anatomía para definir si requiere cirugía.
Siempre se realiza punción diagnóstica que incluya idealmente: pH, lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa, colesterol, tinción Gram, cultivo, adenosindeaminasa (ADA, se eleva en derrame pleural tuberculoso y en caso de empiema) y recuento celular diferencial (predominio PMN). El resultado aislado más relevante es el pH, ya que bajo 7.2 indica necesidad de drenaje.
Su pronóstico es variable, con 15% de mortalidad y hasta un 40% de los pacientes requieren de cirugía.
TRATAMIENTO:
- DPPN complicado: antibióticos según cultivo, y drenaje de la cavidad pleural mediante la instalación de un tubo de drenaje pleural. También se indica drenaje en la presencia de cultivos Gram positivos, presencia de pus, tamaño mayore a 10 mm, loculados o derrames con engrosamiento de la pleura parietal.
- Empiema: antibióticos con cobertura para gérmenes aerobios y anaerobios, y el drenaje de la cavidad pleural. A veces será suficiente la instalación de un tubo de drenaje, pero en otras situaciones deberá efectuarse una cirugía mediante videotoracoscopía o toracotomía con decorticación.
SEGUIMIENTO:
Se realiza según los resultados del análisis del líquido, pH, LDH y glucosa.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Charlie Strange, MD (2017), Parapneumonic effusion and empyema in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/parapneumonic-effusion-and-empyema-in-adults?source=search_result&search=derrame%20pleural%20PARANEUMONICO&selectedTitle=1~30#topicContent
