Pediatría general

Nivel de manejo por médico general: Nivel: Realizar

La causa más frecuente de para cardiorrespiratorio (PCR) son enfermedades que producen insuficiencia respiratoria o circulatoria que progresa a la falla cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave que conduce al paro cardíaco sin pulso. (IRA, asfixia por inmersión o bronconeumonías, síndrome de muerte súbita, TEC, politrauma con compromiso de vía aérea, primario o secundario, sofocación por cuerpo extraño, inhalación de gases tóxicos, etc.,)

Indicaciones

Todo paciente que se encuentre en paro cardiaco y/o respiratorio

Contraindicaciones

En casos donde existan signos claros de muerte biológica

Procedimiento

Reanimación Básica Pediátrica (RBP)

La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva en un paciente en PCR. El reanimador debe evaluar con rapidez la extensión de las lesiones y si el paciente está consciente. Si el paciente no está consciente pero respira, se debe dejar en posición de recuperación (figura). Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la RCP pediátrica.

A. Vía Aérea Permeable

La vía aérea del niño es estrecha y colapsable y se obstruye fácilmente por mucosidades, sangre o contenido gástrico. Colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, en posición de olfateo, observando si hay movimientos del tórax, escuchando si hay ruido de respiración y sintiendo el aliento (look, listen and feel) (figura). Si se sospecha daño cervical, inmovilizar en bloque.

B. Respiración

Si el paciente NO respira, iniciar de inmediato respiración artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. Dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duración. La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar al niño en PCR. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal. Si, pese a lo anterior, no se expande el tórax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el tórax no se expande, se debe sospechar obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño. Buscar latido cardíaco.

C.Circulación

Una vez permeabilizada la vía aérea y luego de dos insuflaciones, evaluar la circulación. En lactante,  buscar pulso braquial y en niño mayor, pulso carotídeo. Si hay pulso sin que el niño respire, se debe continuar con respiración artificial con una frecuencia de 20/min hasta la aparición de respiración espontánea, o durante 1 min antes de derivar a SU. Si no hay pulso, iniciar masaje cardíaco coordinado con ventilación artificial.

Masaje cardíaco y coordinación con ventilación

Lactante: Comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una línea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100/min. Niño: Comprimir también en la mitad inferior del esternón, utilizando el talón de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min. En el paciente mayor de 8 ó 10 años se debe usar el método de adultos.

La compresión del tórax debe acompañarse de ventilación artificial con una relación de 5 compresiones por 1 ventilación para lactantes y niños, tanto con uno como dos rescatadores. En paciente mayor de 8 años y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relación de 15:2 hasta que la vía aérea esté asegurada. En este punto, se sugiere una relación de 5:1 compresión y ventilación.

Reanimación Avanzada Pediátrica (RAP)

Vía aérea y Ventilación:

El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más alta posible, es decir 100%. La administración de O2 y la ventilación se entregan a través de una bolsa de reanimación (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso. Para lograr una concentración cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2. Durante la reanimación avanzada, el mantener la vía aérea permeable ya no sólo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentón. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea más efectiva:

1. Cánulas orofaríngeas (Mayo), si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás. Usar un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cánulas nasofaríngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamaño adecuado.

2. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado.

3. Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique.

La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar la vida de un niño. Debe ser realizado por personal entrenado. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No intentar por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso sólidos, si estuvieran presentes (vómitos). Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.

En caso de un PCR, sólo la vía orotraqueal de intubación es la indicada, dejando la vía nasotraqueal para el caso electivo. No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y logra una ventilación adecuada con bolsa de reanimación y mascarilla. 

Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen: Solución fisiológica o Ringer-Lactato, 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrágico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusión de 40 a 60 ml/kg de solución cristaloide. Se debe claramente señalar que en RAP la solución glucosada deberá ser usada ante la sospecha o confirmación de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.

Monitoreo cardíaco y reconocimiento de arritmias: En el paciente pediátrico, las arritmias más frecuentes corresponden a bradicardias o asistolías en más del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, básicamente fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). 

Drogas usadas durante el paro cardíaco y la RAP

• Adrenalina: En asistolía o bradicardia. 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solución al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). Cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde.
• Atropina: En bloqueo AV. A dosis bajas puede tener efecto paradójico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mínima dosis de 0,1 mg y un máximo de dosis única de 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un máximo de dosis total de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por vía endovenosa, intraósea o traqueal.
• Adenosina: TSV. 0,1 mg/kg en un bolo ev tan rápido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La máxima dosis inicial es de 6 mg y la máxima segunda dosis es de 12 mg.
• Bicarbonato: Considerar cuando el shock es asociado con acidosis metabólica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomática, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. 1 mEq/kg por vía endovenosa o intraósea.
• Calcio: En hipocalcemia e hiperkalemia documentadas, particularmente en compromiso hemodinámico. También en hipermagnesemia y sobredosis de bloqueadores de calcio. Dosis de 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. (20 mg/kg de cloruro de calcio aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental).
• Lidocaína: La dosis de lidocaína es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilación o taquicardia ventricular. Debido a su rápida redistribución, debería ir seguida por una infusión de 20 a 50 mg/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilación ventricular es la desfibrilación eléctrica.

Desfibrilación y cardioversión

Indicada en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis de energía es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Si no hay respuesta se deberá aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deberá administrar algún antiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio si se sospecha torsión de las puntas. La secuencia debería ser: Reanimación-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La cardioversión, que es una descarga de energía sincronizada con el QRS, está indicada en un paciente sintomático (hipotenso, mal perfundido), que presenta TSV o ritmos ventriculares (TV) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.

 Nivel para médico general: Realizar

Definición

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del parto. La asfixia obedece a distintas causas, dentro de las cuales la prematurez es la más importante. Otras causas pueden ser la presencia de meconio en el líquido amniótico, el uso de benzodiazepinas intraparto, etc.

