Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Generalmente causadas por eventos de alta energía, y con alta incidencia de lesiones asociadas.
- Practicar el ABCDE del trauma, estabilizar hemodinámicamente.
- El examen físico de pelvis se realiza sólo 1 vez.
- Manejo inicial estabilizando fractura con faja.
- El tratamiento definitivo es realizado por especialistas.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 20 años, trasladado al servicio de urgencia tras accidente automovilístico en el cual hubo dos víctimas fatales. Llega taquicárdico e hipotenso. Al examen dirigido:
- Lesiones perineales.
- Sangrado uretral.
- Inestabilidad pélvica a la compresión manual única.
Definición
Fracturas que producen inestabilidad mecánica y/o disrupción parcial o completa del anillo pelviano. Su gravedad clínica depende tanto de la alteración estructural como del compromiso hemodinámico secundario a sangrado.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
- Mecanismo:
La fractura de pelvis (FP) tiene una incidencia relativamente baja, representa entre el 1-2% de las fracturas que requieren cirugía, y presenta una distribución bimodal, en la que los pacientes jóvenes sufren lesiones por traumatismos de alta energía, mientras que los pacientes mayores lo hacen por baja energía. Las que ocurren por mecanismos de alta energía tienen una mortalidad del 10% al 20%, habitualmente debida a grandes pérdidas sanguíneas causadas por lesiones del plexo venoso vesical o plexos venosos presacros, o bien compromiso de otros sistemas en el contexto de pacientes politraumatizados. La mortalidad aumenta hasta un 50% en fracturas expuestas, afortunadamente esto ocurre solo en el 5% de las FP .
- Fisiopatología:
La estabilidad del anillo pélvico suele verse comprometida en traumatismo de alta energía. La inestabilidad hay que verla desde dos perspectivas. Una es la parte mecánica, es decir, la posibilidad que la fractura se desplace bajo carga fisiológica; la otra, es el posible compromiso hemodinámico asociado.
La alta energía del evento, se comunica a través de la pelvis ósea, provocando su fractura, la cual compromete las estructuras posteriores de manera total o parcial, el mecanismo determina el patrón de lesiones: puede ser por compresión anteroposterior (CAP), lateral (CL) o cizallamiento vertical (CV).
En las FP inestables, la disrupción del anillo pelviano provoca un aumento de su diámetro, lo que se traduce en un aumento exponencial de la capacidad del espacio retroperitoneal y pélvico, permitiendo que grandes volúmenes de sangre se acumulen, favoreciendo el shock hipovolémico. La compresión circunferencial de la pelvis reduce nuevamente ese volumen potencial, aproximando los fragmentos óseos y limitando la “cavidad virtual” donde se acumula la hemorragia, lo que contribuye a mejorar la estabilidad hemodinámica inicial.
Diagnóstico
- Sospecha con la clínica:
El diagnóstico de FP inestable se establece a partir de la anamnesis y el examen físico, siendo fundamental su sospecha en todo pacientes que sufrió un traumatismo de alta energía (por ejemplo: accidentes de tránsito, caídas de altura). El enfrentamiento inicial debe ser siempre desde el ABCDE del trauma.
- Diagnostico:
En la inspección inicial se deben buscar signos como asimetría pélvica, heridas en región anterior, perineal o posterior, presencia de uretrorragia, sangrado vaginal y hematomas subcutáneos masivos, los cuales, además de ser fuente de sangrado, nos hacen sospechar una FP expuesta.
La palpación dirigida incluye maniobras de compresión lateral a nivel de las alas ilíacas y compresión anteroposterior en espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica, cualquier movilidad anormal o dolor desencadenado debe considerarse altamente sospechoso y obliga a realizar estudio radiográfico. Junto a ello, es fundamental evaluar pulsos distales, sensibilidad y función neurológica de raíces L5 y S1, dado que las fracturas sacras pueden asociarse a lesiones neurológicas en hasta un 70% de los casos. Asimismo, siempre que sospechamos una FP expuesta debe practicarse tacto rectal y vaginal en búsqueda de sangrado o lesiones de mucosa.
Es importante recordar que el examen físico de la pelvis se realiza sólo una vez. Además, en cuanto al compromiso hemodinámico, se deben buscar diferentes causas de sangrado, ya que pueden ser otras estructuras las que lo estén provocando (hernia diafragmática traumática; rotura de víscera como hígado o bazo, etc.).
- Imágenes:
Desde el punto de vista imagenológico, el estudio inicial es la radiografía anteroposterior de pelvis, la cual debe solicitarse en todo paciente con sospecha de fractura o antecedente de accidente de alta energía. Existen además proyecciones complementarias —Inlet (evaluación global del anillo pélvico) y Outlet (visualización frontal del sacro)— que aportan mayor detalle en pacientes hemodinámicamente estables.
La tomografía computada (TAC) no se utiliza en el manejo inicial, pero una vez estabilizado el paciente permite caracterizar con mayor precisión la configuración de la fractura, sobre todo en sacro y articulaciones sacroilíacas, y ayuda a identificar fuentes de sangrado intraabdominal o retroperitoneal.
Finalmente, la ecografía abdominal (FAST) es parte del protocolo en todo politraumatizado, ya que permite demostrar hemoperitoneo o daño de órganos sólidos, definiendo la indicación de laparotomía exploradora en caso de shock persistente.
Manejo
El manejo inicial de la fractura de pelvis forma parte de la reanimación del paciente politraumatizado e incluye el ABCDE del trauma, reposición de volumen y pesquisa de lesiones asociadas. Como parte de las medidas iniciales también se encuentra aplicar presión circunferencial por medio del embarrilamiento pélvico, que contribuye a la estabilización mecánica y hemodinámica.
Otra medida importante a considerar en el paciente politraumatizado es la instalación de un catéter urinario, sin embargo, está contraindicado en caso de lesión uretral (sospechar en caso de sangrado en meato urinario).
El manejo definitivo es inminentemente quirúrgico, por lo cual, tras la estabilización del paciente, debe ser derivado con el estudio correspondiente a traumatología para la resolución.
Seguimiento
El manejo definitivo corresponde a equipos especializados en trauma.
Referencias
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do para la realización del tratamiento definitivo, según sea el caso.
