Bronquiectasias

Introducción:

Las Bronquiectasias constituyen una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la inflamación e infección persistentes de la vía aérea que se manifiesta por alteraciones funcionales y clínicas, destacando la tos y la expectoración mucopurulenta crónicas.

El diagnóstico se realiza mediante una tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax que muestra vías aéreas dilatadas y de paredes engrosadas.

Esta condición ha sido definida por criterios morfológicos como las dilataciones anormales y permanentes de bronquios de tamaño mediano, asociadas a varias condiciones, congénitas y adquiridas, sistémicas y respiratorias, tratables o incurables. Sin embargo, la sola presencia de bronquiectasias puede considerarse como una enfermedad, ya que, independiente de sus causas, se asocian a inflamación e infección crónicas. Independiente de esta disquisición, se debe considerar a las bronquiectasias como una entidad clínica con relevancia propia, crónica y progresiva, que causa deterioro de la calidad de vida de quien la padece.

Epidemiología:

Se desconoce la real incidencia de las bronquiectasias, por falta de registros; sin embargo, se la considera una entidad poco frecuente. La población susceptible predominante es aquella con un menor acceso a atención de salud y un tratamiento tardío de las infecciones respiratorias. Por esto, son infrecuentes en países desarrollados y algo más frecuentes en países en vías de desarrollo de Sudamérica, África y Asia.

Se estima que la frecuencia de las bronquiectasias ha ido disminuyendo, sobre todo en los países desarrollados, gracias a la mejoría de las condiciones nutricionales y sanitarias de la población, la disponibilidad de planes de inmunización, los programas de control de la tuberculosis y el mejor manejo antibiótico de las infecciones respiratorias. Sin embargo, en contraposición, es de notar que la disponibilidad de TACAR de tórax ha aumentado la sensibilidad diagnóstica.

Varios estudios poblacionales han mostrado que las bronquiectasias son más frecuentes en edades medias y avanzadas de la vida, así como en las mujeres respecto de los hombres.

Etiología:

Hay muchas condiciones asociadas al desarrollo de bronquiectasias (ver Tabla 1). Sin embargo, los estudios etiológicos, incluso con amplia disponibilidad de recursos, no logran determinar su origen en la mayoría de los casos (origen idiopático en un 50%).

Se dice que las infecciones broncopulmonares son la causa más frecuente de bronquiectasias, lo que es particularmente evidente en países “en vías de desarrollo”. En países desarrollados, destacan otras causas, como son la Fibrosis quística y los trastornos inmunitarios, entre otros.

Fibrosis Quística (FQ):

Enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca y se caracteriza por bronquiectasias severas y progresivas. La enfermedad pulmonar como forma de presentación primaria de la enfermedad ocurre en aproximadamente un 40% de los casos de FQ. Los síntomas respiratorios de la enfermedad comienzan habitualmente en etapas tempranas de la vida, aunque la mitad de los casos ocurre hasta la segunda o tercera década de la vida.

El test del sudor con pilocarpina es el gold estándar para el diagnóstico de FQ, siendo positivo cuando se encuentran valores superiores a 60 mEq/l de cloro en el sudor.

Disquinesia Ciliar Primaria:

Trastorno congénito que se manifiesta por defectos en su ultraestructura y que desencadena alteraciones en la función de barrido ciliar, con o sin situs inversus. Es un trastorno infrecuente, aparentemente con un patrón de herencia autosómico recesivo. La alteración de la función ciliar produce una alteración del aclaramiento mucoso sinusal y bronquial que llevan a infección e inflamación crónicas con otitis y sinusitis a repetición y bronquiectasias. Un 50% de los varones afectados tiene, además, esterilidad. La asociación de dextrocardia o situs inversus completa el cuadro que se observa en algo menos de la mitad de los pacientes con discinesia ciliar. La gravedad de las manifestaciones clínicas en estos casos es variable, si bien la mayoría de los pacientes no muestra compromiso intenso, siendo de buen pronóstico a largo plazo.

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA):

Enfermedad infrecuente, si bien es la causa reconocida más común de micosis broncopulmonar alérgica. Se caracteriza por una respuesta inmunológica exagerada, predominantemente de hipersensibilidad inmediata o por formación de complejos inmunes, a la colonización de la vía aérea por alguna especie de Aspergillus (generalmente A. fumigatus).

