Neurología

1.- Definición del examen

La electromiografia corresponde a un examen que evalúa la actividad eléctrica de las fibras musculares tanto de forma individual como colectiva. Suele complementarse con el estudio de conducción nerviosa que mide la velocidad de conducción realizar estimulación nerviosa.

El objetivo es distinguir los potenciales de acción normales de los anormales y determinar si las alteraciones reflejan una alteración nerviosa o muscular. Adicionalmente permite identificar si los síntomas son secundarios a una polineuropatóa, determinando si ésta es de carácter axonal o desmielinizante, o si son secundarios a otro desorden de nervio periférico.

2.- Forma de realización del examen

La preparación previa a la realización del examen, requiere evitar el tabaco y cafeina 2-3 hrs previo al examen y evitar el uso de lociones corporales el dia del estudio.

El examen consta de dos mediciones:

• Medición de actividad electrica a nivel de las fibras musculares, que se realiza introduciendo electrodos de aguja a nivel muscular. Se resgistrará la actividad electrica al insertar la aguja, en reposo(actividas espontánea), y durante la contracción muscular. La actividad eléctrica detectada por los electrodos se mostrará en un osciloscopio.

• Medición de la velocidad de conduccion nerviosa, que se realiza aplicando electrodos de superficie para evaluar la respuesta al estimular el nervio en dos o más puntos a lo largo de su trayecto. De esta forma se puede calcular la distancia y el tiempo de conduccion entre los distintos electrodos y obtener la velocidad de conduccion.

El patrón de las alteraciones observadas permite identificar a qué nivel de la unidad motora esta la alteración.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

Se utiliza en el estudio de sintomas y signos tales como:

• debilidad muscular

• dolor

• rigidez

• atrofia

• espasticidad

• parestesia

• deformidad

   

  Además se utiliza en el diagnóstico y pronóstico de desordenes neurológicos y miopatías inflamatorias.

Dentro de las enfermedades que permite estudiar se encuentran:

4.- Contraindicaciones del examen:

Las principales contraindicaciones del examen corresponden a personas en tratamiento anticoagulante y personas con infecciones cutaneas extensas.

Dentro de los factores que pueden interferir con los resultados se encuentran: inflamación, hemorragia, obesidad, fármacos colinérgicos, anticolinérigicos y relajantes musculares.

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el exámen:

Se informa la actividad observada durante el reposo y ante una contracción muscular voluntaria leve.

En cuanto a la medición durante el reposo, normalmente debe existir silencio eléctrico, de modo que cualquier actividad eléctrica espontánea es patológica. Dentro de las alteraciones que se pueden encontrar están las siguientes:

• fibrilaciones, ondas positivas agudas, y complejos de descargas repetitivas que se encuentra en músculos denervados, daño muscular y desórdenes miopaticos tales como la polimiositis

• fasciculaciones son caracteristicas de desórdenes neuropáticos lentamente progresivos, tales como ELA

• descargas miotónicas que son propias de desórdenes como la distrofia miotónica o miotonía congénita

Durante la contracción voluntaria leve se activan un pequeño número de unidades motoras. Los parámetros normales de los potenciales de acción dependen del músculo bajo estudio y edad del paciente, pero su duración normal es de 5-15 ms, amplitud 200 µV-2mV y de patrón bi o trifásico. Dentro de las alteraciones que se puede observar se encuentran:

• potenciales de acción pequeños, de corta duración, polifásicos con excesivo número de unidades motoras activadas durante la contracción voluntaria que son característicos de miopatías

• reducción en el número de unidades motoras activadas durante la contracción máxima y aumento de la frecuencia de descarga que son característicos de neuropatías

• aumento de amplitud y duración de los potenciales de acción, con patrón polifásico que son característicos de la fase de reinervación

• descargas múltiples que son propias de tetania, espasmos o mioquimia

• silencio eléctrico ante contracción sostenida e innvoluntaria que es propio de la deficiencia de fosforilasa

6.- Interpretación del informe que entrega exámen:

El informe puede indicar que las mediciones se encuentran dentro de los rangos de la normalidad, sin embargo esto no excluye la enfermedad o lesión, por lo que debe ser correlacionado con la clinica.

