Prevención del parto prematuro

Garantías

 

Garantía de acceso: Toda beneficiaria embarazada:

• Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación tendrá acceso a tratamiento y control posterior.

Garantía de oportunidad: 

Diagnóstico

• Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro: Evaluación por médico dentro de 6 horas desde la derivación.

Tratamiento

• Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro: Consulta con especialista dentro de 14 días, desde derivación.
• Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica. Incluye corticoides en síntomas de parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación.

Objetivo guía

Entregar recomendaciones que permitan prevención y diagnóstico precoz de PP para médicos generales, que logre reducir la incidencia de RNBP y morbimortalidad asociada.

INTRODUCCIÓN

La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas, debe ser la que concentre el mayor esfuerzo en disminuirla. Los partos prematuros PP se consideran como un síndrome, una entidad multifactorial, y se distribuyen en: parto prematuro espontáneo con membranas integradas, parto prematuro asociado a rotura de membranas y parto prematuro iatrogénico.

La detección precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitirían disminuir al menos el número de niños prematuros de muy bajo peso al nacer, que son los que presentan más altos porcentajes de mortalidad y secuelas.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico específico

• Identificación de los factores de riesgo de PP:
• Gestación múltiple actual (factor de riesgo más fuerte).
• Infección genitourinaria durante gestación.
• Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
• Polihidroamnios.
• PP anterior de hasta 35 semanas de gestación.
• RPM anterior.
• Antecedente de incompetencia cervical.
• Hospitalización por síntomas de parto pretérmino en este embarazo.
• Embarazo con DIU.

Diagnóstico de PP

• Anamnesis antes de las 12 semanas de gestación, para determinar la incorporación a población de riesgo de PP.
• Síntomas (amenaza) de parto prematuro: dinámica uterina + cambios cervicales. (1-2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos, borramiento 50% o más y/o dilatación > 1 cm). No hay consenso en la definición cuantitativa.
• Trabajo de parto prematuro: ≥ 2 contracciones en 10 minutos durante 30 minutos, con modificación cervical (dilatación > 3 cm y/o borramiento > 80%) en gestacionaes entre 22-36+6 semanas.
• Rotura prematura de membranas: rotura de membranas < 37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto; salida de líquido con olor a cloro, abundante, con o sin sangre; palpación de partes fetales a TV realizado por especialista
• Incompetencia cervical: modificación cervical en ausencia de dinámica uterina detectable; aumenta también riesgo de infección intraamniótica y PP.

Manejo inicial

Prevención Primaria

• Preconcepcional:
  • Control previo al embarazo a todas las mujeres en edad fertil: promoción y prevención de salud general, corregir hábitos alimentarios, consejería de tabaquismo, alcohol, drogas, control de enfermedad periodontal. Fortificación con ácido fólico (uso por 1 año antes del embarazo reduce hasta 70% la posibilidad de PP).
• En el embarazo:
  • Búsqueda activa de factores de riesgo. Pacientes con factores de riesgo deben ser derivadas antes de 10 días a nivel secundario.
  • Búsqueda de ITU (urocultivo a las 12 semanas; frente a sospecha iniciar tratamiento con nitrofurantoína 100 mg c/8 h por 7 días, ajustar según ATB).
  • Búsqueda de portación de Streptococcus grupo B e identificación como portadoras de STGB para recibir profilaxis de sepsis connatal durante el parto.
  • Tamizaje clínico de riesgo SHE a las 11-14 semanas: edad materna, tabaquismo gestacional, IMC, etnia, historia de preeclampsia, HTA, DM, SAFF, trombofilias, medicamentos, historia familiar de SHE.
  • Ecografía a las 20-24 semanas: doppler de arterias uterinas, cervicometría.
  • Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas, en centros donde esto sea factible. La administración de progesterona disminuye en más de 40% el riesgo de PP en pacientes con cuello corto (menor a 25 mm).