Debe sospecharse ABPA en pacientes atópicos, asmáticos o con FQ y que se presentan con cuadros de neumonia en los que la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores y el hemograma, eosinofilia.

Si bien no hay un examen diagnóstico por sí mismo, hay criterios (clínicos, de laboratorio e imagenológicos) para establecer el diagnóstico de ABPA (Tabla 3). La evolución natural de esta enfermedad se asocia a una disminución acelerada de la función pulmonar. Las bronquiectasias se consideran una complicación de la evolución progresiva y sin tratamiento de esta enfermedad.

En general se suele diagnosticar en adultos jóvenes, con antecedentes de atopia (rinitis, eccema, sensibilización a alimentos, inhalantes). Los casos leves pueden confundirse con asma bronquial extrínseco mientras que los crónicos pueden presentar síntomas más compatibles con bronquiectasias.

En el tratamiento, los corticoesteroides sistémicos en altas dosis son de elección, si bien los beneficios a largo plazo no son claros y se asocian a numerosos efectos secundarios.

 Para el diagnóstico, se exige que el paciente presente al menos los primeros seis signos primarios.

Patología:

Las bronquiectasias se han definido como un concepto anátomo-patológico: dilataciones anormales y permanentes de bronquios > 2 mm a consecuencia de la destrucción de sus capas elástica y muscular. Así, se pueden considerar como “cicatrices bronquiales con forma dilatada”, siendo signos de otras enfermedades, de variada naturaleza, pero con potencial destructivo bronquial. Generalmente son difusas, aunque en un 30% pueden ser localizadas.

El evento inicial es la inflamación de la pared bronquial. Las alteraciones estructurales de las bronquiectasias facilitan la infección bronquial, con la consiguiente progresión del daño tanto del bronquio como del parénquima pulmonar adyacente y perpetuación del proceso inflamatorio.

Una infección broncopulmonar aguda grave, intensa o prolongada, o por un patógeno agresivo, puede ser el evento inicial. En presencia de un déficit de los mecanismos defensivos, por disfunción ciliar o hipogamaglobulinemia, o acumulación de secreciones por obstrucción al drenaje o aumento de la viscosidad de las mucosidades, se facilita el desarrollo de infección e inflamación bronquial.

Una minoría de los pacientes que tienen enfermedades que producen bronquiectasias. Se ha postulado una predisposición o un déficit sub-clínico de los mecanismos de defensa que permiten la persistencia de la infección y la perpetuación del proceso inflamatorio.

Los mediadores inflamatorios liberados dañan la pared bronquial, aumentan su producción de mucus y deterioran la función mucociliar.

Independiente de su origen, las bronquiectasias son colonizadas por bacterias, lo que genera un círculo vicioso, al repetirse el ciclo infección-inflamación.

Es así como la inflamación crónica, generalmente acompañada de infección bacteriana, juega un rol clave no sólo en la patogénesis sino también en la progresión de las bronquiectasias. Hay una gran migración de neutrófilos en respuesta a péptidos quimiotáticos (IL-8). Los gránulos de los neutrófilos contienen elastasa que destruyen las fibras elásticas del parénquima pulmonar, fijan complemento e inmunoglobulinas, estimulando la inflamación; y, estimulan la producción y secreción de mucus. La capacidad antielastasa de las secreciones de las vías aéreas (inhibidor de la secreción de leucoproteasas y alfa1 antiproteasa) es superada completamente.

Generalmente, un mayor grado de neutrófilos y de sus constituyentes granulares se correlaciona con la progresión de la apariencia de las secreciones: mucosas, mucopurulentas, purulentas.

A la histopatología se describe, ectasia de la vía aérea cartilaginosa proximal con obliteración de las periféricas, por proceso inflamatorio peribronquiolar. Generalmente no se observa bronquiolitis obliterativa ni destrucción de bronquiolos. Las vías aéreas (VA) comprometidas se hacen tortuosas, parcialmente rellenas y obstruidas por secreciones viscosas y purulentas. Las VA se dilatan a altas presiones transpulmonares (PTP) y se estrechan durante la espiración forzada y la tos. A PTP normales, las VA proximales se dilatan por la pérdida de las estructuras elásticas, la que es en parches y no uniforme a lo largo de las paredes bronquiales. Dado que las VA tienden al colapso, hay una gran caída de presión a lo largo de las VA con paredes débiles, con lo que las secreciones purulentas e infectadas tienden a permanecer en la periferia, dilatando el lumen en forma de sacos.

