Aspectos esenciales
Tener en cuenta que la dosis máxima de emulsión lipídica es de 10 mL/kg en los primeros 30 minutos.
En prematuros y recién nacidos se recomienda disminuir las dosis en un 15%.
Se recomienda disminuir las dosis entre 10 – 20% sobre los 70 años.
En insuficiencia renal y hepática se recomienda disminuir las dosis en 10 – 50%.
La prevención sigue siendo la herramienta más importante en el enfrentamiento de una intoxicación por anestésicos locales.
Caso clínico tipo
Paciente de riesgo, edad avanzada, con patología asociada (principalmente renal y/o cardíaca) que se le administró la misma cantidad de Anestésicos Locales que a un paciente joven, que comienza con agitación, taquicardia y posterior somnolencia.
Definición
Complicaciones derivadas de la administración de anestésicos locales que se describen como reacciones adversas locales, alergias, metahemoglobinemia y la toxicidad sistémica (toxicidad multiorgánica), por elevación de concentraciones de anestésico local en el plasma.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La incidencia es variable, y actualmente no hay reportes por razones médico-legales. Existe descrita una incidencia de 1,3 por 10.000 casos en anestesias peridurales obstétricas en la década del 90′ y entre 7,5 a 20 por cada 10.000 casos en bloqueos de plexo braquial por abordaje interescalénico.
Los anestésicos locales al ser bipolares poseen una alta afinidad por medios acuosos y lipídicos, lo que les permite atravesar membranas plasmáticas y celulares con gran facilidad y alcanzar elevadas concentraciones plasmáticas donde sea que se inyecten. La toxicidad cardíaca se traduce en la aparición de arritmias y depresión miocárdica (por bloqueo de los canales de Na y K, pero especialmente por los de Ca), a nivel cerebral se produce una rápida desincronización cortical y subcortical mediada por receptores GABA y NMDA.
Factores a considerar:
Liposolubilidad: A mayor liposolubilidad, mayor potencial de toxicidad. Bupivacaína es más tóxica que lidocaína.
Dosis de anestésicos:
-Lidocaína:
Dosis de anestesia local tópica : 0.6 – 3 mg/kg (solución al 2 – 4%) (sin epinefrina); 7 mg/kg (con epinefrina). Dosis tóxica 8 mg/kg.
Dosis antiarrítmica:
– Bolo intravenoso. Lento 1 mg/kg (solución al 1 – 2%), seguido de 0.5 mg/kg cada 2 –5 minutos, hasta un máximo de 3 mg/kg/hora
– Infusión. 1 – 4 mg/minuto de una solución al 0.1 – 0.4% (20 – 50 µg/kg/minuto)
– Intramuscular. 4 – 5 mg/kg, se puede repetir 60 – 90 minutos más tarde
Nivel terapéutico: 1.5 – 6 µg/ml
-Bupivacaína: Dosis tóxica: 4 mg/kg (con epinefrina); 3 mg/kg (sin epinefrina).
Lugar de inyección: La concentración plasmática varía según el grado de absorción, que depende de la vascularización y del tejido adiposo circundante en una región anatómica. La absorción desde el espacio peridural, caudal o intercostal es mayor que la obtenida desde la región inguinal o el tejido subcutáneo.
Características del paciente: Tienen mayor riesgo de Intoxicación por Anestésicos Locales los adultos mayores, recién nacidos y prematuros. Otro grupo de riesgo son los pacientes con estados hiperdinámicos (embarazo, uremia, tirotoxicosis) y aquellos con insuficiencia renal, hepática, cardíaca o con trastornos neurológicos.
Diagnóstico
Signos del Sistema Nervioso Central: Excitación, agitación, confusión, mioclonías, convulsiones, depresión, somnolencia, obnubilación, coma o apnea. Inespecíficos: Sabor metálico, parestesia bucal, diplopia, tinnitus, mareo.
Signos Cardiovasculares: Hiperdinámicos al principio: Hipertensión, taquicardia, arritmias ventriculares. Luego progresiva hipotensión. Bloqueo de la conducción, bradicardia, asistolia. Arritmia Ventricular: Taquicardia ventricular, Torsades de Pointes, Fibrilación ventricular.
Tratamiento
Buscar ayuda
Enfoque inicial:
Manejo de la vía aérea (ventilar con oxígeno 100%)
Prevención de convulsiones (benzodiazepinas, evitar propofol)
Alertar al centro más cercano competente para un posible bypass cardiopulmonar
Manejo de arritmias: Soporte cardiaco vital básico y avanzado. Evitar vasopresina, bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores y anestésicos locales. Reducir dosis de epinefrina a menos de 1 mcg/kg.
Terapia con emulsión lipídica (20%): Bolo 1.5 mL/Kg vía i.v. y luego infusión continua 0,25 mL/kg/min a una velocidad de 18 mL/min. Repetir bolo si persiste el colapso cardiovascular. Duplicar dosis de infusión si persiste la hipotensión. Continuar infusión durante 10 min después de lograr estabilidad cardiovascular.
Prevención:
Usar dosis efectiva más baja de anestésicos locales.
Inyectar de 3-5 ml de anestésico, esperando 15-30 segundos.
Aspirar antes de cada inyección, evitando pinchar sobre el torrente sanguíneo.
Si se usan dosis potencialmente tóxicas, usar marcador intravascular (epinefrina).
Seguimiento
Se recomienda monitorización prolongada (> 12 horas), después de cualquier signo de toxicidad sistémica, ya que la depresión cardiovascular debido a anestésicos locales puede persistir o reaparecer después del tratamiento.