En el momento del nacimiento no es posible distinguir si un recién nacido está en apnea primaria (asociada a bradicardia e hipertensión, que responde a estimulación) o secundaria (asociada a respiración irregular, hipotensión y que no responde a estimulación). Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimación. 

Indicaciones (se reanimará al RN no vigoroso.):

• RN que no sea de término
• RN que no llore o respire o
• RN que tenga tono disminuido. 

RN vigoroso es aquel que tiene buen tono, frecuencia cardíaca sobre 100 y con buen esfuerzo respiratorio

Contraindicaciones

Aspiración meconial: en caso de haber meconio las maniobras de reanimación se diferirán  después de la aspiración laríngea, para evitar aspiración meconial.

Materiales o insumos necesarios

• Fuente de luz radiante y calor (cuna radiante)
• Persona capacitada en reanimación neonatal. 
• Fuente de luz y calor
• Fuente de oxígeno
• Mezclador de gases
• Aspirador con manómetro de presión
• Equipo de succión y ventilación
  • Sondas de aspiración (5,6,8,10,12 y 14 french)
  • Mascarillas faciales (de término y pretérmino)
  • Laringoscopio de pala recta (00, 0 en prematuros. I en fetos de término)
  • Tubos endotraqueales (2,5; 3; 3,5 y 4 mm)
  • Tubos con conexión para aspiración de meconio
  • Cánulas orofaríngeas (0 y 00)
• Equipo para canalización de vasos umbilicales
  • Catéteres umbilicales 3,5 y 5 french con llave de 3 pasos
  • Bisturí, pinzas y jeringas. 
• Medicación
  • Adrenalina (1:10.000 con suero fisiológico
  • Bicarbonato 1M (diluir al 50% con agua bidestilada)
  • Naloxona
  • Expansores de volumen (Suero fisiológico y Ringer Lactato
  • Glucosa 5-105%
• Varios
  • Bolsas o envolturas de plástico (recomendado para prematuros)
  • Guantes y material de protección
  • Tijeras, gasas estériles
  • Sondas gástricas 5 y 8 french
  • Estetoscopio
  • Oxímetro de pulso

Consideraciones

Respiración: el llanto es confirmación de ventilación efectiva. Si no hay llanto en los primero 30 segundos o movimientos respiratorios anómalos (gasping, bocanadas, excesivo trabajo respiratorio) se iniciarán maniobras

Frecuencia cardíaca: Auscultar o tomar pulso de cordón umbilical. Se iniciarán maniobras en RN con frecuencia cardiaca menor a 100. 

Tono: feto debe tener buen tono flexor acompañado de movimientos de las 4 extremidades. 

Se debe evaluar cada 30 segundos estos tres parámetros durante la reanimación.

Si el feto no cumple uno de estos está indicado el procedimiento.

Considerar siempre que el RN cianótico pero que tiene buena frecuencia cardiaca (sobre 100) y que respira se puede beneficiar de oxígeno por mascarilla sobre la cara, separado por 2 dedos (no sellar mascarilla sobre el feto)

Procedimiento

1. Colocar al RN en una cuna radiante, secarlo, remover el paño húmedo 
2. Posicionar al recién nacido: colocar al neonato en posición decúbito dorsal, con el cuello levemente extendido (olfateo) y leve Trendelenburg. 
3. Aspiración: se debe succionar primero la boca y después la nariz. Una agresiva succión faríngea puede causar espasmo laríngeo y bradicardia y retardar la instalación de la respiración espontánea. 
4. Estímulo táctil: con palmadas en la planta o percutiendo el talón o frotar la espalda 1 ó 2 veces. Si el recién nacido permanece en apnea y/o la frecuencia cardíaca es menor de 100 por minuto, no se debe insistir en estimulación táctil y se debe comenzar con ventilación con bolsa y máscara.

Si el feto no respira o la frecuencia cardíaca esta bajo 100 se indicará lo más importante dentro de la reanimación neonatal: VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA. 

Ventilación a presión positiva

Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación. Para el estado de oxigenación, lo ideal es determinarlo con un oxímetro de pulso, y no simplemente evaluando el color. 

Con el RN en decúbito supino, la cabeza en posición de olfateo se abrirá la vía aérea, aspirando secreciones y se colocará la mascarilla. Esta no debe sobrepasar el mentón y debe permitir el sellado completo de boca y nariz. 

Ventilación con mascarilla conectada a bolsa. La bolsa debe ser autoinflable (250 ml en los prematuros y 500 ml en el resto). La bolsa se conecta a un flujo de gas, humidificado y caliente, entre 5 a 10 L/min.  Se iniciará con FiO2 de 21%  y se corregirá según saturación. 

Ventilación con tubo en T (tipo Neopuff) conectado a mascarilla facial. Este dispositivo manual permite predeterminar el peak de presión inspiratoria (PIP). Puede ser suficiente 20 cm H2O (algunos RN pueden precisar presiones más altas inicialmente, hasta 30 – 40 cm H2O) . Las insuflaciones deben ir a un ritmo de 30-60 rpm. (frecuencias más altas en RN prematuros). Los signos de una adecuada ventilación son: expansión bilateral del tórax, presencia de murmullo pulmonar bilateral, mejoría de la frecuencia cardíaca y color. 

Debe utilizarse el oxímetro de pulso, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxígeno adicional. 

Indicaciones de intubación

• Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz. 
• Si se prevée un tiempo prolongado de ventilación. 
• Cuando se requiera aspiración traqueal (líquido amniótico meconial). 
• Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema. 
• Técnica: posición en decúbito supino con la cabeza en ligera extensión. Introducir el la- ringoscopio por la derecha con la mano izquierda, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio (pala recta del 0 en los prematuros y del 1 en niños a término), hasta situar la punta en la vallécula o sobre la epiglotis. Al traccionar en la dirección del mango del laringoscopio se ven las cuerdas vocales (una ligera presión externa sobre la laringe puede facilitar su visualización). Con la mano derecha, introducir el tubo endotraqueal de tamaño adecuado para la edad gestacional y peso. Una vez colocado el tubo se debe comprobar que el aire entra en ambos pulmones. Una vez intubado el niño se puede ventilar con bolsa, tubo en T o un respirador, usando la menor presión y la menor concentración de oxígeno posibles.
• Tras 30 segundos de ventilación con presión positiva evaluar nuevamente, la respiración, la frecuencia cardiaca y el color:
  • Si FC > 100 lpm, respiración regular y color sonrosado: cuidados de rutina. 
  • Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardíaco. 
  • Si FC > 60 lpm: continuar ventilando. 