Acompañando el desarrollo de las bronquiectasias hay alteraciones importantes de la circulación sanguínea de las vías aéreas. Hay que tener presente que la circulación bronquial es de origen sistémico (aorta y arterias intercostales) y que, a diferencia de circulación pulmonar, sus células endoteliales conservan la posibilidad de angiogénesis. Por esto, en asociación a las bronquiectasias hay una extensa angiogénesis, con congestión y engrosamiento de las paredes bronquiales, exudación y edema, con un alto tráfico de células, especialmente migración de células inflamatorias.

El flujo sanguíneo puede llegar a ser un porcentaje alto del gasto cardiaco (desde un valor normal de < 1% hasta cerca del 35%). Este aumento del flujo suele retornar mayoritariamente a las cavidades cardiacas izquierdas. El aumento de las presiones bronquiales puede mover a error: al monitorizar la presión capilar pulmonar con un catéter (falsa elevación de la presión) o al realizar una angiografía pulmonar (falsa imagen de embolia pulmonar).

Como consecuencia de las alteraciones patológicas de la arquitectura bronquial, las pruebas de función pulmonar revelan generalmente un aumento de la resistencia al flujo aéreo causado por el estrechamiento periférico de las vías aéreas y, en menor grado, las vías más proximales, distorsionadas, dilatadas y llenas de mucus.

Clasificación:

Hay varias clasificaciones de bronquiectasias basadas en hallazgos anatómicos y radiológicos. La utilidad de estas es bastante limitada en la práctica clínica, porque los cambios patológicos bronquiales correlacionan poco con los hechos epidemiológicos y clínicos.

Las bronquiectasias se clasifican, según Reid en:

1. Cilíndricas: dilatación uniforma hasta que el lumen adquiere su diámetro transversal normal bruscamente.
2. Quísticas o saculares: las dilataciones aumentan hacia la periferia, terminando en un fondo de saco ciego. Las divisiones bronquiales se reducen hasta en un 25% de lo normal. Son las más graves.
3. Varicosas: patrón de dilatación irregular, con alternancia de estrecheces.

En un mismo paciente pueden coexistir estas tres formas.

Cuadro clínico: .

El cuadro clínico probablemente más representativo y frecuente es de evolución crónica y generalmente progresiva, caracterizado por la tos y la expectoración, con frecuentes exacerbaciones que demandan de tratamiento antibiótico y, a veces, hospitalización.

La progresión de este síndrome es prácticamente de regla: el mayor compromiso tanto anatómico como funcional y clínico deriva en un deterioro de la calidad de vida, con desarrollo de importantes limitaciones: disnea progresiva de esfuerzos, desnutrición, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.

Entre los síntomas más típicos se incluyen:

–          Tos crónica con expectoración purulenta.

–          Fiebre.

–          Compromiso del estado general (astenia, adinamia, anorexia, fatigabilidad fácil).

–          Baja de peso.

Cuando las bronquiectasias son avanzadas o se asocia enfisema puede haber disnea. La hemoptisis es frecuente, generalmente leve o como expectoración hemoptoica y puede ser cuantiosa con riesgo vital (Tabla 4).

Se destaca el concepto clásico de broncorrea que es la expectoración cuantiosa, eliminada en el curso de un día (la vómica, es la eliminación de una sola vez). En contexto de cuadro clínico crónico es sugerente de bronquiectasias. La broncorrea aguda es sugerente de absceso pulmonar.

En ciertas causas, como son la FQ, el déficit de inmunoglobulinas y las alteraciones ciliares, hay, además, frecuentemente, compromiso de las cavidades paranasales, lo que conlleva a manifestaciones de congestión de la vía aérea superior (rinorrea, descarga posterior, cefalea).

La asociación de compromiso nasosinusal, en forma de rinosinusitis, y bronquial en forma de bronquiectasias, se puede observar en la FQ, la discinesia ciliar primaria, el déficit de alfa-1-antitripsina y, en el infrecuente síndrome de Young.

