Nivel de manejo del médico general: derivar a especialista
Introducción
Introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la pared torácica con fines terapéuticos, facilitando la eliminación de aire o líquidos presentes ella y evitando la acumulación de los mismos, con la consecuente re-expansión pulmonar.
Independiente de la etiología, un tubo pleural permite un drenaje continuo de gran volumen hasta que la patología subyacente pueda abordarse de manera adecuada.
Indicaciones
- Neumotórax
- Hemotórax
- Derrame pleural masivo o persistente
- Empiema
- Quilotórax
- Post cirugía (toracotomías, esternotomías).
Contraindicaciones
- Paciente no cooperador.
- Alteraciones importantes e incorregibles de la coagulación.
- Enfermedad cutánea en el sitio de punción.
- Derrames o neumotórax de pequeña cuantía sin repercusión respiratoria.
- Derrame pleural o empiema tabicado
- Insuficiencia cardiaca descompensada.
- Enfisema en zona de punción (relativa).
Consideraciones: La inserción a ciegas de un tubo pleural es peligrosa en pacientes con adherencias pleurales por infección, pleurodesis o cirugía pulmonar previa. En estos casos se prefiere la inserción guiada por ultrasonido o tomografía computada sin contraste.
Complicaciones
- Tubo mal posicionado (lo más común)
- Lesión en pulmón, corazón o esófago (durante la colocación).
- Perforación diafragmática
- Hemorragia
- Empiema (puede deberse a la propagación de una infección de un elemento anatómico vecino).
- Enfisema subcutáneo
- Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje o a la retención de secreciones.
- Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje.
- Dolor
- Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje.
- Edema pulmonar unilateral (por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión. Para minimizar el riesgo, limitar el drenaje inicial a 1.5 Litros).
Materiales o insumos necesarios
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Guantes.
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Delantal.
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Campos.
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Paños y gasas estériles.
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Antiséptico para la piel, jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
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Anestésico local (Lidocaína 1-2%).
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Hoja de bisturí.
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Pinza Kocher.
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Sutura de seda 0 y 3-0.
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Tubo de drenaje grueso (24F o más) para hemotórax o empiemas, finos o medianos (14F-22F) para hemotórax pequeños, derrames no complicados o neumotórax.
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Sistema de drenaje.
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Apósitos.
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Sedante (puede usarse previo al procedimiento Midazolam 1-5mg).
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Ecógrafo (en caso de necesitar apoyo imagenológico).
Preparación
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El drenaje puede ser insertado en la línea medioclavicular en el 2do espacio intercostal o en la línea medioaxilar (LMA) en el 4to-5to espacio intercostal (lo más frecuente).
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Si es un derrame libre, realizarlo por línea axilar posterior y puede ser de ayuda una guía por ecógrafo.
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El paciente debe estar en decúbito supino y el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila.
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También se pueden poner rollos de género por detrás del paciente para dejarlo en oblicuo lateral y mejorar la exposición.
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Con técnica quirúrgica aséptica, limpiar la piel del área de inserción e infiltrar anestesia, mediante una pápula subdérmica con aguja hipodérmica para luego infiltrar los planos musculares hasta la pleura parietal con aguja intramuscular.
- Para los pacientes con traumatismo torácico penetrante, se recomienda la administración de antibióticos profilácticos previo a colocación del tubo, ya que se ha demostrado que disminuye significativamente las tasas de empiema y neumonía.
Procedimiento
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Realizar una incisión con bisturí paralela a la costilla del calibre del tubo a introducir
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Disecar los planos musculares con la pinza de Kocher (en tubos de gran calibre, se puede explorar con el dedo índice la cavidad pleural antes de introducir el drenaje y realizar disección digital).
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Introducir el tubo hasta el borde superior de la costilla inferior.
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Empujar con firmeza el trocar con la mano derecha mientras se pone un tope a la entrada del mismo con la mano izquierda una vez que llegó a este borde.
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Empujar el tubo hasta llegar al tope de la mano izquierda, sin forzar bruscamente para evitar perforar órganos internos.
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Retirar 1cm el trocar.
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Empujar el tubo hasta el lugar deseado (ápice en neumotórax, base en derrames).
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Pinzar el tubo para fijarlo al sistema de drenaje.
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Fijar el tubo con punto 0 a la piel.
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Cerrar la incisión alrededor de este con seda 3-0.
- Tomar un radiografía de tórax posterior al procedimiento, para asegurar la colocación correcta del tubo.
Bibliografía
Tube Thoracostomy. Gil Z Shlamovitz, MD, FACEP. Medscape, actualizado 13 Septiembre 2016. http://emedicine.medscape.com/article/80678-overview
Placement and management of thoracostomy tubes. John T Huggins, MD; Shamus Carr, MD, FACS. Revisado febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-thoracostomy-tubes