Indicaciones de Masaje Cardiaco

• En cualquier momento si hay ausencia de latido cardíaco. 
• Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilación con presión positiva. 
• Técnica: colocar los pulgares  sobre el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax. O comprimir en el mismo punto con dos dedos colocados perpendicularmente al esternón. La profundidad de la compresión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax. El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1: Tres compresiones seguidas de una ventilación. 
• Después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco valorar la frecuencia cardiaca: 
  • Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos ventilando y con masaje cardiaco. 
  • Si FC > 60 lpm: continuar ventilando. 

Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica a los lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal. 

Nivel de manejo del médico general: Realizar

El uso de oxígeno con fines terapéuticos es una práctica habitual en pediatría, aún más en época de invierno cuando predominan las enfermedades respiratorias.

Se utiliza con el fin de tratar los síntomas y prevenir las complicaciones de la hipoxia. Es importante además tratar otras causas de hipoxemia como anemia, bajo gasto cardiaco y desplazamiento de la curva de afinidad Hb-O2.

Indicaciones

Sospecha de hipoxemia

Hipoxemia cuantificada: Saturación oximetría <93% o PaO2 < 60 mm Hg

Contraindicaciones

En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica con administración de O2 pueden presentar depresión ventilatoria por hipercapnia. También a altas FiO2 se ha observado atelectasia por sustitución del nitrógeno alveolar por oxígeno.

En prematuros existe el riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro.

Recién nacidos cardiópatas ductus-dependiente puede contribuir al cierre del ductus arterioso precipitando una insuficiencia cardiaca.

Materiales necesarios

• Fuente de oxígeno
• Flujómetro
• Humidificador

Dispositivos fuentes de oxígeno

Dispositivos de bajo flujo: Sistema que no proporciona la totalidad volumen de gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Está indicado en pacientes con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve.

Cánula nasal o naricera: Fácil uso, bien tolerado, permite alimentación por boca y administración de medicamentos. La FiO2 alcanzada no es constante y varía según el flujo de O2 administrado, se calcula multiplicando el flujo por 4 y sumándole 21. (Ej: Si se administra un flujo 2L/min, la FiO2 es de 29% aprox. (3×4 +21= 29). El flujo máximo recomendado es de 6 l/min.

Mascarilla simple: Administra concentraciones medianas (FiO2 40 a 60%), tiene válvulas unidireccionales que permiten la salida del volumen espirado. No permite la alimentación oral y es mal tolerado por lactantes. Requiere de un flujo mínimo de 5 L/min para garantizar la salida del CO2 por las válvulas, un flujo mayor a 8 L/min no proporciona mayor FiO2. Útil en traslados y situaciones de urgencias.

Mascarilla con reservorio: Se utiliza en pacientes graves, ya que permite administrar altas concentraciones de O2. También requiere de un flujo mínimo de 5 L/min y es útil en traslados y situaciones de urgencias. Existen 2 tipos:

Reinhalación parcial: Almacena O2 en el reservorio durante la espiración reutilizándolo en la inspiración siguiente, elevando la FiO2 además presenta una comunicación en la mascarilla que permite la mezcla con el aire ambiental durante la inspiración.

No Reinhalación: Existe una válvula entre el reservorio y la mascarilla que evita que el gas espirado entre al reservorio, y una válvula unidireccional en la ventana de exhalación que permite alcanzar una mayor FiO2 inspirada.

Dispositivos de alto flujo: Permiten administrar un flujo mayor a 40 L/min, por lo que proporcionan la totalidad mínima de volumen inspirado y administran una FiO2 constante. Requieren de tubo corrugado.

Mascarilla de Venturi: Permite administrar O2 a concentración fija conocida. En los dispositivos se señala el flujo requerido para una determinada FiO2. (Ej: Para una FiO2 24% requiere 3 L/min de O2. Para FiO2 50% requiere flujo de 15 L/min de O2)

Halo: Útil en lactantes. Dispositivo circular, plástico, transparente que genera un flujo laminar y en espiral, alcanza FiO2 desde 35% hasta 95% con flujo de 8 a 10 L/min.

Tienda facial: Utilizado en pre-escolares y escolares, proporciona O2 húmedo hasta 100%.

Tubo en T o collarín de traqueostomía.

Preparación

Es importante tener el sistema conectado, desde la fuente de aire se instala un flujómetro y un humidificador con agua bidestilada. Adaptar a esto a los diferentes dispositivos. Importante en el caso de los dispositivos de bajo flujo es revisar las conexiones que no se acoden, verificar periódicamente el flujómetro, la saturometría del paciente y su mecánica ventilatoria.

Procedimiento

Para mejorar la oxigenación es necesario una adecuada posición del paciente (Fowler o semisentado), mantener las vías aéreas libres de secreciones y revisarlas  otras  causas de hipoxemia descritas previamente.

Con el fin de disminuir el riesgo de infección se recomienda cambio de equipo cada 2 a 3 días.

Complicaciones

Lesiones en la piel por la presión que ejercen los sistemas sobre la misma por un periodo de tiempo.

En caso de las nariceras, un flujo > 6 L/min ocurre una sequedad e irritación de la mucosa nasal.

En el caso de las mascarillas, existe riesgo de producir úlceras cornéales si quedan presionando el globo ocular.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción pleural es un procedimiento básico en medicina, que con el entrenamiento adecuado se puede realizar de forma segura y con éxito. La mayor parte de las veces es utilizada para tener una aproximación diagnóstica en lo que se refiere a el origen de los derrames.

