Punción lumbar en Pediatría

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción lumbar es un procedimiento que se realiza a menudo en el departamento de emergencia para obtener información sobre el líquido cerebro espinal. A pesar de que generalmente se usa para fines de diagnóstico para descartar enfermedades potencialmente mortales potenciales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).

La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico, pero nunca debe retrasar potencialmente intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos y esteroides a pacientes con sospecha de meningitis bacteriana.

Indicaciones

Se realiza en el caso de sospecha de:

Meningitis

Hemorragia Subaracnoidea

Sospecha de enfermedades del SNC, tales como Guillain- Barre y Meningitis Carcinomatosa

Alivio terapéutico de pseudotumor cerebral

Contraindicaciones

• Absolutas
  • Infección sitio de punción
  • Presiones desiguales entre el compartimiento Supra e Infratentoria
• Relativas
  • Aumento de la presión intracraneal (PIC) (en discusión*)
  • Coagulopatías
  • Absceso cerebral
  • Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar
  • Mayores de 60 años
  • Inmunodeprimidos
  • Lesiones del SNC conocidas
  • Convulsión dentro de 1 semana
  • Nivel anormal de conciencia
  • Signos focales en el examen neurológico
  • Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC
  • Sospecha de HSA con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal obvio o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal

Materiales necesarios

Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:

Kit básico:

• Apósito estéril
• Mascarilla + Gorra
• Guantes estériles
• Campo estéril
• Solución antiséptica + tórulas
• Lidocaína al 1%
• Jeringa 3 ml
• Agujas calibre 20 y 25
• Agujas espinales, calibre 20 y 22
• Cuatro tubos de ensayo de plástico, numerados 1-4.
• Bandeja desechable

Según situación:

• Tres vías llave de paso
• Manómetro

Preparación

Reconocer indicación de punción lumbar: Para el médico es necesario determinar, cuando realizar una punción lumbar y argumentar en base a su sospecha clínica.

Consentimiento Informado: La realización del consentimiento informado es fundamental, se debe explicar al paciente la indicación, el procedimiento y sus riesgos. Formulario explicitando con su firma la autorización y que ha entendido la explicación.

Petición de equipo: En función del lugar donde se encuentre se debe solicitar el equipamiento básico para realizar una PL, variando el componente de cada uno de ellos.

Verificar equipo necesario: Fundamental para que durante el procedimiento no nos falte nada.

Procedimiento

Posicionar al paciente:

• Posición sentada. Para abrir los espacios interlaminares, el paciente debe inclinarse hacia adelante y ser apoyado.
• De cúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares.

Verificar sitio de punción: Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.

Técnica estéril:

El médico debe tener mascarilla + gorra, realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles. En nuestro lugar determinado para la punción se debe realizar limpieza de piel con solución antiséptica + tórulas, extendiéndose de forma circular hasta 1 espacio por sobre y bajo el lugar de punción. Posteriormente se coloca un paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos nuestra PL.

Siempre conversar con el paciente en el procedimiento informado paso a paso.

Anestesia: Utilizar jeringa de para administrar un lidocaína 1%. Levantar una roncha piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros. Continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).

Punción lumbar:

Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.

Extracción de LCE (4 Tubos): Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.

Retiro de trocar: Posterior a la extracción de LCE se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril.

Reposicionamiento del paciente: Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción.

Complicaciones

Cefalea posterior (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitado

Infección (Vigilar las medidas de antisepsia)

Hemorragia

Disestesia

Herniación cerebral