La interpretación de las diversas alteraciones informadas puede orientar a patologías nerviosas o musculares, por lo que a continuación se detallan algunas enfermedades y su correlación con los resultados arrojados por este examen:

• ELA: el patron en la EMG presenta caracteristicas de denervacion y reinervacion tanto aguda como cronica. Encontrar este tipo de alteraciones en diversos musculos proximales y distales y en ausencia de evidencia radiologica de compresion de la raiz nerviosa correspondiente, debe orientar a diagnosticar esta enfermedad.

• Miastenis gravis: la EMG de fibra unica y la estimulacion nerviosa repetitiva son de utilidad en su diagnsotico. En la estimulacion nerviosa repetitiva se observa una declinación progresiva en la amplitud del potencial de acción muscular, a diferencia de lo que ocurre en el músculo normal. Por su parte en la EMG, que es mas sensible que la estimulacion nerviosa repetitiva, se observa un aumento de la latencia entre los potenciales de acción originados en un mismo axón.

• Atrapamiento de nervios periféricos: en el caso del nervio peroneo, se observa disminución de la velocidad de conducción y bloqueo en la conducción en el segmento afectado. Por su parte, en el síndrome de tunel carpiano, se observa un aumento de la latencia y disminución de la velocidad de conducción del nervio mediano durante su trayecto a través del túnel del carpo, manteniendo una conducción normal en el resto de su trayecto. Suele afectar de forma más temprana a las fibras sensitivas que a las motoras. La EMG tiene una alta sensibilidad y especificidad para confirmar la patologia. Este tipo de estudio es fundamental si se busca realizar un tratamiento quiúrgico, que se realiza en pacientes con daño moderado a severo del nervio mediano. Además informa acerca del pronóstico del cuadro, ya que las injurias severas aumentan el riesgo de una recuperación postoperatoria prolongada o incompleta. También permite excluir otros diagnosticos diferenciales como polineuropatia, plexopatia y radiculopatia.

• Plexopatías: se observan alteraciones en varios nervios que nace de una misma región del plexo, como en el caso del plexo lumbosacro donde se observa una reducción en la amplitud de la respuesta sensitiva sural, peroneal superficial y safena.

7.- Signos de alarma:

• Sd túnel carpiano: en las compresiones severas se puede producir pérdida axonal resultando en la reducción de la amplitud de los potenciales de acción tanto del componente sensivito como motor del nervio mediano. Además se produce desmielinización focalizada, lo que provoca un bloqueo local de la conducción nerviosa y/o enlentecimiento de la conducción a través de la muñeca.

• ELA: los estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva generalmenta son normales, sin embargo, en los casos de atrofia y denervación severos se puede ver reducción en los potenciales de acción

8.- Riesgos del examen

Dentro de las complicaciones del examen se encuentran:

• Sangrado: especial cuidado se debe tener en casos de trombocitopenia(plaquetas<50000), IRC, coagulopatías, terapia anticoagulante, uso de agentes antiplaquetarios, AINEs y ciertas hierbas. Para evitar el riesgo asociado se recomienda el uso de las agujas de menor tamaño posible, limitar el estudio a músculos superficiales que pueden ser comprimidos para manejo de hemorragia, evitar músculos donde un hematoma pueda comprimir estructuras neurológicas adyacentes y evitar músculos situados cerca de vasos sanguíneos.

• Infección del sitio de punción

• Daño nervioso

• Neumotórax: ocurre principalmente cuando involucra músculos como el diafragma, supraespinoso, serrato anterior, cervicales, paraespinales torácicos y romboides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor torácico o disnea al introducir la aguja o posterior a ello.

• Traumas locales

• Injurias eléctricas: lo más importante consiste en asegurar una apropiada conexión a tierra. No se debe realizar este tipo de estudios en pacientes que tengan cables de marcapaso externo.

9.- Bibliografía

1. Horowitz, S. (2015), Overview of electromyography, agosto 21, 2016, de Uptodate, Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-electromyography?source=search_result&search=electromyography&selectedTitle=1~150#H31

2. Elman, L & McCluskey, L. (2016). Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web:

3. Weinberg, D. (2014). Electrodiagnostic evaluation of the neuromuscular junction. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/electrodiagnostic-evaluation-of-the-neuromuscular-junction?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=4~150#H9468348

4. Bird, S. (2015). Diagnosis of myasthenia gravis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-myasthenia-gravis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=5~150#H12

5. Rutkove, S. (2014). Overview of lower extremity peripheral nerve syndromes. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-nerve-syndromes?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=10~150#H14

6. Kothari, M. (2016). Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=13~150#H6

7. Aminoff, M. (2012). Electrodiagnostic Studies of Nervous System Disorders: EEG, Evoked Potentials, and EMG. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18e(e45, 8-13). Access Medicine: McGraw Hill .