Indicaciones

• Análisis diagnóstico de derrame pleural
• Tratamiento sintomático de grandes derrames
• Usado en algunas oportunidades en la resolución de empiemas

Contraindicaciones

Absolutas

• No hay contraindicaciones absolutas

Relativas

• Celulitis en lugar de punción de pared torácica
• Trastorno de la coagulación no corregido

Insumos necesarios

• Campos estériles
• Guantes estériles
• Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
• Solución antiséptica para preparar la piel (clorhexidina)
• Lidocaína 2% para anestesia local por infiltración
• Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocaína.
• Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido.
• Hoja y mango de bisturí N° 11
• Trócares de toracentesis de diversos calibres
• Pinzas hemostásicas (para medición)
• Tijeras: una de tamaño mediano
• Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel
• Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes
• Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar
• Recipiente para recibir el líquido aspirado
• Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido
• Material para venda y para asegurar el tubo a la piel
• Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente.

Los insumos necesarios dependerán si nosotros usaremos un kit de punción pleural, o utilizaremos diferentes herramientas hospitalarias para lograr una punción efectiva. De forma general debemos tener insumos para:

A. Medias de Asepsia y antisepsia

B. Infiltración de anestesia

C. Realización de punción

D. Medios para recolectar (en función si es diagnóstica o para tratamiento sintomático)

Preparación

1-. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE: Se obtiene el consentimiento del paciente explicando los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento. Permitir al paciente la oportunidad de formular todas las preguntas y resolver cualquier preocupación que puedan tener. Asegúrese de que el paciente entiende el procedimiento.

El paciente debe ser aconsejado sobre los riesgos de neumotórax, hemotórax, laceración pulmonar, infección, empiema, daño a los vasos intercostales, o los vasos mamarios internos, lesión diafragmática, la punción del hígado o del bazo, daño a otros órganos del abdomen, hemorragia abdominal, reexpansión edema pulmonar, embolismo de aire, la tos y el dolor.

2-. PETICIÓN DE EQUIPO: En función del lugar donde se encuentre se debe solicitar el equipamiento básico para realizar una punción pleural, variando el componente de cada uno de ellos.

3-. POSICIONAMIENTO:

Los pacientes se sienten más cómodos en posición sentado, inclinados ligeramente hacia adelante y apoyando la cabeza en los brazos o las manos sobre una almohada. Esta posición facilita el acceso al espacio axilar posterior.

Los pacientes inestables y aquellos que no son capaces de sentarse pueden colocarse en posición supina durante el procedimiento.

4-. VERIFICAR QUE ESTE TODO EL EQUIPO NECESARIO: Fundamental para que durante el procedimiento no nos falte nada.

Procedimiento

5-. VERIFICACIÓN DE LUGAR DE PUNCIÓN ÓPTIMO: Aquí es importante discriminar que para realizar una punción pleural puede determinarse tanto por examen físico como por marcación ecográfica. Generalmente está en la séptima costilla, y entre la línea medio axilar y la línea axilar posterior.

Con la visualización ecográfica el sitio de punción para derrames pequeños y la administración puede ser mejor, pero no afecta el resultado final en la mayor parte de las situaciones en manos experimentadas.

6-. TÉCNICA ESTÉRIL: El médico debe tener mascarilla + gorra y realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles.

En el lugar determinado para la punción se debe realizar limpieza de piel con solución antiséptica bacteriostática (clorhexidina) + tórulas, extendiéndose de forma circular en nuestro lugar de punción alrededor de 5 cm de radio.

Siempre conversar con el paciente en el procedimiento informado paso a paso.

Colocación de campo estéril fenestrado sobre el lugar destinado a puncionar, además colocar otro paño estéril para destinar nuestra área limpia y sucia.

*Si el paciente presenta un tejido subcutáneo significativo, el sitio de punción puede ser optimizado antes de la limpieza con cintas para tirar la piel sobrante o tejido circundante

7-. ANESTESIA:

Infiltración anestesia

Además de la anestesia local, se puede utilizar algún grado de sedación (Ej: Midazolam EV) para atenuar la ansiedad del procedimiento y además tener analgesia necesaria posterior a la punción (evaluar en función de la escala de dolor).

Tiene que haber una infiltración completa de todos los tejidos: piel, tejido subcutáneo, periostio de la costilla, músculos intercostales y la pleura parietal (habitualmente lidocaína al 1 – 2%). Tanto los músculos en su parte profunda como la pleura parietal son los tejidos que más generan dolor por lo cual es necesario una infiltración efectiva.

Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª) así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.

En algunas oportunidades se obtiene liquido pleural durante la aspiración en la administración de la anestesia por lo cual es un signo de que estamos bien encaminados.

8-. PUNCIÓN PLEURAL:

La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio con lidocaína, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21.

Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y/o una llave de tres vías.

9-. RETIRO DE LÍQUIDO PLEURAL:

El líquido pleural se etiqueta y se envía para análisis de diagnóstico. Si el derrame es pequeño y contiene una gran cantidad de sangre, el fluido debe ser colocado en un tubo de sangre con anticoagulante de modo que no se coagule. Las siguientes pruebas de laboratorio deben ser solicitadas (Concomitantemente debe tomarse una muestra en sangre para la determinación de LDH y proteínas en sangre):

• Nivel de pH
• Gram y Cultivo
• Recuento celular y diferencial
• Glucosa, proteínas y LDH
• Citología
• Otros según sospecha clínica: ADA, Colesterol, Cultivo de Koch

10-. RETIRO DE AGUJA / CATÉTER: La aguja/catéter se retira con cuidado siguiendo la misma disposición de entrada. Posteriormente se realiza aseo y colocación de gasa en lugar de punción.

11-. REPOSICIONAMIENTO DE PACIENTE: Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción con cuidado mientras se pueda. En caso de dolor, que persista sentado mientras se destina analgesia. NO intentar parar al paciente debido a probable reacción vaso vagal post procedimiento.

