Fractura de Pelvis

1. Introducción

El diagnóstico de fractura de pelvis incluye un espectro de lesiones del anillo pelviano que va desde fracturas estables y de baja energía, hasta lesiones muy complejas e inestables de alta energía y con frecuentes lesiones asociadas.

a. Epidemiologia

Las fracturas de pelvis representan aproximadamente el 3% de las lesiones del esqueleto, independiente de la edad. Las fracturas de pelvis están asociadas a un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes con trauma. La mortalidad por fractura de pelvis va desde el 5% al 16%, con una tasa para fractura de pelvis inestable de aproximadamente 8%. Los pacientes con fractura de pelvis y shock presentan una alta mortalidad. La tasa de mortalidad asociada a fractura acetabular es de un 3%, mientras que para fractura expuesta de pelvis, la cual comprende entre un 2% a 4% de todas las fracturas de pelvis, la tasa de mortalidad es superior a un 45%.La mayoría de las muertes están asociadas a lesiones internas. Las muertes atribuidas solo a fracturas de pelvis van desde un 0,4% a 0,8% de los traumas mortales. Los pacientes mayores de 65 años con fractura de pelvis poseen una tasa de mortalidad de 20% aproximadamente.

b. Etiologías

El principal mecanismo de lesión son los traumatismos de alta energía.

• Accidentes automovilísticos y accidentes en motocicleta (43-58%)
• Atropellamientos por vehículo motorizado (20-22%)
• Caídas (5-30%)

Los mecanismos de lesión son los mismos para fractura acetabular, sin embargo, el porcentaje es mayor para accidentes automovilísticos y accidentes en motocicleta (80-83%). Las fracturas por avulsión ocurren por contracción repentina y forzada de un músculo en un esqueleto inmaduro, como el de atletas jóvenes, entre 14 y 17 años. Según estudios el uso de cinturón de seguridad disminuye la incidencia de fractura de pelvis en accidentes automovilísticos.

Dentro de los factores de riesgo para fractura de pelvis están:

√  Baja densidad ósea

√  Tabaquismo

√  Histerectomía

√  Edad avanzada

√  Pacientes propensos a caídas

2. Fisiopatología

El anillo pélvico está conformado por dos huesos ilíacos, el sacro, isquion y hueso púbico. Éste es prácticamente rígido, con escasa movilidad a nivel de ambas articulaciones sacroiliacas y el pubis. Cuando esta pequeña tolerancia al movimiento es superada por fuerzas extrínsecas se produce su quiebre. Es lógico pensar y obligatorio sospechar que, por la rigidez del anillo, cuando existe una fractura en un lugar, otra región debe ceder. De todas las estructuras que conforman el anillo pélvico, los ligamentos y estructuras de la región posterior son las más importantes a la hora de definir si una fractura de pelvis es estable, parcialmente inestable o inestable. El complejo articular ligamentario posterior está integrado por la articulación sacroiliaca, ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y lumbosacros, y ligamentossacroiliacos anteriores y posteriores  e iliolumbares.

Dentro de las estructuras contenidas en la cavidad pélvica, merece especial consideración la presencia de una importante red arterio-venosa que se ubica en la región posterior, retroperitoneal. Estos vasos, especialmente los que conforman el plexo venoso, son susceptibles de lesionarse en un traumatismo de pelvis y capaces de generar grandes hematomas retroperitoneales, que son responsables de comprometer la hemodinamia, desde el shock hipovolémico hasta la muerte, si no se toman medidas oportunas para controlarla.

Tipos de fractura

En la clasificación de las fracturas de pelvis se integra el concepto de estabilidad del anillo pelviano. Desde el punto de vista biomecánico, la estabilidad está determinada principalmente por la integridad de su región posterior. Cuando exista una lesión, parcial o completa de éste, ya sea a nivel de articulación sacroiliaca o del hueso sacro, se producirá inestabilidad, cuyo grado estará dispuesto por la gravedad de la lesión.

