Oftalmología

Definición

Es la técnica por la que, mediante la palpación de cada globo ocular con ambos dedos índice, permite de forma subjetiva apreciar o estimar la presión intraocular (PIO) de acuerdo a la resistencia del ojo a ser deformado por esta técnica.

Indicaciones

• Pacientes mayores de 40 años.
• Trauma ocular.
• Factores de riesgo (raza negra, antecedentes familiares, usuarios de corticoides, etc).

Contraindicaciones

• Ninguna.

Materiales

• Médico.

Pasos críticos

1. Se coloca al paciente sentado y con la mirada hacia abajo.

2. Se aplica suavemente el dedo índice a través del párpado superior, entre el globo ocular y el reborde orbitario superior, y ejerciendo ligera presión se «fija» el ojo.

3. Con el índice de la otra mano se comprime con suavidad el párpado al lado del primero evaluando la fluctuación.

* Normalmente la pared del ojo es poco depresible y elástica, y lógicamente para conocer el tono normal será necesario palpar muchos ojos de sujetos normales para adquirir la experiencia necesaria.

Categoría: 

• Oftalmología

Definición

Consiste en iluminar ambas corneas simultáneamente y ver si los reflejos corneales caen en la misma zona en ella, si en uno de los ojos el reflejo corneal cae al centro y en el otro no, la posición del reflejo desplazado nos indicar la desviación de ese ojo.

Indicación

• El niño frunce los ojos para mirar o se acerca mucho a los objetos para mirarlos, o se acerca mucho a las cosas cuando está jugando. Esto indica que podría haber algún defecto en la visión.
• El niño cierra un ojo. A veces la primera manifestación de estrabismo en un niño.
• Lactante de 6 meses.

Contraindicaciones

• Ninguna.

Materiales

• Linterna.
• Sala oscura.

Pasos críticos

1. Colocar al paciente sentado de frente con la cabeza derecha y la mirada en posición primaria.

2. Sostener la linterna en frente del paciente a una distancia aproximada de 3 metros, dirigir la luz al punto medio entre los dos ojos.

3. Alinearse con el haz de luz.

4. Instruir al paciente para que mire directamente a la luz.

5. Comparar la posición del reflejo de las dos córneas anotando el resultado en dioptrías de prisma o grados de desviación.

Categoría: 

• Oftalmología

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Procedimiento que forma parte de la evaluación de la vía visual dentro del examen neurológico u oftálmico.

Indicaciones

Procedimiento de fácil aplicación que se utiliza para la pesquisa de alteraciones groseras en la vía visual, como hemianopsias homónimas o heterónimas. Indicado como parte de la evaluación del par craneano óptico dentro del examen neurológico u oftálmico.

Contraindicaciones

Este procedimiento no posee contraindicaciones.

Materiales o insumos necesarios

Para su aplicación se utiliza como referente al examinador, el cual se presume con visual normal.

Se puede emplear la aparición de diferentes elementos en el campo visual del paciente o mediante el movimiento de dedos del examinador en cada cuadrante del campo visual para pesquisar si el paciente lo percibe. 

Pasos críticos

1. Explicar detalladamente el procedimiento al paciente, pues requiere de cooperación.
2. Se debe evaluar cada ojo por separado y explorar los cuatro cuadrantes de cada campo visual.
3. El examinador se coloca frente al paciente, alrededor de un metro de distancia, con los brazos extendidos. Se solicita al paciente que se tape el ojo no examinado y con el otro mire el ojo contrario del examinador. A su vez, el examinador tiene que taparse el ojo ipsilateral al examinado (el ojo derecho del paciente mira al ojo izquierdo del examinador, el paciente tapa su ojo izquierdo y el examinador su ojo derecho). Luego el examinador empieza a mover sus dedos desde el perímetro de los 360° hacia el centro del campo visual y se pide al paciente que indique el momento en que percibe la figura o movimiento de dedos del médico y el lado donde lo percibe. En este momento se compara el campo visual del examinador con el del paciente. Se debe estar atento a que el paciente siempre este mirando al ojo del examinador para evitar resultados falsos.
4. En caso de compromiso del campo visual el paciente no percibirá el movimiento de manos del lado afectado.