8. Figueroa, J. Polineuropatías, agosto 21, 2016, de PUC, Sitio web: http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/polineuropatias.html

9. Campellone, J. (2014). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de MedlinePlus, Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003929.htm

10. Ortega, J. (2015). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de Neurofisiología clínica Jaen Sitio web: http://neurojaen.com/w/electromiograma-normal-significado-e-implicaciones/

11. (2012), Electromiografía, agosto 21, 2016 de Carefirst, Sitio web: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/Neurological/92,P09194

12. (2012), Electromyography, Agosto 21, 2016, de Mayo Clinic, Sitio web: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/electroconvulsive-therapy/basics/definition/prc-20014183

1.- Definición del examen

La electromiografia corresponde a un examen que evalúa la actividad eléctrica de las fibras musculares tanto de forma individual como colectiva. Suele complementarse con el estudio de conducción nerviosa que mide la velocidad de conducción realizar estimulación nerviosa.

El objetivo es distinguir los potenciales de acción normales de los anormales y determinar si las alteraciones reflejan una alteración nerviosa o muscular. Adicionalmente permite identificar si los síntomas son secundarios a una polineuropatóa, determinando si ésta es de carácter axonal o desmielinizante, o si son secundarios a otro desorden de nervio periférico.

2.- Forma de realización del examen

La preparación previa a la realización del examen, requiere evitar el tabaco y cafeina 2-3 hrs previo al examen y evitar el uso de lociones corporales el dia del estudio.

El examen consta de dos mediciones:

• Medición de actividad electrica a nivel de las fibras musculares, que se realiza introduciendo electrodos de aguja a nivel muscular. Se resgistrará la actividad electrica al insertar la aguja, en reposo(actividas espontánea), y durante la contracción muscular. La actividad eléctrica detectada por los electrodos se mostrará en un osciloscopio.

• Medición de la velocidad de conduccion nerviosa, que se realiza aplicando electrodos de superficie para evaluar la respuesta al estimular el nervio en dos o más puntos a lo largo de su trayecto. De esta forma se puede calcular la distancia y el tiempo de conduccion entre los distintos electrodos y obtener la velocidad de conduccion.

El patrón de las alteraciones observadas permite identificar a qué nivel de la unidad motora esta la alteración.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

Se utiliza en el estudio de sintomas y signos tales como:

• debilidad muscular

• dolor

• rigidez

• atrofia

• espasticidad

• parestesia

• deformidad

   

  Además se utiliza en el diagnóstico y pronóstico de desordenes neurológicos y miopatías inflamatorias.

Dentro de las enfermedades que permite estudiar se encuentran:

4.- Contraindicaciones del examen:

Las principales contraindicaciones del examen corresponden a personas en tratamiento anticoagulante y personas con infecciones cutaneas extensas.

Dentro de los factores que pueden interferir con los resultados se encuentran: inflamación, hemorragia, obesidad, fármacos colinérgicos, anticolinérigicos y relajantes musculares.

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el exámen:

Se informa la actividad observada durante el reposo y ante una contracción muscular voluntaria leve.

En cuanto a la medición durante el reposo, normalmente debe existir silencio eléctrico, de modo que cualquier actividad eléctrica espontánea es patológica. Dentro de las alteraciones que se pueden encontrar están las siguientes:

• fibrilaciones, ondas positivas agudas, y complejos de descargas repetitivas que se encuentra en músculos denervados, daño muscular y desórdenes miopaticos tales como la polimiositis

• fasciculaciones son caracteristicas de desórdenes neuropáticos lentamente progresivos, tales como ELA

• descargas miotónicas que son propias de desórdenes como la distrofia miotónica o miotonía congénita

Durante la contracción voluntaria leve se activan un pequeño número de unidades motoras. Los parámetros normales de los potenciales de acción dependen del músculo bajo estudio y edad del paciente, pero su duración normal es de 5-15 ms, amplitud 200 µV-2mV y de patrón bi o trifásico. Dentro de las alteraciones que se puede observar se encuentran:

• potenciales de acción pequeños, de corta duración, polifásicos con excesivo número de unidades motoras activadas durante la contracción voluntaria que son característicos de miopatías