La exacerbación aguda de las bronquiectasias se puede presentar clínicamente como un cuadro sugerente de neumonía o de descompensación de una enfermedad respiratoria crónica. Eventualmente puede ser a través de una hemoptisis con riesgo vital (Tabla 5).

Diagnóstico:

La clave es una historia clínica completa y cuidadosa, con énfasis en las manifestaciones clínicas sugerentes. Se debe pensar dirigidamente en bronquiectasias en pacientes con neumonías de evolución recurrente, cuando la expectoración sea particularmente viscosa y/o abundante (broncorrea) y en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo de difícil manejo.

La asociación de expectoración purulenta abundante y crepitaciones, de evolución prolongadas, sin insuficiencia cardiaca ni enfermedad pulmonar intersticial difusa, es sugerente de bronquiectasias, más aún si se asocia hipocratismo digital.

El hallazgo en cultivo de expectoración de Haemophilus spp, Staphylococcus aureus, o un bacilo gram negativo aeróbico (Pseudomona aeruginosa), también debe hacer pensar en bronquiectasias, si bien, pueden encontrarse en otras enfermedades con bronquitis crónica.

La radiografía de tórax puede mostrar imágenes sugerentes de bronquiectasias y, menos frecuentemente, alteraciones sugerentes de causas específicas (secuelas de TBC, situs inversus).

El diagnóstico es clínico-imagenológico, siendo la TACAR de tórax el gold estándar. Históricamente, la broncografía fue el examen de elección para el diagnóstico, pero la TACAR la ha desplazado por su mayor sensibilidad, especificidad y menos riesgos. Además, permite diagnosticar la presencia de bronquiectasias, evaluar su ubicación y extensión, así como estimar su progresión, complicaciones anatómicas y respuesta a tratamiento. Las bronquiectasias cilíndricas se observan como “anillos de sello”, “riel de tranvía”; las quísticas como “racimos”; y, las varicosas, como “cuentas de rosario”.

La distribución de las lesiones hace sospechas ciertas causas:

1. Lóbulos superiores, lóbulo medio y língula: postinfecciosas
2. Predominantes de los lóbulos superiores: tuberculosis, FQ, ABPA.
3. “Centrales” (generalizadas y grandes): propio del compromiso de las vías aéreas proximales, sugerente de aspergilosis broncopulmonar alérgica.
4. Localizadas: sugerente de alguna forma de obstrucción de la vía aérea, especialmente si el compromiso es del lóbulo medio.

La espirometría suele ser inicialmente normal. Al progresar la enfermedad suele mostrar una alteración ventilatoria obstructiva que, eventualmente, puede llegar a ser severa y que, generalmente no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador.

En el estudio de gases arteriales, el gradiente alvéolo arterial de oxígeno suele estar aumentado. En las exacerbaciones agudas y con la progresión de la enfermedad se desarrolla hipoxemia.

Se recomienda que todo paciente con bronquiectasias se estudie con Baciloscopía, Cultivo de Koch Tinción de Gram y cultivo corriente de expectoración. En nuestro medio, las bacterias más frecuentemente aisladas son Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Psdeudomona aeruginosa. Estos agentes son los responsables de las exacerbaciones frecuentes en pacientes con bronquiectasias. La infección con Pseudomona aeruginosa se correlaciona con cambios bronquiales más severos al TACAR, peor funcionalidad espirométrica y mayor deterioro de la calidad de vida.

La radiografía de cavidades paranasales puede mostrar engrosamiento mucoso, velamiento o niveles hidroaéreos. Una mejor evaluación de las cavidades paranasales se logra con Tomografía axial computarizada.

Si bien no se logra determinar la causa de las bronquiectasias en un porcentaje importante de los casos, se recomienda plantear siempre el estudio etiológico:

1. En pacientes con bronqueictasias difusas de origen no post-infeccioso deben descartarse en primer lugar FQ, aspergilosis broncopulmonar alérgica y alteraciones ciliares.
2. De segunda línea se deben explorar deficiencias de inmunoglobulinas.
3. En el caso de bronquiectasias focales es recomendable realizar una fibrobroncoscopía para descartar una lesión obstructiva endobronquial.