Para mediciones más finas se solicitará campimetría visual. 

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la retina y del disco óptico. Es un componente importante de la evaluación clínica de muchas enfermedades. Para su realización en las consultas de Atención Primaria (AP) y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo.

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen físico de rutina o de un examen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los síntomas de las enfermedades oculares.

Es una práctica indispensable ante la presencia o sospecha de enfermedades sistémicas tales como diabetes e hipertensión arterial.

Indicaciones

• Examen físico completo
• Control de enfermedad crónica con impacto sobre retina (HTA y DM)
• Cefalea o síntomas neurológicos agudos para descartar edema de papila
• Degeneración macular asociada a la edad
• Traumatismo ocular
• TEC
• Disminución de la agudeza visual
• Prematurez
• Enfermedad infecciosa

Contraindicaciones

El examen en sí no tiene contraindicaciones. Si lo tienen los colirios que producen midriasis para obtener mejor campo visual. Para producir midriasis se antagoniza el sistema parasimpático. Para ello se utliza:

• Tropicamida 1% (Duración 4-6 horas)
• Ciclopentolato 0.5% (Duración 24 horas)
• Atropina 0.5% (Duración 7 días)
• Fenilefrina 10% (Duración 5-7 horas)

Las principales contraindicaciones son:

• Glaucoma.
• Cámara anterior estrecha.
• Rubeosis en iris

Materiales e insumos necesarios

Oftalmoscopio Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos. Las ventajas e inconvenientes se describen en la Consta de diversas lentes, diafragmas y filtros:

• Lentes esféricas de diferente poder dióptrico entre 20 y –25 D para enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de Recoss gira en sentido horario (números negros con lentes convergentes) y antihorario (números rojos con lentes divergentes). Permiten compensar la ametropía del paciente y del examinador.
• Diafragmas y filtros

1. La apertura grande sirve para la visión en pupilas dilatadas y la pequeña facilita la visión en pupilas sin dilatación pupilar.
2. Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructuras vasculares y las fibras nerviosas.
3. Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas con fluoresceína.
4. Apertura de fijación: uso en diagnóstico de fijación excéntrica y para situar lesiones maculares.
5. Apertura de hendidura: muy útil para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o depresiones), comparar el calibre de los vasos y para explorar la cámara anterior.

Imagen n°1: oftalmoscopio

Pasos críticos

La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina

1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.
2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
3. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar.
4. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15° respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico.
5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
6. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados.
7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central

Nivel por manejo del médico general: Realizar

Introducción

Examen oftalmológico dirigido a detectar alteraciones en la agudeza visual, tanto de visión lejana como cercana.

Indicaciones

• Como parte del control sano en niños desde los de 4 años, antes de entrar a educación básica.
• Ante trauma ocular, ojo rojo, cefalea con sospecha de ser de origen ocular y percepción de disminución de agudeza visual.

Materiales o insumos necesarios

• Tabla de Snellen adecuada para la edad del paciente,
• Cartulina o paleta para cubrir un ojo (opcional),
• Box o espacio que permita una distancia de 6 metros entre paciente y tabla,
• Tabla para medir visión cercana,
• Fuente de luz adecuada.

Pasos críticos

1. Si el paciente usa lentes, estos deben retirarse.
2. Para la toma de visión lejana, se debe posicionar la tabla de Snellen adecuada para la edad del paciente en una pared y a éste a una distancia de 6 metros idealmente. Se debe ocluir el ojo no examinado con un cuadro de cartulina, paleta o con la mano ipsilateral del propio paciente si no se dispone de estos, cuidando que éste no presione el ojo ni lo cierre.
3. Se solicita al paciente que diga en voz alta las letras que ve en la tabla de Snellen, desde el nivel superior hasta que ya no sea capaz de distinguir las letras más pequeñas y luego registrar el nivel al cual llegó el paciente, según las indicaciones otorgadas en la tabla. En caso de niños pequeños (4 a 8 años), se utiliza una tabla modificada en la que se muestra la letra “E” en diferentes posiciones. De igual manera, se debe solicitar al niño que indique con sus dedos o en voz alta hacia que lado se dirigen las patitas de la “E” y luego registrar el nivel al cual llegó. También existe el test de Pigassou, en el que muestran figuras sencillas y cotidianas en tamaño decreciente, y el niño debe decir en voz alta a que corresponde la imagen que se le muestra o señalarla en una cartola con todas las imágenes disponibles.
4. Una vez finalizado el examen del primer ojo, se debe descubrir el ojo tapado y cubrir el contralateral para repetir el procedimiento.
5. Para la toma de visión de cerca, se debe presentar al paciente la tabla especial para esta medición a una distancia de 35-40 cms. De igual forma, se debe pedir al paciente que tape uno de sus ojos mientras lee los párrafos ahí escritos con el otro hasta el tamaño más pequeño que sea capaz de reconocer, y luego registrar el nivel al cual llegó.
6. Finalmente, intercambiar el ojo que está tapado y el que lee para repetir el proceso.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Método de evaluación clínica utilizado para determinar si los ojos están alineados o hay estrabismo. Existen 3 tipos de cover test: intermitente, alternante y con prismas, siendo los primeros dos los más utilizados en la práctica habitual.

