Punción pleural

14/07/2016 por Diego Esteban Paredes Gallardo

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción pleural es un procedimiento básico en medicina, que con el entrenamiento adecuado se puede realizar de forma segura y con éxito. La mayor parte de las veces es utilizada para tener una aproximación diagnóstica en lo que se refiere a el origen de los derrames.

Indicaciones

Análisis diagnóstico de derrame pleural
Tratamiento sintomático de grandes derrames
Usado en algunas oportunidades en la resolución de empiemas

Contraindicaciones

Absolutas

No hay contraindicaciones absolutas

Relativas

Celulitis en lugar de punción de pared torácica
Trastorno de la coagulación no corregido

Insumos necesarios

Campos estériles
Guantes estériles
Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
Solución antiséptica para preparar la piel (clorhexidina)
Lidocaína 2% para anestesia local por infiltración
Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocaína.
Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido.
Hoja y mango de bisturí N° 11
Trócares de toracentesis de diversos calibres
Pinzas hemostásicas (para medición)
Tijeras: una de tamaño mediano
Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel
Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes
Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar
Recipiente para recibir el líquido aspirado
Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido
Material para venda y para asegurar el tubo a la piel
Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente.

Los insumos necesarios dependerán si nosotros usaremos un kit de punción pleural, o utilizaremos diferentes herramientas hospitalarias para lograr una punción efectiva. De forma general debemos tener insumos para:

A. Medias de Asepsia y antisepsia

B. Infiltración de anestesia

C. Realización de punción

D. Medios para recolectar (en función si es diagnóstica o para tratamiento sintomático)

Preparación

1-. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE: Se obtiene el consentimiento del paciente explicando los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento. Permitir al paciente la oportunidad de formular todas las preguntas y resolver cualquier preocupación que puedan tener. Asegúrese de que el paciente entiende el procedimiento.

El paciente debe ser aconsejado sobre los riesgos de neumotórax, hemotórax, laceración pulmonar, infección, empiema, daño a los vasos intercostales, o los vasos mamarios internos, lesión diafragmática, la punción del hígado o del bazo, daño a otros órganos del abdomen, hemorragia abdominal, reexpansión edema pulmonar, embolismo de aire, la tos y el dolor.

2-. PETICIÓN DE EQUIPO: En función del lugar donde se encuentre se debe solicitar el equipamiento básico para realizar una punción pleural, variando el componente de cada uno de ellos.

3-. POSICIONAMIENTO:

Los pacientes se sienten más cómodos en posición sentado, inclinados ligeramente hacia adelante y apoyando la cabeza en los brazos o las manos sobre una almohada. Esta posición facilita el acceso al espacio axilar posterior.

Los pacientes inestables y aquellos que no son capaces de sentarse pueden colocarse en posición supina durante el procedimiento.

4-. VERIFICAR QUE ESTE TODO EL EQUIPO NECESARIO: Fundamental para que durante el procedimiento no nos falte nada.

Procedimiento

5-. VERIFICACIÓN DE LUGAR DE PUNCIÓN ÓPTIMO: Aquí es importante discriminar que para realizar una punción pleural puede determinarse tanto por examen físico como por marcación ecográfica. Generalmente está en la séptima costilla, y entre la línea medio axilar y la línea axilar posterior.

Con la visualización ecográfica el sitio de punción para derrames pequeños y la administración puede ser mejor, pero no afecta el resultado final en la mayor parte de las situaciones en manos experimentadas.

6-. TÉCNICA ESTÉRIL: El médico debe tener mascarilla + gorra y realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles.

En el lugar determinado para la punción se debe realizar limpieza de piel con solución antiséptica bacteriostática (clorhexidina) + tórulas, extendiéndose de forma circular en nuestro lugar de punción alrededor de 5 cm de radio.

Siempre conversar con el paciente en el procedimiento informado paso a paso.

Colocación de campo estéril fenestrado sobre el lugar destinado a puncionar, además colocar otro paño estéril para destinar nuestra área limpia y sucia.

*Si el paciente presenta un tejido subcutáneo significativo, el sitio de punción puede ser optimizado antes de la limpieza con cintas para tirar la piel sobrante o tejido circundante

7-. ANESTESIA:

Infiltración anestesia

Además de la anestesia local, se puede utilizar algún grado de sedación (Ej: Midazolam EV) para atenuar la ansiedad del procedimiento y además tener analgesia necesaria posterior a la punción (evaluar en función de la escala de dolor).

Tiene que haber una infiltración completa de todos los tejidos: piel, tejido subcutáneo, periostio de la costilla, músculos intercostales y la pleura parietal (habitualmente lidocaína al 1 – 2%). Tanto los músculos en su parte profunda como la pleura parietal son los tejidos que más generan dolor por lo cual es necesario una infiltración efectiva.

Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª) así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.

En algunas oportunidades se obtiene liquido pleural durante la aspiración en la administración de la anestesia por lo cual es un signo de que estamos bien encaminados.

8-. PUNCIÓN PLEURAL:

La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio con lidocaína, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21.

Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y/o una llave de tres vías.

9-. RETIRO DE LÍQUIDO PLEURAL:

El líquido pleural se etiqueta y se envía para análisis de diagnóstico. Si el derrame es pequeño y contiene una gran cantidad de sangre, el fluido debe ser colocado en un tubo de sangre con anticoagulante de modo que no se coagule. Las siguientes pruebas de laboratorio deben ser solicitadas (Concomitantemente debe tomarse una muestra en sangre para la determinación de LDH y proteínas en sangre):

Nivel de pH
Gram y Cultivo
Recuento celular y diferencial
Glucosa, proteínas y LDH
Citología
Otros según sospecha clínica: ADA, Colesterol, Cultivo de Koch

10-. RETIRO DE AGUJA / CATÉTER: La aguja/catéter se retira con cuidado siguiendo la misma disposición de entrada. Posteriormente se realiza aseo y colocación de gasa en lugar de punción.

11-. REPOSICIONAMIENTO DE PACIENTE: Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción con cuidado mientras se pueda. En caso de dolor, que persista sentado mientras se destina analgesia. NO intentar parar al paciente debido a probable reacción vaso vagal post procedimiento.

Complicaciones

MAYORES