                Desde el punto de vista fisiopatológico debe identificarse la dirección o vector de fuerza causante de la fractura de pelvis, lo que permitirá entender el tipo de fractura de pelvis que se produjo, sospechar las lesiones asociadas de órganos pelvianos, planificar la reducción de la fractura y el método de estabilización. El mecanismo de fractura fue la base de la clasificación propuesta por Young-Burgess en 1986, la que diferencia cuatro grupos:

                Clasificación Young-Burgess:

A. Compresión lateral – Rotación interna = Fracturas de rama

1. Fractura sacra en el lado del impacto
2. Fractura creciente en el lado del impacto
3. Lesión tipo I ó II en el lado del impacto con lesión el libro abierto contralateral

B. Compresión anteroposterior – Rotación externa = Diástasis de la sínfisis/Fracturas de rama

1. Apertura menor de la sínfisis o de la articulación sacroiliaca por anterior.
2. Apertura sacroiliaca anterior, con ligamentos sacroiliacos posteriores intactos.
3. Ruptura completa de la articulación sacroiliaca

C. Traslación vertical: Desplazamiento vertical de la hemipelvis con diástasis de la sínfisis o fracturas de rama por anterior, fractura sacra, o dislocación sacroiliaca por posterior.

D. Multidireccional: Cualquier combinación de las lesiones anteriores.

Clasificación de Young and Burgess para fractura de pelvis: Las flechas rojas indican la dirección de la fuerza. (A) Lesión por compresión lateral con la subsecuente lesión bilateral a medida que aumenta la fuerza; (B) Lesión anteroposterior con progresión del daño; (C) Lesión por cizallamiento o traslación vertical.

[Fiechtl J. Pelvis trauma: Initial evaluation and management. Uptodate; Jul 2016. This topic last updated: May 06, 2016.]

Según criterios de estabilidad, se originó la clasificación de Marvin Tile presentada en el año 1980.

                Clasificación de Tile:

• Tipo A –> Estables. Aquellas en las cuales no existe compromiso del anillo pelviano posterior.

√  Tipo A-1: Fracturas avulsivas

√  Tipo A-2: Incluye fracturas de ala iliaca, sin compromiso de la línea innominada.

√  Tipo A-3: Corresponde a la luxación del coxis y las fracturas transversales del sacro distal a la articulación sacroiliaca (desplazadas y no desplazadas).

*Todas estas fracturas son consideradas estables y habitualmente de tratamiento ortopédico. Será excepcional la indicación de tratamiento quirúrgico en casos de fracturas con un desplazamiento significativo.

• Tipo B –> Rotacionalmente inestables y verticalmente estables. Ocurre una lesión incompleta del anillo posterior con grados variables de inestabilidad.

√  Tipo B-1: fracturas por rotación externa [Fracturas «en libro abierto»] en la cual la lesión parcial posterior puede estar localizada en la articulación sacroiliaca anterior (Tipo B-1-1) o a través del sacro (Tipo B-1-2).

√  Tipo B-2: fracturas por compresión lateral y rotación interna.

√  Tipo B-3: Fracturas con lesión incompleta pero bilateral del anillo posterior.

[Mella C, Nuñez A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips Vol. 4 No. 4 2008.]

[Mella C, Nuñez A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips Vol. 4 No. 4 2008.]

*Todas las lesiones tipo B son consideradas parcialmente estables con diversos grados de inestabilidad rotacional. Requerirán de tratamiento quirúrgico dependiendo del grado de inestabilidad y desplazamiento, utilizándose de preferencia la estabilización quirúrgica del anillo anterior.

• Tipo C –> Inestabilidad rotacional y vertical asociada. Existe disrupción completa del anillo posterior.

√  Tipo C-1: Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior.

√  Tipo C-2: Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral incompleto del anillo posterior.

√  Tipo C-3: Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior.

[Mella C, Nuñez A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips Vol. 4 No. 4 2008.]