Indicaciones

Sospecha de estrabismo

Contraindicaciones

No tiene.

Es necesario la cooperación del paciente para mantener la atención en un objeto de fijación. Por lo tanto en niños menores de 2 – 3 años no entregan mucha información (la opción en esta edad es el Test de Hirschberg).

Complicaciones 

No tiene. 

Materiales o insumos

• Oclusor (puede ser la mano)
• Objeto pequeño para la fijación (tanto de lejos como para cerca)

Procedimiento 

• Cover Test Intermitente

Se le pide al paciente que fije la mirada en un objeto pequeño, luego se ocluye un ojo (ej: oclusión ojo derecho) y se procede a observar el movimiento que realiza el ojo no ocluido (en este caso el ojo izquierdo) al desocluir el ojo (ojo derecho) . Si no hay movimiento en el ojo no ocluido el paciente está un Ortotropia, es decir, tiene ese ojo alineado. Si hay un movimiento de refijación estamos frente a una tropia o desviación manifiesta. Se repite el mismo procedimiento en el otro ojo.

• Cover Test Alternante

Se le pide al paciente que fije la mirada en un objeto pequeño, luego se ocluye alternadamente uno y otro ojo (por un tiempo aproximado de 2 segundos), impidiendo la visión binocular. En este examen se observa el movimiento que realiza el ojo que se desocluye. Si no hay movimiento del ojo, el paciente está en Ortoforia, es decir, los ojos están alineados a pesar de interrumpir la visión binocular. Si hay movimiento estamos frente a una Foria o desviación latente o Tropia.  La diferencia entre tropia o foria la va a entregar el CT intermitente.

CT intermitente con mov de refijación + CT alternate con mov de refijación = Tropia

CT intermitente sin mov de refijación + CT alternate con mov de refijación = Foria

Conceptos

• Tropia: Desviación manifiesta o “permanente”.
• Foria: Desviación latente, aparece sólo al interrumpir la visión binocular.
• Ortotropia: alineación ocular en visión binocular.
• Ortoforia: alineación ocular con o sin interrupción de la visión binocular

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

El trauma ocular es un motivo de consulta común en los servicios de urgencia, ocupando un 3% del total. El trauma puede ir desde un cuerpo extraño ocular, el más común de los traumas, hasta una herida penetrante de mal pronóstico y grandes secuelas con discapacidad, pasando por un gran grupo de otras alteraciones oculares relacionadas con el trauma, los que luego de su resolución se cubren con sello ocular.

Indicaciones

• A toda la población, independiente de la edad, que haya tenido un trauma ocular.
• Necesidad de mantener el ojo cerrado.
• Proteger al ojo de posibles infecciones y de la luz.

Contraindicaciones

• No tiene.

Complicaciones

• Irritación cutánea por el desprendiento de la tela adhesiva.

Materiales o insumos necesarios

• Apósito estéril, tela y/o sello ocular estéril.
• Suero salino.
• Guantes de procedimiento.
• Cinta de tela adhesiva.
• Colirio y ungüento si procede.

Preparación

1. Informar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Posicionar al paciente con cabeza ligeramente inclinada hacia atrás, pedirle que mantenga el ojo cerrado.