• reducción en el número de unidades motoras activadas durante la contracción máxima y aumento de la frecuencia de descarga que son característicos de neuropatías

• aumento de amplitud y duración de los potenciales de acción, con patrón polifásico que son característicos de la fase de reinervación

• descargas múltiples que son propias de tetania, espasmos o mioquimia

• silencio eléctrico ante contracción sostenida e innvoluntaria que es propio de la deficiencia de fosforilasa

6.- Interpretación del informe que entrega exámen:

El informe puede indicar que las mediciones se encuentran dentro de los rangos de la normalidad, sin embargo esto no excluye la enfermedad o lesión, por lo que debe ser correlacionado con la clinica.

La interpretación de las diversas alteraciones informadas puede orientar a patologías nerviosas o musculares, por lo que a continuación se detallan algunas enfermedades y su correlación con los resultados arrojados por este examen:

• ELA: el patron en la EMG presenta caracteristicas de denervacion y reinervacion tanto aguda como cronica. Encontrar este tipo de alteraciones en diversos musculos proximales y distales y en ausencia de evidencia radiologica de compresion de la raiz nerviosa correspondiente, debe orientar a diagnosticar esta enfermedad.

• Miastenis gravis: la EMG de fibra unica y la estimulacion nerviosa repetitiva son de utilidad en su diagnsotico. En la estimulacion nerviosa repetitiva se observa una declinación progresiva en la amplitud del potencial de acción muscular, a diferencia de lo que ocurre en el músculo normal. Por su parte en la EMG, que es mas sensible que la estimulacion nerviosa repetitiva, se observa un aumento de la latencia entre los potenciales de acción originados en un mismo axón.

• Atrapamiento de nervios periféricos: en el caso del nervio peroneo, se observa disminución de la velocidad de conducción y bloqueo en la conducción en el segmento afectado. Por su parte, en el síndrome de tunel carpiano, se observa un aumento de la latencia y disminución de la velocidad de conducción del nervio mediano durante su trayecto a través del túnel del carpo, manteniendo una conducción normal en el resto de su trayecto. Suele afectar de forma más temprana a las fibras sensitivas que a las motoras. La EMG tiene una alta sensibilidad y especificidad para confirmar la patologia. Este tipo de estudio es fundamental si se busca realizar un tratamiento quiúrgico, que se realiza en pacientes con daño moderado a severo del nervio mediano. Además informa acerca del pronóstico del cuadro, ya que las injurias severas aumentan el riesgo de una recuperación postoperatoria prolongada o incompleta. También permite excluir otros diagnosticos diferenciales como polineuropatia, plexopatia y radiculopatia.

• Plexopatías: se observan alteraciones en varios nervios que nace de una misma región del plexo, como en el caso del plexo lumbosacro donde se observa una reducción en la amplitud de la respuesta sensitiva sural, peroneal superficial y safena.

7.- Signos de alarma:

• Sd túnel carpiano: en las compresiones severas se puede producir pérdida axonal resultando en la reducción de la amplitud de los potenciales de acción tanto del componente sensivito como motor del nervio mediano. Además se produce desmielinización focalizada, lo que provoca un bloqueo local de la conducción nerviosa y/o enlentecimiento de la conducción a través de la muñeca.

• ELA: los estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva generalmenta son normales, sin embargo, en los casos de atrofia y denervación severos se puede ver reducción en los potenciales de acción

8.- Riesgos del examen

Dentro de las complicaciones del examen se encuentran:

• Sangrado: especial cuidado se debe tener en casos de trombocitopenia(plaquetas<50000), IRC, coagulopatías, terapia anticoagulante, uso de agentes antiplaquetarios, AINEs y ciertas hierbas. Para evitar el riesgo asociado se recomienda el uso de las agujas de menor tamaño posible, limitar el estudio a músculos superficiales que pueden ser comprimidos para manejo de hemorragia, evitar músculos donde un hematoma pueda comprimir estructuras neurológicas adyacentes y evitar músculos situados cerca de vasos sanguíneos.

• Infección del sitio de punción

• Daño nervioso

• Neumotórax: ocurre principalmente cuando involucra músculos como el diafragma, supraespinoso, serrato anterior, cervicales, paraespinales torácicos y romboides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor torácico o disnea al introducir la aguja o posterior a ello.

