Punción Lumbar en Hémato-oncología

Nivel de manejo por el médico general: Realizar

Introducción

La punción lumbar es un procedimiento que se realiza a menudo en el departamento de emergencia para obtener información sobre el líquido cerebro espinal. A pesar de que generalmente se usa para fines diagnósticos para descartar enfermedades potencialmente mortales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).

La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico minucioso, pero nunca debe retrasar intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos y esteroides a pacientes con sospecha de meningitis bacteriana.

Indicaciones

Se realiza en el caso de sospecha de:

• Meningitis.
• Hemorragia Subaracnoidea.
• Sospecha de enfermedades del sistema nervioso central, tales como Sindrome de Guillain- Barre y Meningitis Carcinomatosa.
• Alivio terapéutico de pseudotumor cerebral.

El procedimiento y la obtención de muestras permiten efectuar múltiples mediciones y estudios, así como administración de fármacos u otras medidas terapéuticas:

• Medición de presión de LCR
  
• Estudios diagnósticos para determinar la presencia de hemorragia, procesos inflamatorios o infecciosos.
  
• Estudio citológico y citoquímico.
• Estudio inmunológico: inmunidad celular y humoral (IgG y bandas oligoclonales).
• Inyección de sustancias diagnósticas (marcadores isotópicos, contrastes radiológicos, colorantes, etc.) o de fármacos (antineoplásicos y otros).
  
• Drenaje de LCR en casos de hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebri) o refractaria a otras medidas (drenaje lumbar continuo).
  
• Monitorización y seguimiento de evolución clínica o terapéutica.
  
• Intercambio de LCR (“licuorféresis”): remoción de sustancias nocivas mediante filtrado.

Contraindicaciones

– Absolutas

• Infección sitio de punción.
• Presiones desiguales entre el compartimiento Supra e Infratentorial.

– Relativas

• Aumento de la presión intracraneal (PIC).
• Coagulopatías.
• Absceso cerebral.

– Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar

• Mayores de 60 años.
• Inmunodeprimidos.
• Lesiones del SNC conocidas.
• Convulsión dentro de 1 semana.
• Nivel anormal de conciencia.
• Signos focales en el examen neurológico.
• Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC.
• Sospecha de HSA, con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal.

Materiales e Insumos

Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:

– Kit básico:

• Apósito estéril.
• Mascarilla + Gorra.
• Guantes estériles.
• Campo estéril.
• Solución antiséptica + tórulas.
• Lidocaína al 1%.
• Jeringa 3 ml.
• Agujas calibre 20 y 25.
• Agujas espinales, calibre 20 y 22.
• Cuatro tubos de ensayo de plástico, numerados 1-4.
• Bandeja desechable.

– Según situación:

• Tres vías llave de paso.
• Manómetro.

Preparación

1-. Consentimiento informado.

2-. Certificar que estén todos los implementos necesarios.

3-. Posicionamiento del paciente. 

– Posición sentada. Para abrir los espacios interlaminares, el paciente debe inclinarse hacia adelante y ser apoyado (Figura 1). 

– Decúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares (Figura 2).

Figura 1

Figura 2.

Procedimiento

1-. Verificar lugar de punción. Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando por posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha; se traza una línea imaginaria que coincide con espacios a nivel lumbar. 

2-. Técnica estéril. El médico debe tener mascarilla y gorra, realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles. Limpiar la piel con solución antiséptica y tórulas, extendiendo de forma circular hasta un espacio por sobre y bajo el lugar de punción (Figura 3). Posteriormente se coloca un paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde se realizará la punción (Figura 4).

Limpieza de la piel con solución antiséptica (Figura 3)

Posicionar paño estéril (Figura 4)

3-. Anestesia local con lidocaína 1%. Inocular a nivel subcutáneo hasta formar una pequeña pápula en el sitio de punción. Profundizar luego la jeringa, aspirado para confirmar que no se está en un vaso sanguíneo, e inocular. Realizar mismo procedimiento encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).

4-. Punción lumbar. Sujetar trocar de punción con ambos pulgares, disponiendo la aguja con el bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia ingresar a la piel con la aguja dirigida ligeramente hacia cefálico. Avanzar hasta sentir cambio de resistencia de duramadre o hasta haber alcanzando 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa si la salida de líquido es efectiva). Una vez objetivada la salida de LCE se retira el estilete del trocar y se dispone a su recolección (Figura 5).

Figura 5.

5-. Ontención de muestras (4 tubos). Retirar LCE en 4 tubos rotulados, idealmente 1ml por cada uno (20 gotas).

6-. Retiro de trócar. Debe reintroducrise estilete nuevamente, y posteriormente, en conjunto, se retira con el trocar.

7-. Aseptizar nuevamente y colocar apósito estéril.

8-. Reposicionamiento del paciente en decúbito supino posterior a punción.

Complicaciones

• Cefalea (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitada.
• Dolor en zona de punción (35%).
  
• Parestesia (transitoria: 13%, persistente: 0,2%).
  
• Infección (del sitio de punción o sistema nervioso central). En caso de sepsis, 2% de meningitis.
  
• Complicaciones hemorrágicas (raro en pacientes sin coagulopatías, hasta 7% en coagulopatías).
• Herniación cerebral.

Bibliografía

1. Guerrero M, Fernandez O. Indicaciones de la punción lumbar en la patología neurológica. Medicine 2003; 8(96):5217-5218.