Nivel de manejo del Médico General: Realizar
Resumen
La evaluación secundaria tiene como objetivo la identificación y manejo de lesiones que no resultaron en muerte inmediata, pero que son fatales en el corto plazo (ej. laceraciones de vísceras sólidas) que son potencialmente fatales si son desatendidas (ej. fracturas expuestas).
Esta etapa está marcada por la meticulosa búsqueda de lesiones. El examen físico es irremplazable como método de aproximación. La pesquisa de dolor a la palpación y lesiones externas debe gatillar la sospecha y búsqueda de lesiones. La valoración secundaria no debe retrasar el traslado de paciente en riesgo vital.
Las intervenciones correspondientes a la evaluación secundaria incluyen el monitoreo de presión intracraneana, ventriculostomía, administración de antibióticos para fracturas expuestas, instalación de tubos de drenaje torácico, estabilizador de pelvis, laparotomía o angiografía, inmovilizadores de extremidades en caso de fracturas, cubrir las heridas expuestas y administrar el toxoide contra el tétano.
Indicaciones
- Paciente estable luego de una evaluación primaria acuciosa.
Contraindicaciones
- Paciente con riesgo vital.
Materiales o insumos necesarios
- Fonendoscopio
- Esfingomanómetro (idealmente de mercurio)
- Saturómetro de pulso
- Reloj
- Linterna
Preparación
- Se deben revaluar las constantes vitales continuamente ya que estas pueden cambiar muy rápidamente.
- Evaluar el estado sensitivo y motor de las cuatro extremidades.
- Esta evaluación puede ser realizada simultáneamente por dos profesionales, uno de los cuales debe realizar la valoración primaria.
- No es fundamental obtener cifras exactas si las condiciones no lo permiten.
Procedimiento
- Evaluar presión arterial, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia ventilatoria, incluyendo sonidos respiratorios, el color y temperatura de la piel. Estas variables deben ser controladas cada 3-5 minutos o cuando la condición del paciente cambie (Idealmente se debe tomar la presión arterial con dispositivo manual, ya que los dispositivos automáticos son imprecisos frente a hipotensión importante).
- Anamnesis (AMPLE en Inglés)
A Allergies (Alergias)
M Medications (Uso de medicamentos, especialmente anticoagulantes, insulina y medicamentos cardiovasculares)
P Previous medical/surgical history (antecedentes medicos y quirúrgicos)
L Last meal time (Hora de última comida)
E Events /Environment surrounding the injury (Acontecimientos asociados a accidente)
- Examen físico segmentario
- Cabeza: Buscar contusiones, laceraciones, erosiones, cortes, asimetría ósea, hemorragia, anomalías oculares, párpados, pabellones auriculares, boca y mandíbula. Resulta importante buscar lesiones en cuero cabelludo, evaluar agudeza visual y tamaño de las pupilas, palpar con mucho cuidado los huesos de la cara y cráneo. Si hay trauma máxilofacial buscar obstrucción de la vía aérea.
- Cuello: Palpación en búsqueda enfisema subcutáneo secundario a lesión de laringe, tráquea o pulmón. La crepitación laríngea, disfonía y enfisema subcutáneo corresponde a la triada de la fractura laríngea. Dolor cervical puede ser signo de fractura, luxación o lesión ligamentosa. Inmovilizar cuello hasta que se haya descartado una lesión cervical.
- Tórax: Puede absorber gran cantidad de energía por sus características de resistencia, elasticidad y distensión. Buscar deformaciones, movilidad paradójica, contusiones y erosiones. La proyección desde el cuarto espacio intercostal en posición anterior, sexto espacio en posición lateral y octavo espacio en posición posterior son la proyección de la excursión diafragmática en espiración completa, por lo que lesiones bajo este nivel deben hacer sospechar tanto lesión torácica como abdominal. La auscultación resulta fundamental y el fonendoscopio es prácticamente el único instrumento útil en la evaluación secundaria; buscar signos de neumotórax o taponamiento cardíaco (sospechar este último si hay aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados. Se debe hacer una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea)
- Abdomen: Buscar equimosis y erosiones, “signo de cinturón de seguridad” que se asocia en 50% a lesión abdominal o fractura de columna lumbar. Palpación en búsqueda de dolor, defensa muscular y masas. Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen frecuentemente. Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera evaluación. En pacientes con accidente de alta energía, realizar TC de abomen para búsqueda precoz de lesiones.
- Pelvis: A la inspección buscar erosiones, contusiones, cortes, fracturas abiertas y signos de distensión. La pelvis se palpa tan solo una vez mediante una leve presión de la sínfisis del pubis y compresión medial en búsqueda de inestabilidad. La repetición de esta maniobra puede empeorar las lesiones. En caso de inestabilidad se debe sospechar hemorragia.
- Espalda: Se deben buscar lesiones, esta maniobra se realiza cuando al paciente se coloca sobre la tabla larga, durante esta maniobra es posible auscultar el tórax posterior.
- Extremidades: Se debe realizar una inspección desde proximal (clavícula/pelvis) hacia distal buscando deformidades y hematomas, y mediante palpación de crépitos, dolor o movilidad anormal. En caso de sospecha de fractura se debe inmovilizar la extremidad y revaluar pulsos, movilidad y sensibilidad a intervalos regulares. Buscar el síndrome compartamental.
- Exploración neurológica: Se debe incluir la evaluación del puntaje Glasgow, la función motora y sensitiva y reactividad pupilar. La asimetría pupilar puede ser signo de hipertensión endocraneana o compresión del tercer par, por edema cerebral o hematoma intracraneal rápidamente expansivo, el cual puede empeorar rápidamente la condición del paciente. La inmovilización total del paciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna. Toda lesión neurológica requiere evaluación inmediata del neurocirujano.
- Una vez finalizada la evaluación secundaria se debe preparar el traslado del paciente.
Bibliografía
Evaluación y manejo del paciente traumatizado. M.Fernanda Bellolio A, et al. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2008; Vol 23 (4): 249-258