• Traumas locales

• Injurias eléctricas: lo más importante consiste en asegurar una apropiada conexión a tierra. No se debe realizar este tipo de estudios en pacientes que tengan cables de marcapaso externo.

9.- Bibliografía

1. Horowitz, S. (2015), Overview of electromyography, agosto 21, 2016, de Uptodate, Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-electromyography?source=search_result&search=electromyography&selectedTitle=1~150#H31

2. Elman, L & McCluskey, L. (2016). Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web:

3. Weinberg, D. (2014). Electrodiagnostic evaluation of the neuromuscular junction. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/electrodiagnostic-evaluation-of-the-neuromuscular-junction?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=4~150#H9468348

4. Bird, S. (2015). Diagnosis of myasthenia gravis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-myasthenia-gravis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=5~150#H12

5. Rutkove, S. (2014). Overview of lower extremity peripheral nerve syndromes. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-nerve-syndromes?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=10~150#H14

6. Kothari, M. (2016). Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=13~150#H6

7. Aminoff, M. (2012). Electrodiagnostic Studies of Nervous System Disorders: EEG, Evoked Potentials, and EMG. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18e(e45, 8-13). Access Medicine: McGraw Hill .

8. Figueroa, J. Polineuropatías, agosto 21, 2016, de PUC, Sitio web: http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/polineuropatias.html

9. Campellone, J. (2014). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de MedlinePlus, Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003929.htm

10. Ortega, J. (2015). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de Neurofisiología clínica Jaen Sitio web: http://neurojaen.com/w/electromiograma-normal-significado-e-implicaciones/

11. (2012), Electromiografía, agosto 21, 2016 de Carefirst, Sitio web: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/Neurological/92,P09194

12. (2012), Electromyography, Agosto 21, 2016, de Mayo Clinic, Sitio web: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/electroconvulsive-therapy/basics/definition/prc-20014183

Nivel de manejo del médico general: realizar

Introducción

La punción lumbar (PL) es un procedimiento para obtener información sobre el líquido cefalorraquídeo. Generalmente se usa para fines de diagnóstico, para descartar enfermedades potencialmente mortales potenciales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).
La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico, pero nunca debe retrasar potenciales intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos si hay sospecha de meningitis bacteriana.
Indicaciones

• Meningitis
• Hemorragia subaracnoidea
• Sospecha de enfermedades del SNC
• Alivio sintomático de pseudotumor cerebral

Contraindicaciones

Absolutas

• Infección sitio de punción
• Presiones desiguales entre el compartimiento supra e infratentorial

 Relativas

• Aumento de la presión intracraneal (PIC) (en discusión*)
• Coagulopatías
• Absceso cerebral

Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar

• Mayores de 60 años
• Inmunodeprimidos
• Lesiones del SNC conocidas
• Convulsión dentro de 1 semana
• Nivel anormal de conciencia
• Signos focales en el examen neurológico
• Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC
• Sospecha de HSA con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal obvio o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal

Materiales e insumos

• Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:
  • apósito estéril
  • mascarilla + gorro
  • guantes estériles
  • campo estéril
  • solución antiséptica + tórulas
  • lidocaína al 1%
  • jeringa 3 ml
  • agujas calibre 20 y 25
  • agujas espinales, calibre 20 y 22
  • cuatro tubos de muestra de exámenes, numerados 1-4.
  • Bandeja desechable

Procedimiento

1. Posicionamiento del paciente
   1. Posición sentada, inclinado hacia adelante
   2. Decúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares
2. Verificar lugar de punción
   1. Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.
3. Técnica aséptica todo el procedimiento
   1. El médico debe tener mascarilla, gorra, delantal y guantes estériles.
   2. Limpieza de piel con solución antiséptica y tórulas, extendiéndose de forma circular de adentro hacia afuera (idealmente cubrir una zona amplia para evitar contaminación
   3. Colocación de paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos la punción.
4. Anestesiar zona a puncionar
   1. Utilizar jeringa de para administrar lidocaína 1%. Levantar una pápula en la piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros, continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).
5. Punción lumbar
   1. Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.
   2. Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.
   3. Retiro de trocar
   4. Posterior a la extracción de LCE se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril
6. Reposicionar al paciente
   1. Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción.

Complicaciones

• Dolor de cabeza posterior (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitado
• Infección (Vigilar las medidas de antisepsia)
• Hemorragia
• Disestesia
• Herniación cerebral