Shock (pediatría)

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico específico. Tratamiento inicial. Seguimiento derivar.

Aspectos esenciales

• Falla del sistema circulatorio para aportar oxígeno y nutrientes para satisfacer las demandas metabólicas celulares.
• Existen 4 tipos de shock: Hipovolémico, distrvibutivo, cardiogénico y obstructivo
• El manejo dependerá del tipo de shock

Caso clínico tipo

Niño de 6 años que presenta un cuadro diarreico agudo hace 2 días, llegando a tener 15 episodios de diarrea. Ingresa al servicio de urgencia con taquicardia, piel fría y sudorosa y llene capilar lento.

Definición

Estado de falla energética aguda en el que no hay suficiente producción de ATP para sostener las funciones celulares sistémicas.

Etiología – Epidemiología – Fisipatología

Causas del shock:

• Falta de entrega de Oxígeno (anemia, hipoxia o isquemia)
• Falta de entrega de glucosa (glucopenia)
• Disfunción mitocondrial (disoxia celular)

Clasificación del shock:

Hipovolémico:

Causas: diarrea, vómitos, hemorragia, poca ingesta de líquidos, diuresis osmótica, pérdidas a tercer espacio, quemaduras y otras.

Distributivo:

• Séptico: Presencia de sepsis (SIRS en presencia de infección) y disfunción cardiovascular.
• Anafiláctico: causas: fármacos, vacunas, alimentos, toxinas. Existe vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular y aumento de resistencia vascular pulmonar.
• Neurogénico: TEC, trauma raquimedular. Pérdida de señal nerviosa a músculo liso genera vasodilatación. Hipotensión con presión arterial diferencial amplia. Frecuencia cardíaca o bradicardia.

Cardiogénico:

Causas: cardiopatía congénita, miocarditis, miocardiopatía, arritmias, sepsis, venenos, intoxicaciones, trauma miocárdico. Disminución de gasto cardíaco, taquicardia, RVS elevada, aumento de PVC, retención renal de líquidos, edema pulmonar, mecanismos de compensación son perjudiciales.

Obstructivo:

Causas: Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, cardiopatías congénitas dependientes de ductus arterioso persistente, arritmias, embolía pulmonar masiva.

Diagnóstico

Clínico.

Signos de shock derivados de compensación cardiovascular: Taquicardia, piel fría y sudorosa, llene capilar lento, pulsos periféricos débiles, presión arterial diferencial reducida, oliguria, vómitos e íleo.

Además, se pueden encontrar distintos hallazgos al examen físico en cada tipo de shock:

Shock hipovolémico: Taquipnea, taquicardia, presión arterial normal o disminuida, pulsos periféricos disminuidos, pulsos centrales normales o disminuidos, llene capilar lento, piel sudorosa y fría, oliguria y alteración de estado de conciencia.

Shock cardiogénico: Llene capilar lento, piel fría, edema pulmonar agudo, hepatomegalia, a veces cianosis, oliguria y alteración de estado de conciencia.

Shock obstructivo: Tonos cardíacos apagados, pulso paradójico, ingurgitación de venas cervicales y disminución de complejos QRS.

Tratamiento

Manejo general del shock:

• Oxígenoterapia máxima
• Transfusión si hubo pérdida de sangre
• Considerar ventilación mecánica invasiva o no invasiva
• Acceso vascular rápido (considerar intraóseo)
• Fluidos: bolos de suero fisiológico 20 ml/kg en 5 minutos
• Monitorizar SatO2, frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, diuresis y conciencia
• Reevaluación frecuente: tendencia y respuesta
• Laboratorio: hemoglutest, hemograma, gases, ECG, lactato
• Soporte farmacológico
• Consulta a subespecialista

Manejo de shock hipovolémico:

• Reposición de fluidos es piedra angular
• Identificar si es hemorrágico o no hemorrágico
• Reponer déficit de volumen intravascular y extracelular
• Prevenir pérdidas continuas (sangrado)
• Restablecer equilibrio ácido-base

Manejo de shock anafiláctico:

• Intervención temprana de vía aérea si es necesario
• Adrenalina: 0,05-0,1 ml/kg ev (1/10000) o 0,01 ml/kg IM (1/1000)
• Metilprednisolona 1-2 mg/kg ev
• Clorfenamina 0,1 mg/kg ev

Manejo del shock cardiogénico:

• Bolos de suero fisiológico 5-10 ml/kg lentamente (10-20 minutos)
• Considerar ventilación mecánica invasiva o no invasiva
• Evaluar presencia de edema pulmonar
• Consultar a experto lo antes posible
• Radiografía de tórax, ECG y ecocardiograma lo antes posible

Manejo del shock obstructivo:

• Identificación rápida
• Considerar neumotórax, taponamiento, tromboembolismo, cardiopatía
• Bolos de suero fisiológico 10-20 ml/kg
• Corrección de causa de obstrucción a gasto cardíaco
• Restablecimiento de perfusión de tejidos

Manejo de Shock séptico:

• 0-5 minutos: Reconocer alteración de conciencia y de perfusión. Mantener vía aérea permeable y obtener acceso vascular o intraóseo.
• 5-15 minutos: Bolos de suero fisiológico (20ml/kg) hasta 60 ml/kg (o más) hasta mejoría de perfusión o signos de edema pulmonar. Corrección de hipoglicemia o hipocalcemia
• 15 minutos: Si ya se ha usado 60 ml/kg y aún se mantiene en shock, es un shock refractario a fluidos. Comenzar adrenalina ev, intraósea o IM. Usar ketamina ev, intraósea o IM para asegurar vía aérea e instalar un catéter venoso central. Iniciar dopamina a través de catéter venoso central y si sigue en shock administrar adrenalina (0,05-0,3 mcg/kg/min) para shock frío o noradrenalina para shock caliente. Hidrocortisona 2-50 mg/kg ev si insuficiencia adrenal
• 60 minutos: si aún se mantiene en shock a pesar de manejo anterior, es shock resistente a catecolaminas y se requiere un manejo avanzado en la unidad de cuidados intensivos.

Seguimiento

Por especialista