Leucemias crónicas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Hay un porcentaje de pacientes que son asintomáticos.
• LMC: Esplenomegalia por infiltración, hipermetabolismo (astenia, baja de peso, sudoración nocturna) y Sd. anémico progresivo.
• LMC fuerte asociación a cromosoma philadelphia t(9;22).
• LLC: Generalmente asintomática, hallazgo casual de linfocitosis. Esplenomegalia por infiltración. 
• LLC: NUNCA hay blastos en sangre.

Caso clínico tipo
Paciente varón de 45 años que consulta por saciedad precoz de 3 meses de evolución. A la anamnesis refiere sudoración nocturna y cuadros de dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo. Al examen físico se encuentra una masa en el hipocondrio izquierdo.

Definición
Neoplasias del sistema inmune, originadas en células maduras de serie blanca. Pueden ser leucemia mieloide crónica (LMC) en la que predomina la proliferación de la celula mieloide, o linfática crónica (LLC) que corresponde a una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con vida media alargada que se van acumulando progresivamente.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

• LMC: Síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente. Representa el 15-20% del total de leucemias. Incidencia de 1,5/100.000 hab. Predominio en los varones y entre los 40-50 años. Fue la primera patología neoplásica a la que se le asocio una alteración citogenética: el Cromosoma Philadelphia presente en el 95% de LMC y que se debe a la translocación entre el cromosoma 9 y 22 a nivel citogenético o BCR-ABL a nivel molecular. 
• LLC: Proliferación monoclonal y acumulación de Linfocitos, en un 95% estirpe B y 2-3% estirpe T, por lo que al hablar de LLC se refiere principalmente a una neoplasia de células B. Representa el 30% del total de leucemias (la más frecuente en ancianos), de baja agresividad. Invasión progresiva de sangre periférica y MO por linfocitos. Incidencia de 0,9-2,4/100.000 hab. Predomina en personas mayores y varones. La causa se desconoce y no tiene relación con radiaciones ionizantes. Es importante mencionar que a pesar de que los linfocitos B están aumentados, estos pacientes tienen inmunodeficiencia humoral ya que disminuye la concentración de inmunoglobulinas (Ig) de superficie y casi nunca secretan Ig a la sangre.

Diagnóstico

• LMC: 
  Clínica: Cursa al inicio con una Fase Crónica (95% al Dg), una Fase de Aceleración (Sintomática, pero no siempre presente), y Fase Blástica o de Leucemia Aguda (Fase Terminal). La Fase Crónica se presenta con síntomas de hipermetabolismo: astenia, anorexia, baja de peso, sudoración nocturna. Esplenomegalia por infiltración de granulocitos y síntomas asociados (dolor abdominal, saciedad precoz, dolor en hipocondrio izquierdo). Asintomáticos en 20% de los casos cuando solo se encuentra leucocitosis o masa abdominal. En la Fase de Aceleración se agravan los síntomas, crece más el bazo con mayor leucocitosis, y elevación del número de blastos (10-30%). En la Fase Blástica, los blastos aumentan sobre los 30%, muy sintomáticos. En esta fase la sobrevida es solo de 2-4 meses. 
  Laboratorio: El hemograma presenta Reacción Leucemiode (aumento de glóbulos blancos en sus formas inmaduras: mielocitos, juveniles, basófilos), leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y plaquetas con conteo variable. En examen bioquímico aumento de ácido úrico y LDH y disminución de FA de neutrófilos. VHS baja (en ausencia de infección). 
  Diagnóstico definitivo: Médula ósea hipercelular con relación aumentada mieloide/eritroide y citogenética de MO con Cromosoma Philadelphia (presente en 90-95%) detectable por FISH y PCR. 
• LLC: 
  Clínica: En más de la mitad el diagnostico se hace en pacientes asintomáticos por hemograma alterado, por lo que ante al hallazgo causal de linfocitosis sanguínea hay que pensar en LLC. Posteriormente pueden aparecer síntomas como: astenia, adenopatías, síntomas B (poco habituales), infecciones a repetición, hepato-esplenomegalia (pero no tan masiva como en LMC) y trombocitopenia por ocupación medular. La desregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenómenos autoinmunitarios (Anemia hemolítica por ac. calientes). 
  Laboratorio: El diagnóstico de LLC, requiere de linfocitosis persistente superior a 15×103/dL (>4 semanas), sin causa aparente, Manchas de Gumprecht e infiltración de medula ósea > 30% linfocitos. Además se encuentra anemia, trombocitopenia, e hipogammaglobulinemia por inmunodeficiencia humoral.

Tratamiento

• LMC: El GES en Chile recomienda Mesilato de Imatinib como primera línea de terapia en caso de LMC con cromosoma Philadelphia (+). La dosis recomendada es de 400 mg/día por vía oral. Los pacientes con falla de respuesta o respuesta subóptima, debe aumentarse. El transplante de médula ósea tiene que ser evaluado caso a caso. El tratamiento en fase blastica es habitualmente insatisfactorio. 
• LLC: Antes de iniciar el tratamiento es necesario mantener al paciente en observación, realizar biopsia medular y recuento sanguíneo seriado para conocer el estadio de la enfermedad. Pacientes asintomáticos se deben controlar periódicamente, ya que el tratamiento no ha mostrado mejorar la sobrevida. En caso de pacientes sintomáticos, con síntomas B, hepato-esplenomegalia, progresión de enfermedad (Duplicación de linfocitos en menos de 6 meses o disminución de Hb, o disminución grave de plaquetas), se realiza quimioterapia. La primera línea en pacientes <65 años son análogos de las purinas (ej fludarabina), mientras que en mayores de 65 años o con comorbilidad se prefiere el clorambucil, por ser menos mielotóxico.

Seguimiento

• Derivar a Hematología.

Bibliografía

1. Manual de Hematología. 2° edición. ENARM – México.
2. Guía Clínica – Leucemia en personas de 15 años y más. Ministerio de Salud. Santiago: Minsal, 2010.