Reanimación neonatal

 Nivel para médico general: Realizar

Definición

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del parto. La asfixia obedece a distintas causas, dentro de las cuales la prematurez es la más importante. Otras causas pueden ser la presencia de meconio en el líquido amniótico, el uso de benzodiazepinas intraparto, etc.

En el momento del nacimiento no es posible distinguir si un recién nacido está en apnea primaria (asociada a bradicardia e hipertensión, que responde a estimulación) o secundaria (asociada a respiración irregular, hipotensión y que no responde a estimulación). Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimación. 

Indicaciones (se reanimará al RN no vigoroso.):

• RN que no sea de término
• RN que no llore o respire o
• RN que tenga tono disminuido. 

RN vigoroso es aquel que tiene buen tono, frecuencia cardíaca sobre 100 y con buen esfuerzo respiratorio

Contraindicaciones

Aspiración meconial: en caso de haber meconio las maniobras de reanimación se diferirán  después de la aspiración laríngea, para evitar aspiración meconial.

Materiales o insumos necesarios

• Fuente de luz radiante y calor (cuna radiante)
• Persona capacitada en reanimación neonatal. 
• Fuente de luz y calor
• Fuente de oxígeno
• Mezclador de gases
• Aspirador con manómetro de presión
• Equipo de succión y ventilación
  • Sondas de aspiración (5,6,8,10,12 y 14 french)
  • Mascarillas faciales (de término y pretérmino)
  • Laringoscopio de pala recta (00, 0 en prematuros. I en fetos de término)
  • Tubos endotraqueales (2,5; 3; 3,5 y 4 mm)
  • Tubos con conexión para aspiración de meconio
  • Cánulas orofaríngeas (0 y 00)
• Equipo para canalización de vasos umbilicales
  • Catéteres umbilicales 3,5 y 5 french con llave de 3 pasos
  • Bisturí, pinzas y jeringas. 
• Medicación
  • Adrenalina (1:10.000 con suero fisiológico
  • Bicarbonato 1M (diluir al 50% con agua bidestilada)
  • Naloxona
  • Expansores de volumen (Suero fisiológico y Ringer Lactato
  • Glucosa 5-105%
• Varios
  • Bolsas o envolturas de plástico (recomendado para prematuros)
  • Guantes y material de protección
  • Tijeras, gasas estériles
  • Sondas gástricas 5 y 8 french
  • Estetoscopio
  • Oxímetro de pulso

Consideraciones

Respiración: el llanto es confirmación de ventilación efectiva. Si no hay llanto en los primero 30 segundos o movimientos respiratorios anómalos (gasping, bocanadas, excesivo trabajo respiratorio) se iniciarán maniobras

Frecuencia cardíaca: Auscultar o tomar pulso de cordón umbilical. Se iniciarán maniobras en RN con frecuencia cardiaca menor a 100. 

Tono: feto debe tener buen tono flexor acompañado de movimientos de las 4 extremidades. 

Se debe evaluar cada 30 segundos estos tres parámetros durante la reanimación.

Si el feto no cumple uno de estos está indicado el procedimiento.

Considerar siempre que el RN cianótico pero que tiene buena frecuencia cardiaca (sobre 100) y que respira se puede beneficiar de oxígeno por mascarilla sobre la cara, separado por 2 dedos (no sellar mascarilla sobre el feto)

Procedimiento

1. Colocar al RN en una cuna radiante, secarlo, remover el paño húmedo 
2. Posicionar al recién nacido: colocar al neonato en posición decúbito dorsal, con el cuello levemente extendido (olfateo) y leve Trendelenburg. 
3. Aspiración: se debe succionar primero la boca y después la nariz. Una agresiva succión faríngea puede causar espasmo laríngeo y bradicardia y retardar la instalación de la respiración espontánea. 
4. Estímulo táctil: con palmadas en la planta o percutiendo el talón o frotar la espalda 1 ó 2 veces. Si el recién nacido permanece en apnea y/o la frecuencia cardíaca es menor de 100 por minuto, no se debe insistir en estimulación táctil y se debe comenzar con ventilación con bolsa y máscara.

Si el feto no respira o la frecuencia cardíaca esta bajo 100 se indicará lo más importante dentro de la reanimación neonatal: VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA. 

Ventilación a presión positiva

Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación. Para el estado de oxigenación, lo ideal es determinarlo con un oxímetro de pulso, y no simplemente evaluando el color. 

Con el RN en decúbito supino, la cabeza en posición de olfateo se abrirá la vía aérea, aspirando secreciones y se colocará la mascarilla. Esta no debe sobrepasar el mentón y debe permitir el sellado completo de boca y nariz. 

Ventilación con mascarilla conectada a bolsa. La bolsa debe ser autoinflable (250 ml en los prematuros y 500 ml en el resto). La bolsa se conecta a un flujo de gas, humidificado y caliente, entre 5 a 10 L/min.  Se iniciará con FiO2 de 21%  y se corregirá según saturación. 

Ventilación con tubo en T (tipo Neopuff) conectado a mascarilla facial. Este dispositivo manual permite predeterminar el peak de presión inspiratoria (PIP). Puede ser suficiente 20 cm H2O (algunos RN pueden precisar presiones más altas inicialmente, hasta 30 – 40 cm H2O) . Las insuflaciones deben ir a un ritmo de 30-60 rpm. (frecuencias más altas en RN prematuros). Los signos de una adecuada ventilación son: expansión bilateral del tórax, presencia de murmullo pulmonar bilateral, mejoría de la frecuencia cardíaca y color. 

Debe utilizarse el oxímetro de pulso, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxígeno adicional. 

Indicaciones de intubación

• Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz. 
• Si se prevée un tiempo prolongado de ventilación. 
• Cuando se requiera aspiración traqueal (líquido amniótico meconial). 
• Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema. 
• Técnica: posición en decúbito supino con la cabeza en ligera extensión. Introducir el la- ringoscopio por la derecha con la mano izquierda, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio (pala recta del 0 en los prematuros y del 1 en niños a término), hasta situar la punta en la vallécula o sobre la epiglotis. Al traccionar en la dirección del mango del laringoscopio se ven las cuerdas vocales (una ligera presión externa sobre la laringe puede facilitar su visualización). Con la mano derecha, introducir el tubo endotraqueal de tamaño adecuado para la edad gestacional y peso. Una vez colocado el tubo se debe comprobar que el aire entra en ambos pulmones. Una vez intubado el niño se puede ventilar con bolsa, tubo en T o un respirador, usando la menor presión y la menor concentración de oxígeno posibles.
• Tras 30 segundos de ventilación con presión positiva evaluar nuevamente, la respiración, la frecuencia cardiaca y el color:
  • Si FC > 100 lpm, respiración regular y color sonrosado: cuidados de rutina. 
  • Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardíaco. 
  • Si FC > 60 lpm: continuar ventilando. 

Indicaciones de Masaje Cardiaco

• En cualquier momento si hay ausencia de latido cardíaco. 
• Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilación con presión positiva. 
• Técnica: colocar los pulgares  sobre el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax. O comprimir en el mismo punto con dos dedos colocados perpendicularmente al esternón. La profundidad de la compresión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax. El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1: Tres compresiones seguidas de una ventilación. 
• Después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco valorar la frecuencia cardiaca: 
  • Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos ventilando y con masaje cardiaco. 
  • Si FC > 60 lpm: continuar ventilando. 

Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica a los lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.