Obesidad

Aspectos esenciales

Enfermedad crónica por desbalance energético de etiología multifactorial.
Principales factores: hiperalimentación y sedentarismo.
Factor de riesgo cardiovascular.
Prevalencia alta en la población general.
Aumento de prevalencia en la población infantil.

Caso clínico tipo

Paciente con IMC 31 ^kg/_m², cuadro se inicia en la infancia. Se asocia a sedentarismo y otros factores de riesgo cardiovascular: DM e HTA, entre otros. Nivel socioeconómico bajo y jornada laboral de 10 horas, con una hora de almuerzo en todo el día.

Definición

Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, objetivado con un IMC Igual o superior a 30 ^kg/_m².

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales. Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa, produciendo un desbalance energético, lo que trae como consecuencia un exceso de grasa en el organismo. Sólo un pequeño porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendrán como causa alguna patología de origen endocrinológico. Según la encuesta nacional de salud de 2010, el 25,1 % de la población chilena es obesa y 2,3% es obeso mórbido (lMC > 40). Los adultos obesos tienen tasas más altas de enfermedad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas. La prevalencia es más elevada en las mujeres y en las personas de nivel socioeconómico más bajo.

El riesgo para la salud de un exceso de grasa corporal depende de la distribución de ella. Así, la distribución de grasa de tipo androide, abdominal o central tiene una mejor correlación con la grasa visceral y un mayor riesgo de presentar morbilidades asociadas a ella (hipertensión arterial, dislipidemias, etc).

Diagnóstico

La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal que conlleva un riesgo para la salud. El indicador más utilizado para su diagnóstico es el índice de masa corporal (IMC), considerando su buena correlación con el exceso de adiposidad y la morbimortalidad asociada.

La obesidad, para fines prácticos, se define con un IMC >30,

Calculo de IMC:

IMC= peso (kg) / estatura ² (m)

Tratamiento

Dada la etiología multifactorial de la obesidad, la base del tratamiento es una alimentación sana, equilibrada y realizar ejercicio físico, es decir un cambio de estilo de vida. Idealmente en conjunto con equipo multidisciplinario conformado por médicos especialistas (nutriólogos, endocrinológos), nutricionistas, kinesiólogos y profesores de educación física, equipo de salud mental y, eventualmente, cirujanos con experiencia en técnicas de cirugía bariátrica.

Hábitos Recomendados:

Cambios en hábitos dietarios:
- 4 comidas diarias, educar respecto a porciones, inclusión de colaciones entre comidas.
- Disminución del consumo de grasas, especialmente saturadas (cecinas y embutidos, carnes grasas, mantequilla, margarina, mayonesa, manteca, crema, etc.)
- Disminución del consumo de azúcar y alimentos azucarados (refrescos, mermeladas, etc.)
- Aumento del consumo de fibra (verduras y frutas crudas, leguminosas y cereales de grano entero).
- Preferir carnes blancas (pescado, pavo y pollo o rojas con bajo contenido graso como posta, lomo liso, punta de ganso).
- Aumentar el consumo de lácteos descremados
- Reducir el consumo de sal
Dejar el tabaco
No consumir bebidas alcohólicas
Crear un plan de actividad física apropiado para cada paciente, para lograr idealmente 150 minutos a la semana de ejercicios de moderada intensidad.
- Ventajas de la actividad física durante la reducción de peso
  - Previene la reducción del gasto energético inducido por dieta hipocalórica
  - Disminuye la pérdida de masa magra
  - Mejora la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento
  - Da una sensación de bienestar físico y mental
  - Induce mayor gasto energético y favorece el balance energético negativo
En caso de fracaso a tratamiento con cambios de estilo de vida, se hace necesaria una terapia farmacológica. Actualmente los fármacos aprobados por la FDA son:
- A corto plazo (menos de 12 semanas):
  - Fentermina: inhibidor del apetito. Libera NA y DA.
    - químicamente similar a anfetamina.
    - Aprobado en EE.UU. para uso a corto plazo por potencial abuso, (retirado de Europa).
    - Dosis:15 – 30 mg diarios.
    - Baja de peso promedio 3,6 kg sobre el placebo en monoterapia
    - Dada tolerancia, se hace necesario aumentar la dosis con el tiempo
    - Efectos adversos: estimulación del sistema nervioso central (SNC), cefalea, insomnio, palpitaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial, rabdomiolisis, hemorragia intracraneal
  - Dietilpropión
    - Químicamente similar a bupropión,
    - Aprobado para uso a corto plazo por potencial abuso,
    - Dosis 75 mg.
    - Baja peso promedio 10 kg en los primeros 3 meses
    - Efectos adversos: boca seca, insomnio y estimulación del SNC
- Largo plazo:
  - Orlistat: interfiere la absorción de lípidos al inhibir la enzima lipasa pancreática
    - Dosis recomendada: 1 capsula 3 veces al día con las comidas.
    - Efecto dosis dependiente:
    - 120 mg: disminuye hasta un 30 % grasa ingerida
    - 60 mg: disminuye hasta un 25%
    - Otros beneficios de Orlistat:
      - 37% reducción en la conversión de intolerancia a la glucosa a diabetes
      - Reducción de colesterol LDL más allá de lo esperado por la baja de peso
      - Reducción de la lipemia postprandial
      - Efectos adversos: Incontinencia fecal, diarrea, goteo oleoso, flatulencia, dolor abdominal, tienden a disminuir con el cambio de dieta.

Todo cambio de hábitos debe acompañarse de metas a alcanzar en un tiempo determinado. Para que los pacientes sigan las Indicaciones, estas deben ser lo más específicas posibles y adecuadas a su realidad.

Seguimiento

El seguimiento se debe realizar a través de una intervención específica para los individuos obesos del, en APS, como parte del Programa de Salud Cardiovascular que constituye un plan intensivo para el manejo de la obesidad, con una duración de 4 meses donde el paciente será intervenido por un equipo multidisciplinario Integrado por médico, enfermera, nutricionista y profesor de educación física, según disponibilidad local. Al finalizar los 4 meses se debe evaluar al paciente en base a las metas propuestas, si estas no se logran: referirlo al equipo de promoción del consultorio donde se hará énfasis en las recomendaciones de alimentación saludable y actividad física, motivar al paciente a ingresar nuevamente al Programa y reforzar los logros alcanzados por el paciente en el módulo de obesidad en cualquier control de salud posterior.

En el caso de pacientes con IMC > 40 la indicación es la cirugía bariátrica, igual que en pacientes con IMC >35 y comorblidades de riesgo CV (diabetes, HTA, dislipidemia, esteatosis hepática, etc.)

Referencias

1. Carrasco, F. Obesidad: Aspectos clínicos y terapéuticos. MEDICHI: Bases de la Medicina. Recuperado de

2. Ministerio de Salud de Chile. (2002). Manejo alimentario del adulto con sobrepeso y obesidad. Recuperado de http://buenaspracticasaps.cl/wp-content/uploads/2014/07/MINSAL-2002-manejo-alimentario-SP-OB.pdf