Los exámenes a realizar dependen de la sospecha diagnóstica:

Diagnóstico diferencial:

Debe hacerse con otras enfermedades respiratorias, crónicas o de evolución prolongada, caracterizadas clínicamente por tos, expectoración con o sin disnea, tales como, EPOC, bronquitis crónica, asma bronquial y Tuberculosis (TBC) pulmonar activa o sus secuelas sobreinfectadas.

EPOC: es uno de los más importantes diagnósticos diferenciales, dadas las similitudes entre ambas patologías (Tabla 7). Hay que tener presente las diferencias entre ambas respecto de la etiología, la mayor probabilidad de broncorrea y hemoptisis en las bronquiectasias y la frecuente infección bronquial con Pseudomona en ésta última. La diferenciación en etapas avanzadas puede ser más difícil dado que el cuadro clínico y las alteraciones funcionales (espirometría y gases arteriales) se deterioran de forma similar. La imagenología de tórax es útil en el diagnóstico diferencial, especialmente la TAC de tórax: si bien es posible observar algunos signos de fibrosis y bronquiectasias en EPOC, los elementos predominantes son otros, fundamentalmente enfisema.

Bronquitis crónica: Diagnóstico diferencial a considerar. Más frecuente y más indolente, frecuentemente asociada al hábito tabáquico y, a veces, a EPOC, puede ser fácilmente confundida con el cuadro clínico de un paciente con bronquiectasias localizadas o de poca extensión. La forma de progresión, la broncorrea y la hemoptisis debe poner una señal de alerta a favor de éstas últimas. En un paciente con bronquitis crónica que desarrolla disnea de esfuerzo se debe plantear el diagnóstico de EPOC y, considerar, la posibilidad de progresión en un paciente con bronquiectasis. La presencia de alteraciones radiológicas es importante en estos casos.

Asma bronquial: A veces se plantea el diagnóstico diferencial en pacientes que se presentan con tos crónica; crisis respiratorias agudas a repetición (crisis asmáticas vs exacerbaciones de bronquiectasias); o bien, disnea de esfuerzo progresiva (asma bronquial con remodelación de la vía aérea vs bronquiectasias extensas). La mayor frecuencia del asma y su variabilidad, la calidad de la expectoración en las bronquiectasias, los antecedentes de riesgo de uno y otro, permiten una rápida orientación diagnóstica.

TBC pulmonar activa: Tos y expectoración de evolución prolongadas el compromiso del estado general y la baja de peso, asociada eventualmente a fiebre. El estudio radiológico y, especialmente, microbiológico son esenciales en el diagnóstico. El paciente con antecedentes de una TBC pulmonar antigua, curado con tratamiento o espontáneamente, y que se presenta con síntomas respiratorios, plantea considerar un nuevo episodio de TBC activa, una nueva infección, o bien, la presencia de secuelas fibróticas que incluyan bronquiectasias y que ahora están sobreinfectadas.

Neumonía: El paciente que consulta por un cuadro agudo de tos y expectoración, eventualmente con fiebre, este diagnóstico de debe ser la primera posibilidad. Además, debe considerarse la posibilidad de exacerbación aguda de bronquiectasias si el paciente presenta un cuadro prolongado (semanas), recurrente (“varias neumonías” en poco tiempo) o de evolución tórpida, a pesar de tratamiento adecuado. Los antecedentes clínicos, las características de la expectoración y los hallazgos microbiológicos y/o radiológicos deben poner sobre la pista de bronquiectasias. En la neumonía es posible observar dilataciones bronquiales agudas en la TAC. Éstas son de curso transitorio y no deben confundirse con las bronquiectasias que, por definición, son permanentes.

Además, se debe considerar el diagnóstico de bronquiectasias en todo paciente con hemoptisis, obstrucción bronquial localizada, hipocratismo digital e insuficiencia respiratoria crónica. En casos de supuración crónica, las bronquiectasias pueden asociarse a desnutrición, anemia de enfermedades crónicas (arregenerativa normocítica o microcítica, normocrómica o hipocrómica), y la infrecuente amiloidosis secundaria.

