Resumen
La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo modificable para enfermedad cardiovascular (ECV), insuficiencia renal crónica y eventos cerebrovasculares. El siguiente documento estará basado principalmente en la guía ESC 2024 de HTA que actualiza criterios diagnósticos y redefine las estrategias terapéuticas desde un enfoque centrado en el riesgo cardiovascular. Este artículo resume los elementos clave para el diagnóstico, evaluación inicial y de daño de órgano blanco, estratificación del riesgo individual, tratamiento y seguimiento de la HTA.
Definición y clasificación
Según la Guía ESC 2024, se define Hipertensión Arterial como una PAS ≥140 mmHg y/o una PAD ≥90 mmHg, medidas en condiciones estandarizadas en al menos dos ocasiones distintas. Se añade la categoría de presión arterial elevada: PAS entre 120–139 mmHg o PAD entre 70–89 mmHg. Esta nueva clasificación responde a la evidencia de riesgo progresivo de enfermedad cardiovascular (ECV) incluso en valores sub-hipertensivos.
Se establece también una distinción entre HTA en consulta, HTA enmascarada (PA normal en consulta pero elevada fuera de ella), e HTA de bata blanca (PA elevada solo en consulta). Se recomienda confirmar el diagnóstico con monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) o automedición domiciliaria (AMPA).
La HTA se clasifica en primaria (o esencial), de la que se hablará principalmente en este artículo y secundaria según etiologías específicas.
La HTA primaria corresponde a aproximadamente el 90-95% de los casos y se caracteriza por no tener una causa identificable, siendo el resultado de la interacción compleja entre factores genéticos, ambientales y de estilo de vida, como la ingesta elevada de sodio, la obesidad, el sedentarismo y el estrés.
La HTA secundaria representa entre el 5-10% de los casos y se debe a una causa específica y potencialmente tratable, como enfermedades renales parenquimatosas, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, apnea obstructiva del sueño o el uso de ciertos fármacos. Identificar una causa secundaria es especialmente relevante en pacientes jóvenes, con HTA de difícil control o con signos clínicos sugerentes de una etiología específica. Antiguamente eran subdiagnosticadas por poco acceso a los métodos de estudio, sin embargo, cada vez se hace más frecuente el diagnóstico de la secundariedad.
Epidemiología
La HTA afecta a más de 1.280 millones de adultos en todo el mundo y es responsable de aproximadamente 10 millones de muertes anuales. Su prevalencia aumenta progresivamente con la edad >60% en personas mayores de 60 años. En Europa, la prevalencia oscila entre 30-45%. La falta de adherencia, la inercia terapéutica y el bajo control tensional explican en parte su impacto clínico.
En Chile, la hipertensión arterial afecta al 27,6% de la población adulta, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017. La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando una prevalencia especialmente alta en personas mayores de 65 años, y es levemente más frecuente en hombres que en mujeres. Solo el 68,7% de los hipertensos conoce su diagnóstico y apenas un 33,3% de quienes están en tratamiento alcanza un control adecuado de la presión arterial. La hipertensión se asocia frecuentemente con otras enfermedades cardiovasculares, como obesidad (presente en el 46,1% de los hipertensos), diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, configurando un perfil de alto riesgo con gran carga de síndrome metabólico en la población chilena.
Fisiopatología
La elevación sostenida de la PA produce una sobrecarga mecánica crónica en la pared vascular y cardíaca, que desencadena mecanismos de remodelación estructural, disfunción endotelial, inflamación y activación neurohormonal. Esto conduce al desarrollo progresivo de daño de órgano blanco (DOM), afectando principalmente al corazón (hipertrofia ventricular izquierda), riñones (proteinuria, reducción de VFG), retina (retinopatía) y sistema nervioso central (microinfartos, demencia vascular), ver figura 1.
Figura 1: daño de órgano blanco en HTA. Esquema extraído de la guía ESC 2024.
Presentación clínica
En la mayoría de los casos, la HTA es asintomática, lo que dificulta su detección precoz. Cuando se presentan síntomas, estos son inespecíficos:
- Cefalea occipital matutina
- Mareos, palpitaciones, acúfenos, epistaxis, fatiga
- Visión borrosa (retinopatía hipertensiva)
Las formas severas o aceleradas pueden cursar con síntomas de insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva o falla renal aguda. La presencia de síntomas suele correlacionarse con daño establecido en órgano blanco.
Diagnóstico
El diagnóstico de HTA se basa en la medición correcta de la PA, empleando dispositivos validados y técnica estandarizada (brazo a nivel del corazón, paciente en reposo por 5 minutos, sin consumo de cafeína o tabaco 30 minutos previos).
Métodos diagnósticos recomendados:
- PA en consulta: ≥140/90 mmHg.
- MAPA 24h: PA media ≥130/80 mmHg.
- AMPA: media ≥135/85 mmHg.
Se recomienda confirmar el diagnóstico en múltiples visitas, idealmente con MAPA o AMPA, especialmente en sospecha de HTA de bata blanca o enmascarada.