Procedimiento

1. Preparar material a utilizar.
2. Lavado de manos.
3. Colocarse los guantes de procedimiento.
4. Limpiar el ojo externamente, los párpados y las pestañas, con gasas impregnadas en suero salino. Realizarlo desde el ángulo interno al ángulo externo del ojo para evitar ocluir el lagrimal.
5. Colocar ungüento o colirio en caso necesario.
6. Poner apósito o sello estéril sobre ojo cerrado.
7. Fijarlo con tela dirigidas en forma diagonal desde la frente hasta la mejilla.
8. Cambiar el apósito a diario.

Anexo

• Imagen de cómo fijar el apósito

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Distiquiasis.

Distriquiasis se define como pestañas aberrantes que nacen de zonas internas del borde de los párpados principalmente de los orificios de las glándulas de meibomio. Esto puede ir desde una corrida completa de pestañas o de algunas aisladas. Así encontramos una fila extra o una doble fila de pestañas. La palabra deriva del griego dis (doble) y thrix (pelos).

Triquiasis.

Triquiasis se define como una condición adquirida donde las pestañas están mal dirigidas posteriormente hacia la conjuntiva o la córnea.

Etiología de pestañas mal dirigidas: entropión marginal (acortamiento de lamela palpebral posterior que tracciona las pestañas posteriormente, esto por causas infecciosas como el tracoma, herpes simple o herpes zoster), trauma (laceraciones o quemaduras que alteran la posición de los folículos pilosos), epibléfaron (aumento de la piel palpebral que empuja las pestañas contra el ojo) y distiquiasis (pestañas anómalas que nacen de la diferenciación aberrante de las glándulas de meibomio en los párpados).

No se conoce un tratamiento ideal, por lo que se indican aquellos más accesibles.

Indicaciones

• Paciente sintomático: En 74% pacientes. Eritema, frotamiento recurrente de los ojos, irritación corneal, conjuntivitis recurrente, fotofobia, orzuelos, inyección y edema conjuntival que puede ser doloroso, lesiones conjuntivales, epifora, infecciones oculares y ceguera.
• Alteraciones corneales: Edema y lesiones corneales con punteado.

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones de tratamiento, lo importante es decidir la anestesia a dar; local si el paciente coopera, o general si no coopera.

Materiales o insumos necesarios

• Depilación de las pestañas anormales: Pinza relojero y lámpara de hendidura o telescopio.
• Electrocauterización: Aguja de cauterio monopolar tipo Colorado, proparacaina 0,5% tópico más lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000, pinza para chalazión, bisturí n°11 y microscopio o telescopios.
• Trepanación: Microtrépano de 21 gauge, lidocaína 2% 0,25-0,5 ml + epinefrina 1:100.000 mezclado en 50:50 con bupivacaina 0,75%, pinza Graefe para estabilizar el párpado, tijera Bonn, microscopio o telescopios, pabellón.

Pasos críticos

• Depilación de las pestañas anormales: Asistido por una lámpara de hendidura, extraigo las pestañas anormales con la pinza de relojero.
• Electrocauterización: Anestesia local (proparacaina 0,5% tópico más lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000 subconjuntival) o general, asistido por un microscopio o telescopio. Usando una pinza para chalazión, se realiza una incisión anterior y paralela a la línea de pestañas distriquiásicas con un bisturí n°11 de 2 mm de profundidad. Luego con una aguja de cauterio monopolar de Colorado se cauterizan los folículos tirando las pestañas posteriormente sin resistencia. Las heridas se dejaban cicatrizar por 2da intensión.
• Trepanación: Anestesia local (lidocaína 2% 0,25-0,5 ml + epinefrina 1:100.000 mezclado en 50:50 con bipivacaina 0,75%) o general, asistido por un microscopio o telescopio. Se estabiliza el párpado con la pinza Graefe, se recorta la pestaña y con el microtrepano se taladra el folículo piloso guiado por la pestaña anormal. Las pestañas entran 2 mm de profundidad desde el margen palpebral, por lo que la trepanación debe ser de esa longitud para asegurarse de extraer el folículo piloso.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Entenderemos como cuerpo extraño (CE) tarsal al cuerpo extraño intraocular alojado en la conjuntiva que recubre la cara interna de los párpados, la cual está en contacto íntimo con el tarso. Una vez identificado el CE debe intentarse la extracción, de no ser posible o persistir molestias debe referirse a especialista.

