Nivel de manejo del Médico General: Realizar
Resumen
La evaluación primaria comprende el primer acercamiento al paciente traumatizado y su objetivo es la identificación y manejo inmediato de lesiones inminentemente letales. Su enfoque es netamente clínico y en los últimos años ha tomado relevancia el uso de ultrasonografía en su apoyo diagnóstico.
El paciente víctima de un trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la primera hora (hora dorada), ya que las posibilidades de recuperación disminuyen en forma drástica en la medida que aumenta el intervalo entre el accidente y la atención definitiva. Idealmente, el paciente debiera recibir atención en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos, para luego ser derivado a un centro especializado. Una correcta evaluación es fundamental para el éxito de la atención prehospitalaria.
La mortalidad en trauma presenta una distribución trimodal, de acuerdo a la severidad y tipo de lesiones; el primer peak se da en los primeros minutos, donde el 50% se presenta de forma inmediata al traumatismo, debido a lesiones incompatibles con la vida como decapitación, aplastamiento, exanguinación, TEC grave, lesiones de corazón y grandes vasos y medulares altas; el segundo peak define las muertes ocurridas desde 1 hora hasta 24 hrs, debido a lesiones potencialmente corregibles como TEC, obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, hemorragias masivas, trauma de pelvis, taponamiento cardíaco, etc. El tercer peak se presenta en los primeros días o semanas; las causas más frecuentes de muerte son sepsis, coagulopatías, hipertensión intracraneana, fenómenos tromboembólicos y falla orgánica múltiple.
Indicaciones
- Debe realizarse la evaluación primaria a toda víctima de trauma, independiente de la severidad de éste.
Contraindicaciones
- Contexto inseguro para el evaluador.
Complicaciones
- Daño al evaluador por un riesgo no previsto del entorno.
Materiales o insumos necesarios
- Guantes de procedimiento.
- Collar cervical.
- Tabla espinal.
- Cánula orofaríngea.
- Ambú.
- Laringoscopio y tubo orotraqueal.
- 2 agujas lo más anchas posible.
- Suero fisiológico.
Preparación
Evaluar la seguridad de la escena y cinemática del trauma.
Pedir ayuda.
Si se dispone de guantes, colocárselos en este momento.
Procedimiento
- Inspección general: al aproximarse a la víctima obtener una primera impresión de su estado actual. Una vez a su lado, intentar hablarle. La respuesta que obtengamos nos orientará respecto al compromiso o severidad de la lesión, así como al compromiso ventilatorio, hemodinámico o neurológico que pueda existir.
- Comenzar a realizar ABCDE del trauma. Recordar que el orden es fundamental y no se debe evaluar un punto sin haber asegurado el anterior.
A: Manejo vía aérea con control de columna cervical. Establecer y/o mantener permeabilidad de vía aérea, realizar maniobras de tracción o elevación mandibular con control cervical y colocación de collar cervical (considerar a todo traumatizado con lesión cervical hasta demostrar lo contrario). En paciente inconsciente, evaluar utilización de cánula orofaríngea. Colocar al paciente en tabla espinal permitirá facilitar el transporte y la estabilidad de la columna. Si el paciente se encuentra hablando, la vía aérea se encuentra sin compromiso. Las indicaciones para un tratamiento definitivo de la VA son: Lesión penetrante del cuello con hematoma expansivo, apnea, hipoxia, escala de coma de Glasgow de <9, obstrucción sostenida de la VA, trauma torácico grave, trauma maxilofacial severo.
B: Ventilación y administración de oxígeno. Evaluar respiración espontánea. De no estar presente, detener evaluación e iniciar administración de ventilación, revisando expansión torácica, buscando una frecuencia de aproximadamente 20 ventilaciones por minuto. Administrar oxígeno a alto flujo. En este punto, además, debe intervenirse frente a la sospecha de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo o tórax volante.
C: Circulación y control de hemorragias. Lo más frecuente es que la hipotensión asociada a un traumatismo sea causada por hipovolemia. Medir pulso, llene capilar y hemorragias para obtener una aproximación a la volemia del paciente. En caso de identificar hemorragias, comprimir la zona. Si se sospecha fractura de pelvis estabilizar con sabanilla. La reanimación con volumen es la principal herramienta para mejorar la perfusión. Se debe instalar rápidamente los accesos vasculares con dos catéteres gruesos y cortos para permitir la infusión de grandes volúmenes de cristaloides en tiempo breve. Considerar causas de shock no hemorrágico, como el taponamiento cardíaco y el trauma cardíaco cerrado.
D: Déficit neurológicos. Su alteración en la evaluación primaria puede ser explicada por injuria primaria del SNC, o bien, es secundaria a insuficiencia respiratoria o circulatoria que determinen una hipoperfusión cerebral. La determinación del estado de conciencia se realiza a través de la escala de Glasgow, evaluado respuesta ocular, verbal y motora, siendo el más importante el componente motor. Además, evaluar tamaño pupilar, simetría pupilar y su reactividad a la luz. El estado de conciencia también puede estar alterado por OH, drogas, hipoglicemia o fármacos, lo cual debe ser considerado en la evaluación primaria.
E: Exposición y prevención de hipotermia. Es necesario quitar la ropa al paciente para permitir una identificación de gran parte de las lesiones y hemorragias que normalmente pasarían desapercibidas. Voltear cuidadosamente a la víctima para evaluar cuerpo completo. Una vez completado el examen, cubrir con mantas para evitar baja de temperatura. La hipotermia, junto a la acidosis determinan coagulopatía, lo que se asocia a alta mortalidad. Por otro lado, descontaminar aquellos pacientes que estuvieron expuestos a elementos tóxicos o químicos.
- Repetir ABCDE periódicamente hasta llegar a un centro con capacidad de realizar manejo avanzado del trauma.
Bibliografía
Manejo inicial del politraumatizado. César Cortés M, Loreto Acuña R, Fernando Álvarez R, Natalia Álvarez L. Rev Hops Univ Chile 2013; 25: 206-16
Evaluación primaria del paciente traumatizado. Acad. Dr. Jaime Rivera- Flores. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 35. No. 2 Abril-Junio 2012. pp 136-139
Evaluación y manejo del paciente traumatizado. M.Fernanda Bellolio A, et al. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2008; Vol 23 (4): 249-258
