Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas

Garantías

Garantía de acceso:

• Todo beneficiario con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento

Garantía de Oportunidad:

• Tratamiento medico:
• Dentro de 7 días desde la indicación médica, según criterios establecidos en Norma Técnico Médico y Administrativo.
• Tratamiento quirúrgico
• Dentro de 180 días desde indicación médica en pacientes con retención urinaria aguda repetida y hematuria macroscópica recurrente o persistente.
• Dentro de 90 días desde indicación médica en pacientes con retención urinaria crónica, cálculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes e insuficiencia renal aguda o crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático.

Objetivo de la guía:

Esta guía se encarga sólo de abordar el manejo de los STUI originados por CPB, por lo que el estudio y manejo de Síntomas del Tracto Urinario Bajo (STUI) de origen distinto al CPB escapan al alcance de este documento.

INTRODUCCIÓN:

El crecimiento prostático benigno se refiere en términos histológicos a la proliferación del estroma y del epitelio glandular de la próstata dentro de la zona de transición, siendo una condición progresiva e inherente al envejecimiento del hombre.

La fisiopatología de obstrucción del tracto de salida por CPB, tiene 2 componentes:

1. La obstrucción al vaciamiento vesical por el crecimiento de la glándula, componente estático.
2. El hipertonicidad del musculo liso y de la resistencia dentro de la próstata, componente dinámico.

Se presenta con síntomas de vaciado (obstructivos) y síntomas de llenado (irritativos). Si bien el CPB es la principal causa de STUI, estos también pueden ser originados en otros puntos del tracto urinario, escenario que debe ser esclarecido por el urólogo tratante.

El CPB es una condición progresiva, que puede originar desde síntomas leves hasta complicaciones secundarias como: retención aguda o crónica de orina, litiasis vesical, hematuria recurrente o persistente de origen prostático, ITU a repetición y falla renal aguda o crónica por obstrucción prostática.

Se observa en un 40 a 50% de los hombres entre 40 a 50 años y llega a un 80% en pacientes mayores de 80 años. Estudios norteamericanos han demostrado que hasta el 60% de los hombres de 60 años presentaban STUI, siendo de estos un 23% STUI moderados a severos.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico:

Sospecha diagnostica basada en:

• Paciente con síntomas del tracto urinario inferior.

Cuestionario para APS sospecha CPB

Confirmación Diagnóstica

• Evaluación primaria.
• Historia clínica completa y evaluación de los síntomas (I-PSS). Cuestionario abreviado para APS. 
  • Imagen n°1: Cuestionario abreviado para APS

• Examen físico general y dirigido.
• Se debe realizar TR a todo paciente que consulte por STUI.
• Solicitud de APE sérico por parte del Urólogo a todo paciente con crecimiento prostático benigno con STUI o tacto rectal sospechoso de cáncer.
• Solicitud de creatinina plasmática a todo paciente con STUI y examen de orina completa con urocultivo a todo paciente con STUI.
• El registro miccional de 24 horas es útil en la evaluación de un paciente con STUI, es un procedimiento no invasivo, de bajo costo, que involucra al paciente en su evaluación.
• Ecografía pelviana masculina (vesico-prostática), de forma transabdominal, excepcionalmente transrectal. Mide la próstata, el residuo postmiccional y puede objetivar complicaciones como litiasis vesical.
• La Uroflujometría es un examen simple, logra objetivar la disminución del flujo urinario. Un flujo máximo disminuido se puede explicar por una obstrucción del tracto de salida (OTS) o una falta de contractilidad del detrusor
• El estudio de flujo/presión, pese a ser la prueba más objetiva para el diagnóstico de OTS, noestá recomendado como estudio rutinario.
• El nomograma ICS debe utilizarse para el diagnóstico de obstrucción con el fin deestandarizar los datos para fines comparativos.
• Se recomienda realizar uretrocistoscopía a aquellos pacientes en los que no se ha podido esclarecer la causa de los STUI con técnicas menos invasivas o en pacientes que presenten hematuria.

Imagen n°2: Manejo en APS

Imagen n°3: Manejo por especialidad

Tratamiento

Expectante:

Un porcentaje de los pacientes que consultan por STUI secundarios a CPB no requerirán tratamiento dado que la magnitud de los síntomas no afecta su calidad de vida en forma significativa, en ellos Se recomienda control urológico anual o antes si incrementa sus síntomas.

• Las medidas relacionadas a cambios de conducta o estilo de vida son las siguientes:
  1. Reducción de la ingesta de liquido orientada a reducir la frecuencia urinaria en aquellos momentos en que es más inconveniente para los pacientes
  2. Evitar o disminuir el consumo de cafeína y alcohol
  3. Chequear medicamentos que pudieran tener efectos en la micción
  4. Tratamiento de la constipación

Médico:

• Los hombres con síntomas leves son candidatos a manejo expectante y reeducación miccional.
• Se debe ofrecer el uso de Alfa bloqueadores a los pacientes con STUI leves a graves si no existen contraindicaciones para su uso: Alfuzosina, Doxazosina y Tamsulosina. Sus contraindicaciones se relacionan con comorbilidades importantes como la insuficiencia cardiaca, angina inestable, diabetes mal controlada, daño hepático crónico, insuficiencia renal avanzada, ortostatismo o alguna patología cardiaca específica que contraindique el uso de bloqueadores alfa no selectivos. La terapia debe ser iniciada y controlada por el Urólogo.
• Los inhibidores de la 5α-reductasa deben ser ofrecidos a hombres con STUI moderados a severos y próstatas grandes: el Finasteride y Dutasteride, cuyos efectos adversos más frecuentes son disfunción erectil, problemas de líbido y trastornos de la eyaculación.
• La terapia combinada (antagonistas alfa + inhibidores 5a reductasa) se pueden indicar en pacientes con síntomas moderados a severos con factores de riesgo para progresión (próstatas mayores de 40 gr, APE mayor a 1.5 ng/dL)
• Los antimuscarínicos pueden ser considerados en hombres con STUI moderados a severos con predominio de síntomas de almacenamiento o irritativo.

Cirugía, manejo de especialista:

El tratamiento quirúrgico, endoscópico o abierto, tendrá las siguientes indicaciones y plazos:

• Retención urinaria aguda repetida y hematuria macroscópica recurrente o persistente: dentro de 180 días desde confirmación diagnóstica.
• Retención urinaria crónica, cálculos vesicales, Infecciones urinarias recurrentes e Insuficiencia renal aguda o crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático: dentro de 90 días desde confirmación diagnóstica

Rehabilitación y Seguimiento:

Se ha observado mejoría en la calidad de vida en seguimientos entre 3 meses a más de tres años. También mejoran significativamente el volumen residual y el Qmax. Entre las posibles complicaciones a largo plazo se encuentran incontinencia urinaria (0,5-8%) y estenosis de cuello vesical (3-6%)