Complicaciones

MAYORES

• Neumotórax 11%
• Hemotórax 0.8%
• Laceración Hígado/ bazo 0.8%
• Lesión diafragmática
• Siembra tumoral

MENORES

• Dolor 22%
• Tos 11%
• Hematoma subcutáneo 2%
• Seroma subcutáneo 0,8%
• Síncope vasovagal

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción lumbar es un procedimiento que se realiza a menudo en el departamento de emergencia para obtener información sobre el líquido cerebro espinal. A pesar de que generalmente se usa para fines de diagnóstico para descartar enfermedades potencialmente mortales potenciales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).

La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico, pero nunca debe retrasar potencialmente intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos y esteroides a pacientes con sospecha de meningitis bacteriana.

Indicaciones

Se realiza en el caso de sospecha de:

Meningitis

Hemorragia Subaracnoidea

Sospecha de enfermedades del SNC, tales como Guillain- Barre y Meningitis Carcinomatosa

Alivio terapéutico de pseudotumor cerebral

Contraindicaciones

• Absolutas
  • Infección sitio de punción
  • Presiones desiguales entre el compartimiento Supra e Infratentoria
• Relativas
  • Aumento de la presión intracraneal (PIC) (en discusión*)
  • Coagulopatías
  • Absceso cerebral
  • Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar
  • Mayores de 60 años
  • Inmunodeprimidos
  • Lesiones del SNC conocidas
  • Convulsión dentro de 1 semana
  • Nivel anormal de conciencia
  • Signos focales en el examen neurológico
  • Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC
  • Sospecha de HSA con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal obvio o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal

Materiales necesarios

Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:

Kit básico:

• Apósito estéril
• Mascarilla + Gorra
• Guantes estériles
• Campo estéril
• Solución antiséptica + tórulas
• Lidocaína al 1%
• Jeringa 3 ml
• Agujas calibre 20 y 25
• Agujas espinales, calibre 20 y 22
• Cuatro tubos de ensayo de plástico, numerados 1-4.
• Bandeja desechable

Según situación:

• Tres vías llave de paso
• Manómetro

Preparación

Reconocer indicación de punción lumbar: Para el médico es necesario determinar, cuando realizar una punción lumbar y argumentar en base a su sospecha clínica.

Consentimiento Informado: La realización del consentimiento informado es fundamental, se debe explicar al paciente la indicación, el procedimiento y sus riesgos. Formulario explicitando con su firma la autorización y que ha entendido la explicación.

Petición de equipo: En función del lugar donde se encuentre se debe solicitar el equipamiento básico para realizar una PL, variando el componente de cada uno de ellos.

Verificar equipo necesario: Fundamental para que durante el procedimiento no nos falte nada.

Procedimiento

Posicionar al paciente:

• Posición sentada. Para abrir los espacios interlaminares, el paciente debe inclinarse hacia adelante y ser apoyado.
• De cúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares.

Verificar sitio de punción: Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.

Técnica estéril:

El médico debe tener mascarilla + gorra, realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles. En nuestro lugar determinado para la punción se debe realizar limpieza de piel con solución antiséptica + tórulas, extendiéndose de forma circular hasta 1 espacio por sobre y bajo el lugar de punción. Posteriormente se coloca un paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos nuestra PL.

Siempre conversar con el paciente en el procedimiento informado paso a paso.

Anestesia: Utilizar jeringa de para administrar un lidocaína 1%. Levantar una roncha piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros. Continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).

Punción lumbar:

Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.

Extracción de LCE (4 Tubos): Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.

Retiro de trocar: Posterior a la extracción de LCE se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril.

Reposicionamiento del paciente: Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción.

Complicaciones

Cefalea posterior (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitado

Infección (Vigilar las medidas de antisepsia)

Hemorragia

Disestesia

Herniación cerebral

Manejo del médico general: Nivel: Realizar

La atención inmediata es el cuidado que recibe todo recién nacido (RN) al nacer. Su objetivo es detectar y evaluar oportunamente las situaciones de emergencia vital para el RN.

Indicaciones

Todos los recién nacidos.

Materiales necesarios

• Recursos humanos: Al menos 1 profesional de la salud (Médico, pediatra, neonatólogo o matrona) entrenado en reanimación neonatal, 1 ayudante (técnico paramédico)
• Dispensador con jabón antiséptico con efecto residual, lavamanos, dispensador de toallas de papel, basurero con tapa.
• Guantes de procedimiento, gorro y mascarilla desechable.
• Temperatura: Habitación a 25 – 28ºC mediante aire condicionado permanente, cuna radiante, paños estériles tibios, bolsa térmica, termómetro.
• Vía aérea: Red de vacío o aspiración central, silicona y frasco de aspiración, sonda 6 a 14 Fr, laringoscopio con pila, hojas de diversos tamaños, tubo endotraqueal, dispositivo que genera presión positiva, monitor cardiorrespiratorio y de saturación.
• Cordón y profilaxis: Clamps, 2 pinzas Kocher, tijeras, alcohol 70%, tórulas de algodón, suero fisiológico, jeringa de tuberculina y ampolla de vitamina K de 1 mg
• Podometro, huincha métrica, balanza, fonendoscopio, reloj.

Pasos a seguir

-Previo a evaluación: Es necesario conocer los antecedentes perinatales (Edad gestacional, gemelar, latidos fetales, liquido amniótico con meconio).

-Evaluación primaria: Se evalúa si es recién nacido de término, respira o llora y el tono. En caso de estar alterado alguno se va al algoritmo de reanimación neonatal. Si está todo dentro de la normalidad, el neonato se puede quedar con la madre favoreciendo el apego dándole calor piel a  piel, se aspira la secreción de las vías aéreas si es necesario y se seca con paños estériles tibios. Previo a salida de la sala de parto es trascendental la identificación del recién nacido con brazalete.