Prevención secundaria

Evaluación por especialista antes de 10 días desde la determinación del riesgo de PP y posteriormente, control entre las 20-24 semanas en el que se realizará:

• Búsqueda de Vaginosis bacteriana.
• Medición de cuello con ultrasonido.
• Doppler de arterias uterinas

Flujograma de manejo en APS y derivación

Prevención terciaria

1. Pacientes con síntomas de parto prematuro:
   • Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente si se hospitaliza para evaluación o se indica reposo domiciliario, eventualmente antiespasmódicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si las contracciones persisten en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se debe hospitalizar.
   • Población de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo como SPPT.
   • Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT: hospitalizar indicando reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cervix.
     • Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnóstico de Falso Síntoma de Parto Prematuro.
     • Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto prematuro.
2. Paciente con trabajo de parto
   • Las pacientes que continúan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25 mm, serán derivadas al centro definido en la Red Asistencial, donde se realizarán:
     • Determinación de edad gestacional
     • Confirmación diagnóstica: presencia de contracciones uterinas por evaluación médica y/o registro electrónico + modificaciones cervicales.
     • Identificación y tratamiento de la causa: estudio propuesto para factores de riesgo+ urocultivo + citoquímico y bacteriológico en casos específicos.
     • Tocolisis: Sugerido en embarazos < 35 semanas. Hidratación + reposo + fármacos.
     • Corticoides: administración intramuscular para inducir madurez pulmonar fetal, a pacientes en trabajo de PP entre 23 y 34 semanas.

Protección neurológica del RN

Administración de sulfato de magnesio entre las 28 y 32 semanas en pacientes con riesgo inminente de PP. Reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor.

Atención del Parto Prematuro

• Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atención:

Si el feto se encuentra bajo el límite de sobrevida neonatal de un centro dado, se debe trasladar a la embarazada hasta un establecimiento adecuado. El traslado debe realizarse con personal idóneo, sólo con trabajo de parto inicial (dilatación < 4 cm) y feto en buenas condiciones. El traslado debe terrestre en distancias < 200 km., y por aire, en superiores.

• Condiciones obstétricas:

Cualquier presentación que no sea cefálica/vértice requiere operación cesárea, al igual que cualquier otra contraindicación para parto vaginal.

Pacientes con rotura prematura de membranas RPM

Al romperse la indemnidad del saco amniótico se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez comprobada la RPM, la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la edad gestacional.

Seguimiento

 

Control médico postparto 30 días después del alta a mujeres que han presentado PP <32 semanas o preclampsia severa y eclampsia.

Prevención del parto prematuro

9.08.1.002

Garantías

Garantía de acceso: Toda beneficiaria embarazada:

§  Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

§  Con confirmación tendrá acceso a tratamiento y control posterior.

Garantía de oportunidad:

Diagnóstico

§  Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro: Evaluación por médico dentro de 6 horas desde la derivación.

Tratamiento

§  Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro: Consulta con especialista dentro de 14 días, desde derivación.

§  Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica. Incluye corticoides en síntomas de parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación.

Objetivo guía

§  Entregar recomendaciones que permitan prevención y diagnóstico precoz de PP para médicos generales, que logre reducir la incidencia de RNBP y morbimortalidad asociada.

Introducción

La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas, debe ser la que concentre el mayor esfuerzo en disminuirla. Los partos prematuros PP se consideran como un síndrome, una entidad multifactorial, y se distribuyen en: parto prematuro espontáneo con membranas integradas, parto prematuro asociado a rotura de membranas y parto prematuro iatrogénico.

La detección precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitirían disminuir al menos el número de niños prematuros de muy bajo peso al nacer, que son los que presentan más altos porcentajes de mortalidad y secuelas.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico específico

Identificación de los factores de riesgo de PP:

§  Gestación múltiple actual (factor de riesgo más fuerte).

§  Infección genitourinaria durante gestación.

§  Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

§  Polihidroamnios.

§  PP anterior de hasta 35 semanas de gestación.

§  RPM anterior.

§  Antecedente de incompetencia cervical.

§  Hospitalización por síntomas de parto pretérmino en este embarazo.

§  Embarazo con DIU.

Diagnóstico de PP:

§  Anamnesis antes de las 12 semanas de gestación, para determinar la incorporación a población de riesgo de PP.

§  Síntomas (amenaza) de parto prematuro: dinámica uterina + cambios cervicales. (1-2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos, borramiento 50% o más y/o dilatación > 1 cm). No hay consenso en la definición cuantitativa.

§  Trabajo de parto prematuro: ≥ 2 contracciones en 10 minutos durante 30 minutos, con modificación cervical (dilatación > 3 cm y/o borramiento > 80%) en gestacionaes entre 22-36+6 semanas.

