Síndrome convulsivo (Urgencia pediátrica)

Nivel de conocimiento por médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Las convulsiones febriles son las más frecuentes en pediatría
• Dependiendo de la edad se pueden sospechar distintas causas.
• El tratamiento inicial es igual para todo tipo de crisis.

Caso clínico tipo

Niño de 4 años acude a servicio de urgencia debido a cuadro febril de hasta 39º C, durante la espera comienza a convulsionar.

Definición

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.

Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglicemia traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central) o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología

Causas más frecuentes según edad:

Neonatos:

• Encefalopatía hipóxico isquémica
• Infección sistémica o del SNC
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Déficit de piridoxina
• Errores congénitos del metabolismo
• Hemorragia cerebral
• Malformaciones del SNC

Lactantes y niños

• Convulsión febril
• Infección sistémica y del SNC
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Intoxicaciones
• Epilepsia

Adolescentes

• Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsionantes en niños epilépticos
• Traumatismo craneal
• Epilepsia
• Tumor craneal
• Intoxicaciones (alcohol y drogas)

Aún considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más común de crisis fébriles en la infancia (2-4% de los niños han tenido algún episodio).

Las convulsiones febriles se dividen en simples (generalizadas, duración <15 minutos) y complejas (Focales, duración >15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual). Su riesgo de reincidencia es del 30%, los principales factores son: primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.

Diagnóstico

Clínico.

Anamnesis: Indagar especialmente por presencia de fiebre, si es la primera convulsión que ha presentado y si pudiera haber algún otro factor precipitante (aparte de la fiebre).

Examen físico: En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos buscando signos de infección local, deshidratación, lesiones en la piel, etc. En los lactantes explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).

Exploración neurológica: Debe ser minuciosa con especial atención a los signos de infección intracraneal (meningismo, alteración del sensorio) o de focalidad neurológica.

Pruebas complementarias:

No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas.

Estudio metabólico: esta indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica. Deberán determinarse la glicemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH, gases, bicarbonato, ácido lactico y amoniaco.

Punción lumbar: Debe realizarse en todos los menores de 12 meses que tienen una convulsión asociada a fiebre y en todos los niños con sospecha de infección intracraneal.

TAC, RNM: están indicadas en aquellos niños que presentan: signos de hipertensión intracraneal, focalidad neurológica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo o dificultad para controlar las crisis.

Niveles sanguíneos de anticonvulsionantes: En niños con tratamiento previo.

Determinación de tóxicos en sangre: en caso de sospecha de intoxicación.

Electroencefalograma (EEG): De forma diferida está indicado en todos los niños con una primera convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos en los que el patrón o la frecuencia de crisis hayan cambiado.

Tratamiento

Estabilización de las funciones vitales (ABC):

Vía aérea: mantener en decubito lateral (salvo si existe traumtismo previo). Aspirar secreciones. Poner cánula orofaríngea.

Ventilación: administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubación endotraqueal). Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar, pulsioximetría.

Circulación: canalizar vía IV. Suero glucosado 5%. Valorar perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Determinación de la glicemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsionante).

Si hipoglicemia: suero glucosado 25% 2 ml/kg IV

Administración de medicación anticonvulsiva:

Si no cede en 5 min: Midazolam 0,2-0,3 mg/kg via EV o intranasal o lorazepam IM 0,1-0,2 mg/kg. Evaluar a los 5 min para segunda dosis de benzodiacepina.

No cede con 2ª dosis: Fenitoína 20 mg/kg EV (máx 50 mg/min)

No cede: BIC de midazolam 1-3 gama/kg/min e ingreso a UCI.

Seguimiento

Por especialista