-Aspiración: requiere haber probado previamente circuito de aspiración con agua bidestilada y una presión del sistema de 80 a 100 mm Hg, en el RN se aspira primero boca-faringe, luego fosas nasales. No se recomienda paso rutinario de sonda a estómago, se debe realizar en los RN con sospecha de malformaciones gastrointestinales o que presentan salivación abundante. Tamaño sonda de aspiración: RN pre término 6Fr, término 8 – 10 Fr, frente a neonato con meconio 12 – 14 Fr. En caso de que existe el antecedente obstétrico de líquido amniótico con meconio se evalúa si el paciente está vigoroso o no. Si el RN meconio (+) vigoroso se dispone a continuar con la atención inmediata habitual, si nos encontramos frente a un RN meconio (+) no vigoroso, se procede con guantes quirúrgicos a intubar a paciente con hoja de laringoscopio y TET adecuado al peso del RN o sonda de aspiración 12 – 14 Fr y se aspira retirando el TET o sonda, si es necesario realizar procedimiento máximo 2 veces.

Se realiza el test de APGAR al minuto de vida y a los 5 minutos, en caso de que el APGAR fue menor a 7 a los 5 minutos se realiza cada 5 minutos. No se debe esperar el APGAR para iniciar reanimación.

-Ligadura de cordón y profilaxis: Se palpa el cordón umbilical y en 6 segundos se toma el pulso, se multiplica por 10 y se estima frecuencia cardiaca. Se debe pinzar el cordón a 2 – 3 cms desde la base de inserción por si se requiere luego cateterizar el cordón, presionando desde la primera pinza hacia la placenta colocar la segunda pinza Kocher, luego se coloca el clamp en la primera pinza y se corta encima. Se realiza profilaxis del cordón con algodón estéril con alcohol y se verifica la presencia de 3 vasos en el cordón (2 arterias y 1 vena).

Se realiza además la profilaxis ocular con una tórula de algodón y suero fisiológico (No es obligatorio el uso de antibiótico en todos los pacientes), se aplica la tórula desde el ángulo interno hacia el externo suavemente en un movimiento, y se elimina la tórula. Se realiza la misma maniobra en el otro ojo.

En la profilaxis de enfermedad hemorrágica se pincela con una tórula de algodón con alcohol al 70% el borde externo del tercio medio del muslo, se fija la extremidad inferior con la mano no hábil y se punciona en 90º se aspira para cerciorarse de no caer en vaso y se inyecta la solución de vitamina K.

Se realiza la antropometría consignando talla, peso y circunferencia craneana. Y se realiza la consigna de signos vitales, incluyendo la temperatura rectal que nos servirá para verificar la permeabilidad del ano.

Finalmente, se realiza el examen físico completo del RN, buscando malformaciones congénitas y estimación de la edad gestacional.

Esta primera evaluación nos permitirá decidir el destino del recién nacido, desde requerir hospitalización en UCI neonatal hasta los cuidados habituales de transición 

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Definición

La punción venosa periférica o flebotomía es uno de los procedimientos más frecuentes en la práctica médica por medio del cual se

recolecta sangre desde una vena periférica. De esta manera es posible administrar medicamentos, soluciones de hidratación, sangre y

hemoderivados, como también la obtención de muestras sanguíneas para estudio de laboratorio.

Indicaciones

• Administración de medicamentos.

• Administración de sangre y hemoderivados.

• Hidratación.

• Soporte nutricional.

• Toma de muestra para análisis de laboratorio.

Contraindicaciones

• Excesivas cicatrices de quemaduras o de suturas quirúrgicas.

• El hematoma azulado, además de ser doloroso, puede producir resultados erróneos.

• En general la sangre nunca debe extraerse de un brazo con una fístula o cánula.

• Extremidades edematosas (los tejidos con acumulación de líquidos alteran los resultados).

• Alternativa menos invasiva de administración de medicamentos (por ejemplo: via oral).

Materiales o insumos necesarios

• Bránula catéter (teflón)

• Bajada de suero*

• Llave de tres pasos*

• Algodón.

• Antiséptico (Clorhexidina 2%, alcohol 70% o povidona yodada).

• Jeringa

• Ligadura.

• Cinta de tela o plástico

• Guantes.

• Tubos de recolección.

– Tubo rojo: Sin aditivo, se utiliza para pruebas de bioquímica, inmunología, banco de sangre.

– Tubo morado: EDTA, se utiliza para pruebas de hematología.

– Tubo celeste: Citrato de sodio, se utiliza para pruebas de coagulación.

•Contenedor de objetos punzantes.

*Optativo dependiendo el tipo de terapia y el tiempo de utilización de la vía periférica.

Preparación

-Verificar la orden de examen.

-Identifique al paciente, pidiendo que diga su nombre y verificando que coincide con la orden de examen.

-Informar al paciente sobre el procedimiento que se va a realizar y porque es necesario realizarlo.

-Comprobar que se cumplen las condiciones necesarias para la realización del examen (por ejemplo: ayuna, peak máximos y/o mínimos de fármaco, etc).

-Realice lavado de manos clínico.

-Verificar material necesario para procedimiento.

Procedimiento

-Coloque al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión.

-Coloque el compresor de 5 a 10 cm, por encima de la zona de punción elegida. Evite la excesiva presión y prolongación del torniquete.

-Localice la vena mas adecuada por calibre y movilidad, preferentemente venas distales ya que de esa manera el posible utilizar venas mas proximales en caso necesario (puncionar un sitio distal a un sitio puncionado anteriormente aumenta el riesgo de extravasación y formación de hematoma). Por otro lado, se prefieren venas de extremidades superiores, debido al mayor riesgo de trombosis y tromboflebitis de las venas inferiores. En lo posible evitar la extremidad dominante. Evitar sitios de articulación, debido al riesgo de desprendimiento o acodamiento.

-Aplique solución antiséptica y dejarla secar.

-Colóquese guantes estériles. Es posible usar guantes limpios no estériles si no se vuelve a tocar el punto de punción tras la aplicación de antiséptico.

