Daño intersticial y alveolar por drogas

Al igual que en el resto del organismo, las drogas administradas a un paciente con fines terapéuticos pueden actuar como un agente patógeno y producir en algunos individuos  efectos nocivos en cualquier nivel del sistema respiratorio.

Etiología:

Los medicamentos y tóxicos que se han asociado a patología pulmonar son más de 350 y siguen en aumento. Es importante resaltar cuán numerosas son las posibilidades de daño pulmonar por este mecanismo, y que son pocas las áreas de la terapéutica que estén exentas de este riesgo. Dentro de esta lista es conveniente destacar algunas drogas por su frecuencia:

• Furadantina (Nitrofurantoína):

Quimioterápico, usado en infecciones urinarias, es capaz de producir alveolitis aguda y crónica, tanto por toxicidad como por mecanismos inmunológicos. Aunque produce alteraciones en sólo una pequeña proporción de quienes la consumen, la cantidad de personas que la usa es tan alta que la furadantina es una de las causas más frecuentes de enfermedad pulmonar por drogas. Por su empleo rutinario y prolongado no es raro que los pacientes no la consideren como medicamento y no la mencionen si el interrogatorio no es bien dirigido.

• Antineoplásicos (Busulfán, Bleomicina, Metotrexato):

Por su alta toxicidad, producen daño hasta a cerca de la mitad de los pacientes tratados, por lo que existe mayor conciencia de su riesgo.

• Amiodarona:

Es un antiarrítmico cardíaco muy empleado por su eficacia. Altera el metabolismo de los lípidos en el pulmón, lo que conduce a su acumulación intracelular con formación de células espumosas características. Por su frecuente indicación es responsable de un importante número de neumopatías por drogas.

Patogenia:

Las drogas afectan al pulmón a través de dos tipos básicos de mecanismos:

Debe tenerse presente que el hallazgo de anticuerpos contra una droga sólo significa que el sujeto la ha utilizado y que se ha sensibilizado a ella, sin que se pueda asegurar que este mecanismo sea necesariamente el causante de la enfermedad pulmonar del paciente.

Tanto los efectos tóxicos como inmunológicos dependen de la susceptibilidad individual, en parte genética, lo que explica por qué sólo parte de los expuestos desarrollan problemas detectables. Además influye la concomitancia de otros agentes, como oxígeno o radioterapia, que pueden potenciar el efecto tóxico de una droga.

Histopatología:

Las alteraciones histológicas varían según el agente causal, y, en general, no son lo suficientemente específicas para diferenciar entre drogas o para distinguirlas de lesiones causadas por otros agentes patógenos. El patrón histológico puede corresponder a:

• Alveolitis aguda.
• Neumonitis crónica fibrosante.
• Edema pulmonar.
• Hemorragias, trombosis.
• Atipías celulares.
• Sobreinfección por gérmenes oportunistas.

Existen, sin embargo, algunas fisonomías características, como es la de la amiodarona que produce acumulaciones intracelulares de cuerpos lamelares de surfactante. De lo expuesto se deduce que la biopsia pulmonar, salvo escasas excepciones, no hace el diagnóstico positivo de neumopatía por drogas, sino que sirve más bien para descartar otras enfermedades.

Diagnóstico:

El cuadro clínico es tan variado como los substratos histopatológicos y carece de elementos que sugieran por sí mismos la etiología medicamentosa. Cabe advertir que la fiebre es relativamente corriente, lo que junto a la presencia de sombras pulmonares induce a falsos diagnósticos de infección. A estas dificultades diagnósticas debemos agregar algunos otros factores:

1. Con frecuencia los pacientes no mencionan los medicamentos que usan en forma rutinaria. A menudo, sólo el interrogatorio dirigido, mencionando al menos los agentes más frecuentes, logra obtener la información.
2. Es corriente que el paciente consuma simultáneamente varios medicamentos.
3. Muchas veces, la enfermedad para la cual se usa la droga puede originar un compromiso pulmonar igual al que podría producir el medicamento. Por ejemplo, en el caso de sombras pulmonares en un paciente en tratamiento antineoplásico, siempre cabe la posibilidad de que las lesiones en cuestión sean producto de invasión neoplásica, de una infección facilitada por la inmunosupresión producida por la enfermedad o por el tratamiento, o de efectos tóxicos de la droga antitumoral.

De lo expuesto se deduce que el diagnóstico de neumopatía por drogas necesita de una actitud de sospecha metódica ante cualquier enfermedad difusa, sin olvidar que las lesiones también pueden ser localizadas, aunque con menor frecuencia. La anamnesis medicamentosa dirigida es, por lo tanto, indispensable y puede hacerse desde un doble punto de partida:

• Obtener del paciente una enumeración de los medicamentos consumidos y consultar en una lista actualizada si éstos se asocian al cuadro clínico del paciente.
• Partir con el tipo de alteración pulmonar presente, buscar los medicamentos que pueden producirla e interrogar sobre éstos al paciente.

La radiología no permite diferenciar el daño por drogas del producido por otras enfermedades, pero determinados patrones se asocian con mayor frecuencia con determinadas drogas. La concordancia entre este aspecto y los datos de la anamnesis medicamentosa permite dar más fuerza a la sospecha diagnóstica.

Tratamiento:

Planteada la posibilidad de una enfermedad pulmonar por droga, debe suspenderse la droga sospechosa, monitorizar la evolución y, si la sintomatología es muy intensa, indicar un tratamiento que pueda acelerar la recuperación de las lesiones.

Por ser la inflamación el sustrato más corriente, los corticoides suelen emplearse, aunque es difícil demostrar que el efecto observado no se debe a la suspensión de la droga causante del cuadro. Esta conducta no debe interferir en la cobertura de otras posibles etiologías.

En el caso de las drogas antineoplásicas, cuya alta toxicidad permite prever de partida la posibilidad de daño pulmonar, es aconsejable evaluar el estado respiratorio antes de empezar el tratamiento con:

• Espirometría
• Gases en sangre
• Radiografía.

Esta informacion base permite detectar precozmente un eventual daño pulmonar. Similar conducta sería recomendable con la amiodarona.

Si el paciente mejora con la suspensión, la sospecha diagnóstica se refuerza, pero sólo se tiene certeza   cuando la mejoría es permanente. La confirmación diagnóstica más concluyente es la reaparición de las alteraciones si el paciente tiene contacto nuevamente con la droga, procedimiento que obviamente no puede indicarse.