Manejo:

Prevenir el desarrollo de bronquiectasias mediante:

1. Programa efectivo de vacunación en la infancia (sarampión, coqueluche, tuberculosis.
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones pulmonares.
3. Detección y tratamiento precoz de FQ, inmunodeficiencias, discinesia ciliar y aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Dado que los fenómenos destructivos anatómicos son irreversibles, los objetivos del tratamiento son controlar las exacerbaciones, disminuir los síntomas en la fase estable y reducir la incidencia de complicaciones y la mortalidad. Hay varios trabajos que demuestran que si las bronquiectasias se manejan en forma agresiva, se mejoran tanto la calidad de vida como la sobrevida del paciente.

Tradicionalmente, los esquemas de manejo del paciente con bronquiectasias han incluido:

1. Medidas generales: evitar el hábito tabáquico, prevenir y manejar el reflujo gastroesofágico, prevenir infecciones respiratorias.
2. Tratamiento de la causa: esquemas especializados de manejo de la FQ y las deficiencias inmunitarias específicas. Corticoesteroides en ABPA. Resolución de la obstrucción bronquial localizada.
3. Manejo de las secreciones bronquiales: mejorar su eliminación por medio de drenaje postural, kinesiterapia respiratoria y broncodilatadores.
4. Control de la infección bronquial: disminuir y/o erradicar la carga bacteriana, fundamentalmente con el uso de antibacterianos e, idealmente, en base a estudios microbiológicos. Se han usado en las exacerbaciones y en la fase estable, ya sea en forma continua o rotatoria. Se recomienda en las exacerbaciones, el uso prolongado de antibióticos (10 a 14 días) que cubran los gérmenes aislados o más frecuentemente involucrados en estos casos (generalmente son útiles Aminopenicilinas, Aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas, quinolonas, cloramfenicol). En el caso de infecciones con Pseudomona aeruginosa, se recomienda un tratamiento agresivo, si bien, no hay claridad respecto del mejor esquema (asociación de antibióticos, uso crónico de macrólidos, aerosolterapia con tobramicina intermitente o mantenida, corticoesteroides inhalatorios).
5. Manejo de la obstrucción bronquial: terapia broncodilatadora, especialmente si hay respuesta clínica o espirométrica objetivada.
6. Manejo de las complicaciones: antibioterapia en las neumonías, abscesos y empiema. Drenaje en el absceso, empiema y neumotórax. Oxígenoterapia y ventilación asistida en la insuficiencia respiratoria. Embolización aretrial selectiva o cirugía en la hemoptisis con riesgo vital.
7. Evaluación y apoyo nutricional
8. Cirugía: resección pulmonar en pacientes con bronquiectasias localizadas o hemoptisis con riesgo vital. Trasplante pulmonar en enfermedad terminal.

Los nuevos tratamientos buscan curar o disminuir la infección y la inflamación. Las terapias inhalatorias crónicas pueden ser efectivas en controlar los síntomas, disminuir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. En el futuro se espera disponer de inhibidores de la elastasa de los neutrófilos, antibióticos inhalatorios y agentes protectores del epitelio bronquial.

Caso Clínico:

Paciente varón, 58 años con antecedentes de TBC pulmonar tratada hace 30 años. Fumador activo, 20 paquete-año. Presenta hace años “resfríos frecuentes”, caracterizados por tos y expectoración mucopurulenta, que lo obligan a quedarse en su domicilio (por la intensidad de la tos y la cuantía de la expectoración), de dos a tres semanas de duración y que ceden con el uso de antibióticos (amoxicilina, cloranfenicol). En dos oportunidades ha sido hospitalizado con el diagnóstico de neumonía en el último año. Consulta por disnea de esfuerzo que le limita su actividad laboral. Tiene tos y expectoraciones “habituales”, que si bien parecen intensas, al paciente no le preocupan mayormente. Al examen físico destacan algunas sibilancias bilaterales y crepitaciones extensas en el campo pulmonar derecho. Parece tener uñas en vidrio de reloj.

Con estos datos se puede plantear el diagnóstico de:

1. Tuberculosis pulmonar reactivada
2. Bronquiectasias postTBC
3. Bronquiectasias en Aspergilosis broncopulmonar alérgica
4. Fibrosis quística avanzada
5. Síndrome de discinesia ciliar.

El examen diagnóstico de elección en este caso debe ser:

1. Gram, cultivo corriente, Baciloscopía y cultivo de Koch de expectoración
2. Broncografía
3. Test del sudor para FQ
4. TACAR de tórax
5. Fibrobroncoscopía con biopsia bronquial