*Todas estas fracturas tipo C son inestables y requerirán de estabilización quirúrgica de anillo posterior y anterior.

                Clasificación de Letournel and Judet para Fractura acetabular: La divide en fracturas simples y complejas.

                Fracturas simples (5 tipos):

1. Pared posterior: Es el patrón más común; fractura de superficie articular posterior con la columna posterior intacta. Observar si hay dislocación de la cabeza femoral asociada.
2. Columna posterior: ruptura ilioisquiática; la fractura puede ser en cualquier parte desde la espina isquiática a la escotadura isquiática; cuando hay dislocación femoral tiende a ser hacia medial.
3. Pared anterior: Fractura de una pequeña área sobre el acetábulo anterior.
4. Columna anterior: Ruptura de la línea iliopectínea: es común la dislocación anterior de la cabeza femoral asociada.
5. Tranversa: El rasgo de fractura cruza a través de ambas columnas provocando una separación de la superficie articular aetabular.

Fracturas complejas (Combinación de patrones de fracturas simples):

1. En forma de T: Combinacion de fractura transversa y fractura vertical resultando en dos fragmentos isquiopubianos.
2. Pared y columna posterior: Columna posterior y pared posterior significativamente desplazadas una de la otra, con riesgo de lesión del nervio isquiático por dislocación posterior de cadera que a menudo acompaña a este tipo de lesión.
3. Columna anterior y posterior hemi-transversa: fractura de pared o columna anterior con una fractura de columna posterior en un patrón transverso.
4. Ambas columnas: es la fractura acetabular más compleja; el acetábulo “flotante” separado de la columna anterior y posterior, y del esqueleto central: el acetábulo entero está separado y puede permanecer congruente con la cabeza femoral.

Clasificación de Letournel and Judet para Fractura acetabular

[Fiechtl J. Pelvis trauma: Initial evaluation and management. Uptodate; Jul 2016. This topic last updated: May 06, 2016.]

Clasificación de Letournel and Judet para Fractura acetabular

[Fiechtl J. Pelvis trauma: Initial evaluation and management. Uptodate; Jul 2016. This topic last updated: May 06, 2016.]

Otras clasificaciones:

                Fracturas expuestas: Son resultado de traumatismos de alta energía. La exposición puede ser claramente visible en la piel de la región pelviana pero también puede estar oculta en el área perineal o existir una perforación de la mucosa rectal o vaginal. Estas fracturas expuestas son de manejo complejo, requiriendo de forma complementaria procedimientos quirúrgicos adicionales (desbridamiento, aseos quirúrgicos, colostomías, sutura vaginal, etc).

                Fracturas del sacro: El sacro forma parte importante en la estabilidad del anillo pelviano posterior, según el área anatómica en que se localiza la fractura. Denis ha clasificado estas fracturas en tres grupos:

–          Zona 1: Fracturas transalares

–          Zona 2: Fracturas transforaminales

–          Zona 3: Fracturas centrales

Esta clasificación aporta en el pronóstico, siendo de mayor inestabilidad y con mayor riesgo de lesiones neurológicas las fracturas en la zona central o Zona 3.

Lesión de Morel-Lavalle: Es el nombre propio de una lesión compleja de la pelvis, generalmente producto de un traumatismo de alta energía; además de la fractura de produce un desforramiento subcutáneo en toda el área de la pelvis sin una lesión expuesta de la piel que origina un hematoma subcutáneo extenso con necrosis grasa, el cual tiene un alto riesgo de contaminación bacteriana secundaria.