-Extraiga la muestra:

Para extracción con jeringa:

a. Se retira el estuche protector de la aguja y se coge con la jeringa de tal manera que el bisel se encuentre hacia arriba. b. Colocar la aguja en dirección paralela a la vena, se perfora la piel haciendo avanzar la aguja 0.5-1 cm en el tejido subcutáneo, luego se perfora la vena.

c. Se aspira con la jeringa hasta el volumen requerido

d. Retirar el torniquete e indicar al paciente que deje de hacer fuerza en el puño. Se coloca la tórula de algodón encima de la punción y se retira la aguja.

e. Retirar la aguja de la jeringa. Verter la muestra lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante.

Para instalación de vía periférica:

a. Realizar la punción según la técnica antes mencionada, en el ángulo adecuado y en el sentido del flujo sanguíneo, traccionando suavemente la piel e introduciendo lentamente catéter a través de la vena, retirando levemente el mandril o guía.

b. Retirar torniquete

c. Retirar completamente el mandril y eliminarlo en contenedor de objetos cortopunzantes.

d. Conectar alargador o llave de 3 pasos y verificar permeabilidad inyectando suero fisiológico y posteriormente la infusión indicada

e. Colocar gasa o apósito estéril y fijar con esparadrapo

f. Registrar fecha y hora de instalación, e iniciales del responsable.

Nota: La elección del calibre de la aguja depende del objetivo del procedimiento, en general cuando es necesario administrar fármacos o cantidades moderadas de volumen se prefieren calibres G22 o G20, mientras que para la administración de mayor volumen o sangre se prefieren vías de mayor calibre (G18 o G16). Se debe preferir aguja de menores calibres, ya que produce menos complicaciones.

13. No recapsule la aguja, deséchela en el contenedor para objetos cortopunzante.

14. Identifique las muestras y transpórtelas donde corresponda.

Consideraciones:

Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y después los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el vacío.

Si el paciente está con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto.

No puncionar en las fístulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomías pues tienen comprometido el retorno venoso.

Si el paciente está anticoagulado aumentar el tiempo de presión.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Definición

Proctoclisis es la administración de hidratación a través de la vía rectal. Puede ser realizado con el objeto de volemizar un paciente, cuando las vías más frecuentes de administración, venosa periférica u osea,  no se encuentran disponibles.

También puede ser usada para la administración de medicamentos, o en tercer lugar con el propósito de favorecer la eliminación de las deposiciones. El presente articulo se centra en el uso de la proctoclisis como manejo de un paciente con fecaloma impactado, aunque el procedimiento en sí mismo es aplicable a cualquiera de las situaciones descritas variando solo la solución a infundir.

Indicaciones

Volemizar un paciente cuando otras vías no se encuentren disponibles, o no se disponga de soluciones estériles.

Administración de fármacos, bajo las mismas condiciones antes descritas

Favorecer la expulsión de deposiciones o fecalomas.

Contraindicaciones

En general no existen contraindicaciones absolutas, solo se debe tener precaución en pacientes con post operatorios recientes de cirugía rectal o de colon distal, por el riesgo de dehiscencia de anastomosis o perforación intestinal.

Materiales necesarios

• Agua y jabón.
• Guantes  de procedimiento 
• Bajada de suero
• Soporte o percha para colgar suero
• Sonda Foley o Nelaton del mayor diámetro disponible idealmente más de 24 french
• Suero fisiológico 1000cc
• Bicarbonato de Sodio 10 ampollas al 8,4% (aproximadamente 8,4 gr)
• Vaselina liquida 100c
• Jeringa
• Pañales o algún elemento para recolección de las deposiciones (urinario o chata).

Preparación

Realizar tacto rectal:

Explicar el procedimiento al paciente

Lavar manos

Usar doble guante  de procedimiento en mano dominante.

Posicionar al paciente en decúbito lateral, en posición fetal, con las rodillas hacia el tórax

Mediante tacto rectal objetivar  la presencia de deposiciones induradas tipo fecaloma. Remover al menos el polo distal del fecaloma, es importante pues asegurará la efectividad de la proctoclisis

Procedimiento

Mantener al paciente en posición antes descrita, asegurar comodidad de este, la infusión de la proctoclisis puede tardar horas

Lavar manos con agua y jabón.

Preparar solución a instalar. En  matraz de suero fisiológico de 1000cc, inyectar con una jeringa los 100cc de vaselina liquida y las 10 ampollas de bicarbonato de sodio. La administración de vaselina liquida puede ser dificultosa y lenta.

Unir Sonda Foley o Nelaton a la solución preparada, utilizar una bajada de suero y colgar en el soporte o percha. Asegurar que bajada de suero se encuentre cerrada.

Lavar manos

Usar guantes de procedimiento

Insertar sonda a en el canal rectal. Importante cabo distal de la sonda debe quedar  dentro del fecaloma

Abrir llave en bajada suero y comenzar  administración de la solución.

Es frecuente que pueda haber reflujo en la unión de la bajada de suero  con la sonda. Si esto ocurre disminuir velocidad de infusión y asegurarse que ambas se encuentren firmemente unidas.

Controlar proctoclisis periódicamente

Terminada administración de la solución, retirar cuidadosamente sonda del canal rectal.

Bibliografia

Tremayne V (2009) Proctoclysis: emergency rectal fluid infusion. Nursing Standard. 24, 3, 46-48. Date of acceptance: July 21 2009.

Manejo del médico general: Nivel Realizar

Este procedimiento consiste en introducir un catéter vesical en la uretra con el fin de garantizar un adecuado drenaje de la vejiga.

Indicaciones

Lactante < 3 meses febril sin foco.

Lactante de aspecto tóxico

Confirmación de ITU frente a muestra de orina alterada tomada por recolector.

