Punción Lumbar en Enfermedades Respiratorias

Nivel de manejo del médico general: realizar

Introducción

La punción lumbar (PL) es un procedimiento para obtener información sobre el líquido cefalorraquídeo. Generalmente se usa para fines de diagnóstico, para descartar enfermedades potencialmente mortales potenciales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).
La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico, pero nunca debe retrasar potenciales intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos si hay sospecha de meningitis bacteriana.
Indicaciones

• Meningitis
• Hemorragia subaracnoidea
• Sospecha de enfermedades del SNC
• Alivio sintomático de pseudotumor cerebral

Contraindicaciones

Absolutas

• Infección sitio de punción
• Presiones desiguales entre el compartimiento supra e infratentorial

 Relativas

• Aumento de la presión intracraneal (PIC) (en discusión*)
• Coagulopatías
• Absceso cerebral

Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar

• Mayores de 60 años
• Inmunodeprimidos
• Lesiones del SNC conocidas
• Convulsión dentro de 1 semana
• Nivel anormal de conciencia
• Signos focales en el examen neurológico
• Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC
• Sospecha de HSA con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal obvio o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal

Materiales e insumos

• Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:
  • apósito estéril
  • mascarilla + gorro
  • guantes estériles
  • campo estéril
  • solución antiséptica + tórulas
  • lidocaína al 1%
  • jeringa 3 ml
  • agujas calibre 20 y 25
  • agujas espinales, calibre 20 y 22
  • cuatro tubos de muestra de exámenes, numerados 1-4.
  • Bandeja desechable

Procedimiento

1. Posicionamiento del paciente
   1. Posición sentada, inclinado hacia adelante
   2. Decúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares
2. Verificar lugar de punción
   1. Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.
3. Técnica aséptica todo el procedimiento
   1. El médico debe tener mascarilla, gorra, delantal y guantes estériles.
   2. Limpieza de piel con solución antiséptica y tórulas, extendiéndose de forma circular de adentro hacia afuera (idealmente cubrir una zona amplia para evitar contaminación
   3. Colocación de paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos la punción.
4. Anestesiar zona a puncionar
   1. Utilizar jeringa de para administrar lidocaína 1%. Levantar una pápula en la piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros, continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).
5. Punción lumbar
   1. Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.
   2. Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.
   3. Retiro de trocar
   4. Posterior a la extracción de LCE se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril
6. Reposicionar al paciente
   1. Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción.

Complicaciones

• Dolor de cabeza posterior (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitado
• Infección (Vigilar las medidas de antisepsia)
• Hemorragia
• Disestesia
• Herniación cerebral