Lesiones asociadas

La importancia y la gravedad de las fracturas de pelvis radica en las lesiones asociadas y en las grandes pérdidas hemáticas que provocan. Las lesiones pélvicas por traumatismos de alta energía causan con frecuencia lesiones internas:

• Hemorragia: Puede ocurrir una hemorragia que amenace la vida. El sangrado venoso es la fuente en el 80-90% de los casos. Alrededor de un 34-38% de los pacientes hospitalizados con fractura de pelvis, requiere transfusión. Aunque las lesiones pélvicas complejas con gran ruptura de ligamentos requieren transfusión sanguínea con más frecuencia, la hemorragia puede ocurrir con cualquier patrón de fractura de pelvis, y tanto con fracturas debido a traumatismos de alta energía como con traumas de baja energía, como en adultos mayores. Factores asociados con hemorragia que requiere embolización angiográfica incluye: ruptura de unión sacroiliaca, hipotensión prolongada y género femenino.

• Lesiones intraabdominales: ocurre en el 16,5% de los pacientes con trauma pélvico. Puede involucrar tanto vísceras abdominales (hígado, bazo) como vejiga.

• Lesión de uretra y vejiga: La lesión de vejiga y uretra ocurre en aproximadamente 3,4% y 1% de las fracturas de pelvis, respectivamente. Los hombres tienen 10 veces más probabilidad de lesiones de uretra.

• Daño neurológico: La lesión de nervios asociada a ruptura de anillo pélvico ocurre en un 10-15% de los traumas pélvicos, con porcentajes aún mayores en fracturas sacras de zona 3 (>50%). La incidencia aumenta con el grado de inestabilidad: 1,5% en fracturas estables v/s 14,4% en fracturas inestables. Los sitios más comunes de lesión incluye las raíces nerviosas de L5 y S1, y nervios periféricos aislados.

• Ruptura de aorta torácica: La disección de aorta torácica ocurre en un 1,4% de los pacientes con traumatismo cerrado y fractura de pelvis, comparado con un 0,3% de todos los pacientes con traumatismo cerrado.

3. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

a. Valoración inicial

• Manejo pre-hospitalario: ABC del trauma

√  Asegurar vía aérea y columna cervical

√  Ventilación

√  Circulación

*Minimizar el tiempo en la escena del accidente.

• Historia: La mayoría de los pacientes con fractura de pelvis por trauma de alta energía poseen múltiples lesiones que deben ser abordadas. A menudo la condición del paciente con trauma limita la habilidad del clínico de obtener una anamnesis completa. Los testigos y personal paramédico que acudió en ayuda del paciente pueden describir el probable mecanismo de lesión, escena del accidente y su evaluación inicial. Además de la anamnesis del trauma standart (p.e. AMPLE: alergias, medicamentos [anticoagulantes especialmente], anamnesis remota, última comida, eventos), los siguientes datos pueden ser útiles para evaluar el contexto del posible trauma pélvico:

√  Mecanismo de lesión

√  Lugar del accidente

√  Ubicación del dolor

√  Incontinencia de vejiga o intestino

√  Adormecimiento o sensibilidad

√  Sangramiento: hematuria, sangrado rectal o vaginal

√  Último periodo menstrual

b. Examen físico:

i. Inspección inicial:

√  Sangrado externo

√  Equimosis (en flancos, perineal o escrotal)

√  Sangre en meato urinario

√  Sangrado vaginal

√  Posición de las extremidades inferiores y crestas iliacas

√  No olvidar inspeccionar la espalda, región glútea y pliegues en panículo adiposo.

ii. Palpación

√  Puntos de referencia: crestas iliacas, sínfisis púbica, sacro, uniones sacroiliacas y trocánteres mayores.

√  Rango de movimiento articular (si no hay deformidad obvia o dolor importante).

√  Examen neurovascular completo.

√  La compresión de la pelvis debe ser de manera suave, para no desplazar los fragmentos de fractura o exacerbar la lesión. Una vez que se detecta la lesión pélvica, debe evitarse repetir la compresión.

iii. Examen rectal y vaginal:

√  Completo y cuidadoso para evaluar fractura expuesta

√  Palpación de fragmentos óseos

√  Integridad de las paredes rectal y vaginal

√  Evaluar presencia de sangre franca.

