Resucitación cardiorrespiratoria en Pediatría

Nivel de manejo por médico general: Nivel: Realizar

La causa más frecuente de para cardiorrespiratorio (PCR) son enfermedades que producen insuficiencia respiratoria o circulatoria que progresa a la falla cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave que conduce al paro cardíaco sin pulso. (IRA, asfixia por inmersión o bronconeumonías, síndrome de muerte súbita, TEC, politrauma con compromiso de vía aérea, primario o secundario, sofocación por cuerpo extraño, inhalación de gases tóxicos, etc.,)

Indicaciones

Todo paciente que se encuentre en paro cardiaco y/o respiratorio

Contraindicaciones

En casos donde existan signos claros de muerte biológica

Procedimiento

Reanimación Básica Pediátrica (RBP)

La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva en un paciente en PCR. El reanimador debe evaluar con rapidez la extensión de las lesiones y si el paciente está consciente. Si el paciente no está consciente pero respira, se debe dejar en posición de recuperación (figura). Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la RCP pediátrica.

A. Vía Aérea Permeable

La vía aérea del niño es estrecha y colapsable y se obstruye fácilmente por mucosidades, sangre o contenido gástrico. Colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, en posición de olfateo, observando si hay movimientos del tórax, escuchando si hay ruido de respiración y sintiendo el aliento (look, listen and feel) (figura). Si se sospecha daño cervical, inmovilizar en bloque.

B. Respiración

Si el paciente NO respira, iniciar de inmediato respiración artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. Dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duración. La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar al niño en PCR. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal. Si, pese a lo anterior, no se expande el tórax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el tórax no se expande, se debe sospechar obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño. Buscar latido cardíaco.

C.Circulación

Una vez permeabilizada la vía aérea y luego de dos insuflaciones, evaluar la circulación. En lactante,  buscar pulso braquial y en niño mayor, pulso carotídeo. Si hay pulso sin que el niño respire, se debe continuar con respiración artificial con una frecuencia de 20/min hasta la aparición de respiración espontánea, o durante 1 min antes de derivar a SU. Si no hay pulso, iniciar masaje cardíaco coordinado con ventilación artificial.

Masaje cardíaco y coordinación con ventilación

Lactante: Comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una línea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100/min. Niño: Comprimir también en la mitad inferior del esternón, utilizando el talón de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min. En el paciente mayor de 8 ó 10 años se debe usar el método de adultos.

La compresión del tórax debe acompañarse de ventilación artificial con una relación de 5 compresiones por 1 ventilación para lactantes y niños, tanto con uno como dos rescatadores. En paciente mayor de 8 años y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relación de 15:2 hasta que la vía aérea esté asegurada. En este punto, se sugiere una relación de 5:1 compresión y ventilación.

Reanimación Avanzada Pediátrica (RAP)

Vía aérea y Ventilación:

El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más alta posible, es decir 100%. La administración de O2 y la ventilación se entregan a través de una bolsa de reanimación (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso. Para lograr una concentración cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2. Durante la reanimación avanzada, el mantener la vía aérea permeable ya no sólo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentón. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea más efectiva:

1. Cánulas orofaríngeas (Mayo), si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás. Usar un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cánulas nasofaríngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamaño adecuado.

2. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado.

3. Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique.

La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar la vida de un niño. Debe ser realizado por personal entrenado. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No intentar por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso sólidos, si estuvieran presentes (vómitos). Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.

En caso de un PCR, sólo la vía orotraqueal de intubación es la indicada, dejando la vía nasotraqueal para el caso electivo. No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y logra una ventilación adecuada con bolsa de reanimación y mascarilla. 

Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen: Solución fisiológica o Ringer-Lactato, 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrágico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusión de 40 a 60 ml/kg de solución cristaloide. Se debe claramente señalar que en RAP la solución glucosada deberá ser usada ante la sospecha o confirmación de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.

Monitoreo cardíaco y reconocimiento de arritmias: En el paciente pediátrico, las arritmias más frecuentes corresponden a bradicardias o asistolías en más del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, básicamente fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). 

Drogas usadas durante el paro cardíaco y la RAP

• Adrenalina: En asistolía o bradicardia. 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solución al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). Cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde.
• Atropina: En bloqueo AV. A dosis bajas puede tener efecto paradójico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mínima dosis de 0,1 mg y un máximo de dosis única de 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un máximo de dosis total de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por vía endovenosa, intraósea o traqueal.
• Adenosina: TSV. 0,1 mg/kg en un bolo ev tan rápido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La máxima dosis inicial es de 6 mg y la máxima segunda dosis es de 12 mg.
• Bicarbonato: Considerar cuando el shock es asociado con acidosis metabólica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomática, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. 1 mEq/kg por vía endovenosa o intraósea.
• Calcio: En hipocalcemia e hiperkalemia documentadas, particularmente en compromiso hemodinámico. También en hipermagnesemia y sobredosis de bloqueadores de calcio. Dosis de 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. (20 mg/kg de cloruro de calcio aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental).
• Lidocaína: La dosis de lidocaína es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilación o taquicardia ventricular. Debido a su rápida redistribución, debería ir seguida por una infusión de 20 a 50 mg/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilación ventricular es la desfibrilación eléctrica.

Desfibrilación y cardioversión

Indicada en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis de energía es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Si no hay respuesta se deberá aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deberá administrar algún antiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio si se sospecha torsión de las puntas. La secuencia debería ser: Reanimación-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La cardioversión, que es una descarga de energía sincronizada con el QRS, está indicada en un paciente sintomático (hipotenso, mal perfundido), que presenta TSV o ritmos ventriculares (TV) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.