§  Rotura prematura de membranas: rotura de membranas < 37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto; salida de líquido con olor a cloro, abundante, con o sin sangre; palpación de partes fetales a TV realizado por especialista

§  Incompetencia cervical: modificación cervical en ausencia de dinámica uterina detectable; aumenta también riesgo de infección intraamniótica y PP.

Manejo inicial

Prevención Primaria

Preconcepcional:

Control previo al embarazo a todas las mujeres en edad fertil: promoción y prevención de salud general, corregir hábitos alimentarios, consejería de tabaquismo, alcohol, drogas, control de enfermedad periodontal. Fortificación con ácido fólico (uso por 1 año antes del embarazo reduce hasta 70% la posibilidad de PP).

En el embarazo:

·         Búsqueda activa de factores de riesgo. Pacientes con factores de riesgo deben ser derivadas antes de 10 días a nivel secundario.

• Búsqueda de ITU (urocultivo a las 12 semanas; frente a sospecha iniciar tratamiento con nitrofurantoína 100 mg c/8 h por 7 días, ajustar según ATB).
• Búsqueda de portación de Streptococcus grupo B e identificación como portadoras de STGB para recibir profilaxis de sepsis connatal durante el parto.
• Tamizaje clínico de riesgo SHE a las 11-14 semanas: edad materna, tabaquismo gestacional, IMC, etnia, historia de preeclampsia, HTA, DM, SAFF, trombofilias, medicamentos, historia familiar de SHE.
• Ecografía a las 20-24 semanas: doppler de arterias uterinas, cervicometría.
• Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas, en centros donde esto sea factible. La administración de progesterona disminuye en más de 40% el riesgo de PP en pacientes con cuello corto (menor a 25 mm).

Prevención secundaria

Evaluación por especialista antes de 10 días desde la determinación del riesgo de PP y posteriormente, control entre las 20-24 semanas en el que se realizará:

·         Búsqueda de Vaginosis bacteriana.

·         Medición de cuello con ultrasonido.

·         Doppler de arterias uterinas

<IMAGEN PREVPP>

Prevención terciaria

A.     Pacientes con síntomas de parto prematuro:

·         Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente si se hospitaliza para evaluación o se indica reposo domiciliario, eventualmente antiespasmódicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si las contracciones persisten en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se debe hospitalizar.

·         Población de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo como SPPT.

·         Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT: hospitalizar indicando reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cervix.

–          Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnóstico de Falso Síntoma de Parto Prematuro.

–          Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto prematuro.

B.      Paciente con trabajo de parto

Las pacientes que continúan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25 mm, serán derivadas al centro definido en la Red Asistencial, donde se realizarán:

·         Determinación de edad gestacional

·         Confirmación diagnóstica: presencia de contracciones uterinas por evaluación médica y/o registro electrónico + modificaciones cervicales.

·         Identificación y tratamiento de la causa: estudio propuesto para factores de riesgo+ urocultivo + citoquímico y bacteriológico en casos específicos.

·         Tocolisis: Sugerido en embarazos < 35 semanas. Hidratación + reposo + fármacos.

·         Corticoides: administración intramuscular para inducir madurez pulmonar fetal, a pacientes en trabajo de PP entre 23 y 34 semanas.

Protección neurológica del RN

Administración de sulfato de magnesio entre las 28 y 32 semanas en pacientes con riesgo inminente de PP. Reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor.

Atención del Parto Prematuro

·         Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atención. Si el feto se encuentra bajo el límite de sobrevida neonatal de un centro dado, se debe trasladar a la embarazada hasta un establecimiento adecuado. El traslado debe realizarse con personal idóneo, sólo con trabajo de parto inicial (dilatación < 4 cm) y feto en buenas condiciones. El traslado debe terrestre en distancias < 200 km., y por aire, en superiores.

·         Condiciones obstétricas. Cualquier presentación que no sea cefálica/vértice requiere operación cesárea, al igual que cualquier otra contraindicación para parto vaginal.

Pacientes con rotura prematura de membranas RPM

Al romperse la indemnidad del saco amniótico se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez comprobada la RPM, la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la edad gestacional.

Seguimiento

Control médico postparto 30 días después del alta a mujeres que han presentado PP <32 semanas o preclampsia severa y eclampsia.