√  Elevación de la próstata.

c. Pruebas diagnósticas

i. Ultrasonido (Eco FAST): La evaluación de hemoperitoneo en el contexto de una fractura de pelvis puede ser difícil, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables. Aunque la exactitud del ECO FAST es limitada en estos pacientes, su alta especificidad y disponibilidad al lado de la cama del paciente, incorpora este examen dentro del protocolo de manejo de fractura de pelvis.

ii. Aspiración peritoneal diagnóstica: este examen es utilizado en pacientes con ECO FAST negativo e inestabilidad hemodinámica persistente, para determinar rápidamente si la fuente de sangrado es peritoneal o retroperitoneal. Una aspiración de 10 ml o más de sangre franca es considerado positivo para sangrado intraperitoneal. La aspiración peritoneal es una importante herramienta para determinar si el líquido libre intraabdominal detectado por ultrasonido es sangre u orina. La distinción puede ser de gran importancia en pacientes inestables con trauma múltiple que incluya fractura de pelvis.

iii. Radiografía simple: Debe obtenerse en todo paciente hemodinámicamente inestable. Su utilidad en pacientes estables y aquellos sometidos a tomografía computarizada es debatible. A aquellos pacientes que cumplen con los siguientes criterios, no realizamos radiografía simple de rutina:

√  Escala de Glasgow  >13

√  No presenta quejas de pelvis, abdomen o espalda

√  Sin sensibilidad o dolor en abdomen bajo, espalda baja, ingle o pelvis ósea.

El ATLS recomienda realizar una radiografía simple AP portátil a todo paciente con trauma y sospecha de lesión pélvica basado en el mecanismo de lesión o hallazgos al examen físico.

Recordar: cuando existe ruptura del anillo pélvico, a menudo ocurren dos fracturas, aunque esto puede no ser el caso en adultos mayores.

Una vez que el paciente ha sido estabilizado y las otras lesiones han sido apropiadamente manejadas, pueden obtenerse otros planos de radiografía de pelvis, como: Proyección Inlet, Outlet y Oblicua.

1. Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es el Gold standart para diagnóstico de lesiones pélvicas debido a su alta sensibilidad y delineación detallada de fracturas. Puede además determinar lesiones concomitantes, áreas de sangrado arterial, y extensión de hemorragia retroperitoneal. Se usa principalmente pacientes con trauma cerrado y fractura de pelvis hemodinámicamente estables.

2. Cistouretrografía retrógrada: si el examen físico revela sangre en el meato urinario, elevación de la próstata o hematuria franca, el ATLS recomienda realizar primero una uretrografía retrógrada antes de instalar Sonda Foley.

1. Criterios de Ingreso
   1. Inestabilidad hemodinámica y hemorragia pélvica para Unidad de Cuidados Intensivos.
   2. Fractura tipo B o C.
   3. Fractura acetabular
   4. Otras lesiones asociadas (Ej. Sistema genitourinario, intra-abdominal, neurológico).
   5. Dolor intratable.

4. Manejo

1. Tratamiento: Estabilización inicial y enfoque.

1. Resucitar con cristaloides 2 Lt.
2. Medir el déficit de base
3. Descartar fuente de sangramiento torácico (con radiografía de tórax portátil)
4. Estabilizar la pelvis (con sábana o faja pélvica)
5. Si se requiere transfusión de glóbulos rojos inmediata, considerar  ingresar a sala de operaciones para packing pélvico.
6. Transfusión, plasma fresco congelado: Globulos rojos (2:1); plaquetas: glóbulos rojos (1:5)
7. Notificar: al traumatólogo, cirujano, banco de sangre, sala de operaciones, y radiología intervencionista.

Las fracturas de pelvis y acetabular tienen una alta incidencia de lesiones internas asociada. Una vez aplicado el ABC del trauma y estabilizado el paciente, las lesiones pélvicas manejadas en un centro no especializado, deben ser referidas a un hospital terciario con traumatólogo e idealmente servicio de radiología intervencionista.

