Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Garantías

Garantía de acceso:

Todo beneficiario de 65 años y más:

• Con confirmación diagnóstica de artrosis de cadera con limitación funcional severa según lo establecido en la Norma de carácter Técnico, Médico y administrativo, que requiera endoprótesis total, tendrá acceso a tratamiento.
• Con indicación médica, tendrá acceso a recambio de endoprótesis total.

Garantía de oportunidad:

Tratamiento

• Dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica (incluye atención kinesiológica intrahospitalaria).
• Primer control por especialista dentro de 40 días después de cirugía.
• Atención Kinesiológica integral desde el primer día del alta quirúrgica, según indicación médica.
• Recambio de prótesis de cadera dentro de 240 días desde indicación médica.

Objetivo guía:

• Entregar recomendaciones en prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, confirmación diagnóstica, cirugía y rehabilitación de los pacientes adultos mayores de 65 años y más, con artrosis de cadera con limitación funcional severa que requieren de una cirugía de instalación de endoprótesis.
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Introducción

La artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del condrocito, asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial. Sin tratamiento oportuno, se transforma en un proceso crónico, pudiendo llegar a la destrucción de la articulación afectada. Las artrialgias secundarias a artrosis, son la fuente mas común de sintomatología y limitación funcionales en el adulto mator.

• Artrosis primaria: Más frecuente en Chile, causada por el uso y envejecimiento articular.
• Artrosis secundaria: Debida a factores locales de la cadera (luxación congénita, factores traumáticos, vasculares, infecciosos y otros) o a factores generales (Artritis reumatoide, alteraciones metabólicas y renales, predispocición hereditaria, raquitismo, ENf. De Paget y condsumo de corticoides)

Los factores de riesgo son: género femenino, herencia, obesidad, variables reproductivas, osteoporosis, tipo de trabajo, trauma, deportes.

El dolor secundario a la artrosis de cadera genera dificultad en la marcha, trastorno del sueño, aislamiento, depresión y polifarmacia.

La cirugía endoprotésica con reemplazo total de la cadera (ETC) es una intervención efectiva en pacientes adultos mayores.  Su objetivo es tratar el dolor, recuperar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida, con una costo-utilidad aceptable.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

• Educación, individual o grupal. Información sobre métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
• Programa de ejercicio individual o grupal, para mejorar la condición de la musculatura de las extremidades inferiores previo a la cirugía protésica.
• Baja de peso. Si IMC > 30, realizar tratamiento nutricional supervisado previo a cirugía.
• Tamizaje en APS:
  • Adulto mayor con coxalgia, limitación articular de cadera o alteración funcional de la macha.
  • Evaluación Funcional del Adulto Mayor (EFAM) < 42 puntos con alteracion de prueba de agacharse para tomar un objeto del suelo.

Sospecha y confirmación diagnóstica

Ante la sospecha diagnóstica de artrosis de cadera en APS (adulto mayor con dolor de caderas no traumático), se debe confirmar la Artrosis de cadera considerando la presencia de:

• Dolor inguinal al inicio de la marcha que cede con el movimiento.
• Dolor en la ingle o cara anterior de muslo, de intensidad progresiva, que requiere uso de analgésicos o antiinflamatorios en forma permanente.
• Rigidez articular, con limitación de la movilidad (limitación de rotacion externa, interna, abducción y flexión).
• Dificultad al realizar AVD en EEII.
• Acortamiento aparente o real de la extremidad afectada.
• Claudicación de la marcha.

SI la limitación funcional de cadera es leve o moderada, se tratará en APS según GES Artrosis leve-moderada de cadera y/o rodilla.

Si se sospecha limitación funcional de cadera severa, se debe derivar a Traumatologo, quien evaluará la funcionalidad aplicando el Test de Merle D´Aubigné y confirmará, de acuerdo a examen clínico, estudio radiológico y/o imagenológico complementario, la condición de artrosis de cadera con limitación severa.

• Diagnóstico diferencial (OA de cadera con compromiso funcional severo) con Necrosis avascular de la cabeza femoral y Artritis reumatoide.
• Radiografía simple de pelvis AP es el examen más importante y útil. TAC se solicitará solo en casos de apoyo para planificación quirúrgica.
• Al confirmar limitación funcional severa, se realizará evaluación pre operatoria:
  • Examenes preoperatorios: Perfil bioquímico, Hemograma, Creatininemia, ELP, Protrombinemia, TTPK, VHS, PCR, orina completa y urocultivo, Grupo Rh; ECG, Radiografía de tórax AP-L.
  • Control de patologías crónicas.
  • Evaluación por médico internista, cardiólogo, broncopulmonar, odontólogo y otros.
• Realizar en APS evaluación integral precirugía con Médico, Enfermera, Kinesiólogo, Nutricionista y Asistente Social. Controlar, detectar y tratar las condiciones clínicas, funcionales y sociales para preparar al paciente y enfrentar mejor su rehabilitación. 
• Realizar tratamiento kinésico preoperatorio para incrementar la fuerza muscular, aumentar la movilidad articular, mejorar la calidad de la marcha y reducir el dolor articular. Esto permite una mejor recuperación postoperatoria.

Tratamiento 

• Cirugía endoprotésica con reemplazo total de cadera (ETC)
  • Prótesis de cadera de fijación no cementada o híbrida entre 65 a 75 años.
  • Prótesis de cadera de fijación híbrida o cementada sobre los 75 años
• Contraindicaciones de la cirugía:
  • Cuadro infeccioso articular concurrente
  • Tejido cutáneo a nivel de cadera no indemne
  • Parálisis del cuádriceps
  • Patología neurológica que afecte la marcha
  • Enfermedad mental severa limitante
  • Enfermedad terminal (Ej. Cáncer metastásico)
  • Insuficiencia cardiorrespiratoria incompatible con cirugía
  • Obesidad mórbida
• Profilaxis
  • Antibiótica: Cefazolina EV (2 gr 30 min previo a inducción anestésica,  1 r a las 4 hr de iniciada la cirugía).
  • Trombo-profilaxis por 35 días con:
    • HBPM (Dosis por kilo según tipo de HBPM) o Anticoagulantes Orales de última generación (Anti-factor Xa o Antitrombina, dosis e inicio según literatura).
    • Métodos mecánicos en pacientes con elevado riesgo de sangrado.
• Rehabilitación kinésica post-operatoria precoz: Prevención de complicaciones postoperatorias, restitución de la funcionalidad en AVD y de la marcha con ayudas técnicas. Desde el 1º dia post-operatorio hasta el alta hospitalaria.

Seguimiento y Rehabilitación

• Traumatólogo realizará controles entre la 2º y 6º semana post-operatorio.
• Control de alta al 3º mes post-operatorio.
• Rehabilitación kinesiológica post-operatoria: Ambulatoria o en centros de larga estadía (según las características de la red de rehabilitación)
• Seguimiento de rehabilitación se extenderá por 3 meses para lograr la restitución de la funcionalidad de la marcha y de las AVD.
  • 12 sesiones el 1º mes, 8 sesiones el 2º mes y 8 sesiones el 3º mes.