Tratamiento para pacientes que no pueden vaciar su vejiga espontáneo

Postoperatorio de algunas cirugías urológicas

Control estricto de diuresis

Contraindicaciones

Sospecha de rotura uretral traumática

Materiales o insumos necesarios

• Guantes de procedimiento
• Guantes estériles
• Suero fisiológico
• Jabón
• Gasas estériles
• Sonda 5 – 8 Fr, en neonatos se pueden utilizar sondas orogástricas o de catéter umbilical
• Lubricante hidrosoluble estéril
• Agua estéril para inflar el balón,
• Bolsa de recolección de orina
• Cinta o cualquier elemento para asegurar el catéter al paciente.

Preparación y pasos a seguir

– Para realizar el procedimiento se debe primero explicar lo que se realizará al paciente y cuidadores, y firmar consentimiento informado.

– Se debe posicionar al paciente en decúbito dorsal con las piernas en abducción y flexión con la ayuda del cuidador, realizar un lavado de manos clínico, luego con guantes de procedimiento realizar un aseo genital con agua, jabón y gasas estériles.

– En caso de niños se debe retraer el prepucio con cuidado (no forzar en caso de fimosis), observar el meato urinario y asear el glande, luego retornar el prepucio a la posición normal para evitar parafimosis. En niñas se debe separar los labios mayores y menores, se observa el meato y escurrir agua entre ellos. Secar con paños estériles.

– Realizar nuevamente lavado de manos clínico y con guantes estériles realizar procedimiento.

– Se inspeccionan los materiales y se prueba el balón de la sonda si es que corresponde. Se prepara campo clínico con paño perforado y con la mano no hábil se sostiene el pene de forma perpendicular al eje del paciente, o se separa los labios mayores y menores según corresponda, esta mano se considerará contaminada.

– Se lubrica el catéter y la uretra con lubricante estéril y se introduce por el meato urinario avanzando lentamente, la salida de orina significa que la sonda se encuentra en la vejiga, se avanza 1 – 2 cm y se infla el balón con agua (volumen indicado por el fabricante según sonda).

– Posteriormente, traccionar sonda para asentar el balón en el cuello vesical, fijar la sonda al muslo del paciente y conectar a bolsa de recolección. Se debe retornar el prepucio a posición normal. Enviar los exámenes correspondientes según protocolo local.

Complicaciones

• Creación de una falsa vía por traumatismo en la mucosa uretral. No hay que forzar la introducción de la sonda, la cual  debe entrar con suavidad. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar un rato antes de realizar de nuevo la técnica.
• Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Esta obstrucción puede estar causada  por acodamiento de la sonda y por coágulos, moco o por sedimentos de la orina.
• Infección urinaria ascendente por migración de bacterias a través de la luz de la sonda.
• Hematuria posterior al sondaje por traumatismo de la vía urinaria asociado a realización de la técnica.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

La vía intraósea (osteoclisis) es un acceso vascular utilizado en situaciones de emergencias pediátricas para infusión de fluidos y fármacos. Se puede administrar cualquier fármaco que se administre a través de vía intravenosa y se basa en la utilización de plexos venosos óseos que no se colapsan en situaciones de shock. Es rápido ya que se puede establecer en 30 a 60 segundos.

Indicaciones

Situación de emergencias que no se consigue canalizar accesos venosos de forma rápida (3 oportunidades o 90 segundos).

Contraindicaciones

Celulitis u osteomielitis en sitio de inserción

Sospecha fractura del hueso a utilizar

Osteogénesis imperfecta u osteopetrosis

Tumores óseos

Hueso previamente puncionado

Materiales necesarios

• Guantes estériles
• Solución antiséptica
• Gasas estériles
• Campo estéril
• Anestésico local sin adrenalina
• Agujas intraóseas 15 – 18 Fr, mariposa 18 – 20 Fr, aguja para punción lumbar 18 – 20 Fr
• Jeringa de 10 ml
• Llave de tres pasos
• Soluciones y fármacos utilizados en shock

Preparación

Menores de 6 años: Preferir tibia proximal 1 a 2 cms bajo tuberosidad anterior, luego  crestas iliacas, fémur distal, tibia distal y cara posterior de metáfisis distal de radio,

Mayores de 6 años: Metáfisis tibial proximal, metáfisis tibial distal a 1 a 2 cm sobre maléolo interno, radio y cúbito distal y espina iliaca antero-superior.

Procedimiento

Localización de punto de inserción 2 cm bajo la tuberosidad tibial y 1 cm hacia la cara medial.

Posicionar la pierna en rotación externa, realizar lavado de manos clínico y ponerse guantes estériles, luego con solución antiséptica limpiar zona a canalizar y crear campo estéril con paño perforado.

Con la mano no hábil se sujeta la rodilla firmemente por fuera y arriba del punto.

En caso de paciente consciente se anestesia región a puncionar y se introduce el trócar perpendicularmente al platillo tibial con 30º hacia distal para disminuir el riesgo de dañar el cartílago de crecimiento, sujetando el trócar con la palma de la mano y apoyando el índice a 1 cm de la punta para no profundizar demasiado.

Avanzar la aguja a través de la cortical ósea con un movimiento rotatorio suave pero firme, hasta que se nota una disminución de la resistencia que indica que se atravesó la cortical. Para comprobar si está en el canal medular: (1) se aspira material medular y servirá para exámenes (Gases sanguíneos, grupo y hemoglobina), (2) hay ausencia de movilidad del sistema, (3) infundir líquido libre y (4) observar ausencia de aumento de partes blandas.

Una vez comprobada la permeabilidad del sistema se debe fijar el catéter con un paquete de gasas e inmovilizar el miembro con una férula, luego conectar a sistema con llave 3 pasos y alargador. Es importante que los fluidos se administren a presión con manguito de esfingomanómetro y cada fármaco debe ser precedido de suero fisiológico para evitar las pérdidas en el trayecto.

Algunos autores recomiendan mantener acceso intraóseo hasta lograr un acceso venoso, idealmente no más de 12 horas.

Complicaciones

Son muy infrecuentes (<1%): Extravasación de líquidos y fármacos, celulitis, osteomielitis, fracturas, lesión de cartílago de crecimiento