Los resultados del ECO FAST determinan el tratamiento inicial:

√  En pacientes hemodinámicamente inestables con un ECO FAST positivo, deben ser ingresados para Laparotomía de urgencia, estabilización pélvica y packing preperitoneal.

√  En paciente hemodinámicamente inestables con ECO FAST negativo, deben ser evaluados con aspirado peritoneal diagnóstico.

√  Si el aspirado peritoneal es positivo, debe ingresar para laparotomía de urgencia, estabilización pélvica y packing preperitoneal

√  Si el aspirado peritoneal es negativo deben ser tratados con estabilización pélvica y packing preperitoneal, y si es necesario angiografía pélvica.

√  Todos los pacientes hemodinámicamente estables con fractura de pelvis deben ser evaluados con TAC.

Si las lesiones pélvicas son importantes  o el paciente persiste hemodinámicamente inestable, la pelvis debería ser “envuelta” ya sea con una sábana o una faja pélvica para fijar la pelvis. Esto permite la formación de un coágulo y debe ser aplicado precozmente (antes que los dispositivos de inmovilización).

Algoritmo de Trauma Pélvico

DPA: Aspirado peritoneal diagnóstico; FAST: Eco FAST; MDCT: Tomografía axial computarizada. OR: Sala de operaciones. *DPA se indica cuando la causa de la inestabilidad hemodinámica no está clara. Las opciones de tratamiento varían dependiendo de los recursos de cada centro.

5. Conclusión

La fractura de pelvis es una entidad grave, asociada a pacientes politraumatizados que requieren un manejo oportuno y multidisciplinario, bajo los principios del ATLS. La compresión de la pelvis reduce su volumen interior y con ello el riesgo de progresión de hematomas retroperitoneales. Esta puede llevarse a cabo inicialmente con fajas o fijación externa, técnica que estabiliza en forma provisoria la pelvis hasta que se den las condiciones óptimas para la osteosíntesis definitiva.

Referencias

• Espinoza R, Risso R, Aguilera H, Rodriguez A. Fractura expuesta de pelvis: una lesión para centros especializados. Revista Chilena de Cirugía. Jun 1999. Vol. 51, No 3. Págs 233-240.
• Scott I, Porter K, Laird C, Greaves I, Bloch M. The prehospital management of pelvic fractures: initial consensus statement. Emerg Med J. 2013 Dec;30(12):1070-2.
• Pinedo M. Fractura de Pélvis: traumatismo de alta energía. Rev. Med. Clin. Condes – 2006; 17(3): 106-10
• Fiechtl J. Pelvis trauma: Initial evaluation and management. Uptodate; Jul 2016. This topic last updated: May 06, 2016.
• Cothren C, Moore E. Severe pelvic fracture in the adult trauma patient. Uptodate, Jul 2006. This topic last updated: Apr 19, 2016.
• Fiechtl J. Minor pelvic fractures in the older adult. Uptodate, Jul 2016. This topic last updated: Aug 27. 2015.
• Roig J, Montero F, Castro L, Roig J, Jiménez L. Fracturas y luxaciones de pelvis y columna vertebral. Medicina de urgencias y emergencias, Capítulo 172, págs. 872-876.
• Mella C, Nuñez A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips Vol. 4 No. 4 2008. Págs. 234-241.
• Cano-Luis P, Rincón-Recarey F.J. Lisón-Torres A, Marcos-Morales F.J. Tratamiento de las fracturas de pelvis. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 203-16.
• Cano-Luis P, Rincón-Recarey F.J. Lisón-Torres A. Fracturas del anillo pélvico asociadas a fracturas acetabulares. Rev Ortop Traumatol. 2004; 48(Supl. 3): 83-90.
• Schaider J, Barkin R, Hayden S, Wolfe R, Barkin A, Shayne P, Rosen P. Rosen & Barkin’s 5-Minute Emergency Medicine Consult. Lippincot Williams & Wilkins, Feb 17, 2012. Págs. 815-817.