Tabla 1: criterios diagnósticos en HTA. Tabla extraída de la guía ESC 2024.
Screening
La detección precoz de la hipertensión arterial mediante estrategias de screening sistemático representa una herramienta fundamental para reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada. La Guía ESC 2024 enfatiza que un porcentaje significativo de pacientes hipertensos permanece sin diagnóstico, especialmente aquellos con hipertensión enmascarada o formas de inicio precoz.
Recomendaciones de screening según grupo etario:
- Adultos <40 años: se recomienda el screening al menos cada 3 años, especialmente en individuos con factores de riesgo como obesidad, antecedentes familiares de HTA precoz o historia obstétrica adversa (preeclampsia, parto prematuro).
- Adultos ≥40 años: se recomienda realizar screening anual, dada la mayor prevalencia de HTA y el aumento exponencial del riesgo cardiovascular con la edad
Figura 2: algoritmo de screening ante PA elevada en consulta random. Esquema extraído de la guía ESC 2024.
Evaluación Inicial y estudio de daño de órgano blanco
Una vez confirmado el diagnóstico, se debe realizar una evaluación sistemática para detectar daño subclínico en órganos blanco y estimar el riesgo cardiovascular.
Evaluación sugerida:
- Historia clínica y examen físico completo.
- Electrocardiograma (ECG): detectar HVI, isquemia, arritmias.
- Ecocardiografía: si hay sospecha de disfunción ventricular.
- Creatinina sérica, RAC/IPC en orina: evaluar función renal.
- Fondo de ojo: en PA >180/120 mmHg o síntomas visuales.
- Índice tobillo-brazo (ITB): evaluar enfermedad arterial periférica.
- Ecografía carotídea: detectar aterosclerosis subclínica.
La detección de DOB modifica la estratificación del riesgo y la indicación de tratamiento intensivo. Estudio sugerido en tabla 2.
Tabla 2: estudio en pacientes con reciente diagnóstico de HTA. Tabla extraída de la guía ESC 2024.
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
La Guía ESC 2024 enfatiza un enfoque centrado en el riesgo global de ECV. Se utiliza el sistema SCORE2, adaptado por edad, para estimar el riesgo a 10 años de eventos CV fatales y no fatales. Define factores que aumentan el riesgo cardiovascular, definiendo el inicio de terapia farmacológica per se.
- Diabetes mellitus
- Enfermedad renal crónica (VFG <60 ml/min/1,73m²)
- Dislipidemia
- Tabaquismo
- Obesidad visceral
- Historia familiar de ECV precoz
- Pacientes con PA elevada y SCORE2 ≥10% deben ser tratados activamente, incluso si no cumplen criterios clásicos de HTA.
Tratamiento no farmacológico
Las medidas no farmacológicas deben iniciarse en todos los pacientes con PAE o HTA, independiente del uso de fármacos.
- Restricción de sodio: <2 g/día (<5 g sal).
- Aumento de potasio dietético (frutas, verduras o sales sustitutas).
- Ejercicio aeróbico: ≥150 min/semana de intensidad moderada.
- Reducción de peso: meta IMC <25 kg/m².
- Dieta tipo DASH o mediterránea.
- Reducción de alcohol (<14 U/semana en hombres, <8 U en mujeres).
- Evitar tabaco y bebidas azucaradas.
Estas intervenciones pueden reducir la PAS entre 4 y 10 mmHg y son esenciales para potenciar la eficacia farmacológica. Ver figura 3.
Figura 3: principales intervenciones no farmacológicas en el manejo de la HTA. Esquema extraído de la guía ESC HTA 2024.
Tratamiento farmacológico
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico cuando:
- HTA confirmada ≥140/90 mmHg, independientemente del riesgo CV.
- PA elevada (130–139/80–89 mmHg) con alto riesgo CV o DOB persistente tras 3 meses de intervención no farmacológica.
Estrategia terapéutica descrita en la figura 4.
- Iniciar con combinación de dos fármacos en una sola pastilla (preferido).
- Primera línea: IECA o ARA II + BCC o diurético tiazida-like.
HTA resistente: añadir antagonista de mineralocorticoides (espironolactona). - Casos seleccionados: considerar betabloqueantes (si FA, IC, enfermedad coronaria).
La meta terapéutica general es una PAS entre 120–129 mmHg y PAD <80 mmHg si es bien tolerado. En mayores de 65 años o con fragilidad, se aceptan metas menos estrictas (ej. <140/90 mmHg).
Figura 4: Algoritmo de inicio de fármacos antihipertensivos. Esquema extraído de la guía ESC 2024.
Seguimiento
El seguimiento debe ser regular y estructurado:
- Reevaluación cada 1-2 meses tras inicio de fármacos hasta control.
- Una vez estable, control anual mínimo, incluyendo PA, adherencia, efectos adversos y evaluación de riesgo CV.
- Repetir estudios de DOB anualmente.
- Considerar educación al paciente, entrevista motivacional y atención multidisciplinaria para mejorar la adherencia.
El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse de por vida, adaptado a tolerancia, comorbilidades y edad.