Tarso: Lámina fibrosa alojada en espesor del parpado. Da rigidez al párpado. No es cartílago, pero su consistencia es similar. En su interior se encuentran las glándulas de Meibomio, que producen secreción sebácea que contribuye a la capa lipídica de la lágrima. Ver imagen. 

Indicaciones

CE tarsal visible al examen ocular.

Contraindicaciones

Evidencia o sospecha de lesión penetrante ocular.

Materiales e insumos necesarios

• Fuente de luz adecuada para examen.
• Anestésico local: Proparacaina al 0,5%, colirio
• Cotonito
• Suero Fisiológico al 0.9%
• Ungüento antibiótico, parche ocular.

Pasos Críticos

1.- Explicar procedimiento al paciente.

2.- Lavado de manos.

3.- Aplicar anestésico local (2-3 gotas de proparacaína al 0,5%).

4.- Eversión palpebral y visualización de CE. * La tinción con fluoresceína puede facilitar la visualización de cuerpos extraños (ej. Vidrios).

5.- Intentar el retiro con tórula de algodón (cotonito) seco o humedecida con anestésico local.

6.- Completar limpieza del globo ocular con tórula de algodón, realizando un barrido por los fondos de saco y/o irrigación abundante con Suero Fisiológico 0,9%.

7.- Aplicar antibiótico tópico, y cubrir ojo afectado con parche ocular.

8.- Cuidados post extracción:

• Retiro parche ocular al día siguiente.
• Uso Colirio antibiótico dependiendo de lesiones asociadas (úlceras corneales, conjuntivitis, etc)
• Ante caso de irritación ocular pueden prescribirse lágrimas artificiales

9.- Precauciones:

NO prescribir gotas anestésicas como tratamiento.

NO colocar gotas o ungüentos cuando se sospecha una herida penetrante ocular.

No realizar palpación del globo en casos que presentan antecedentes de traumas punzantes o cortantes.

Nivel de manejo del médico general: realizar

Resumen:  El ojo capta la luz de los alrededores, regula su intensidad a través de un diafragma (iris). Si la luz es intensa, la pupila se contrae (miosis), si la luz es escasa, la pupila se dilata (midriasis). La constricción del iris es involuntaria y está controlada de forma automática por el sistema nervioso parasimpático, la dilatación también es involuntaria, pero depende del sistema nervioso simpático. La miosis se debe a las vías aferentes del nervio óptico (par craneal II) y a las vías eferentes del nervio motor ocular común(par craneal III). Esto constituye el “reflejo fotomotor”. Existen dos tipos: el reflejo fotomotor directo (miosis al estimular con luz la retina del mismo ojo), el reflejo fotomotor consensual (miosis de ambos ojos al estimular con luz un ojo).

Para que este reflejo ocurra correctamente el impulso nervioso debe viajar desde el núcleo pretectal. Éste envía entonces vías bilaterales al núcleo parasimpático del nervio oculomotor que se llaman los núcleos de Edinger-Westphal, estos van a conectarse con el ganglio ciliar en la órbita craneana, que a su vez va a inervar los músculos constrictores de la pupila del iris.

Indicaciones:

El reflejo pupilar se utiliza para  valorar el polo posterior, los medios transparentes del ojo y las estructuras nerviosas que componen la vía de este reflejo.

Contraindicaciones:
No existen contraindicaciones absolutas para la realización de este examen. Solamente paciente con midriasis (farmacológica o neurológica) podrían sufrir mayor molestias durante el examen.

Materiales

1) Habitación con luz tenue

2) Fuente de luz directa (oftalmoscopio o linterna)

Pasos criticos:

1) se debe poner al paciente en un ambiente con luz tenue

2)El examinador debe usar una fuente de luz brillante como un oftalmoscopio o una linterna.  

3)El paciente debe mirara a un punto fijo lejano para evitar efecto acomodatorio y la luz debe incidir de manera oblicua.

4)Se debe cambiar la luz rápidamente y de forma rítmica de un ojo a otro durante unos segundos, estimulando el mismo tiempo cada ojo.

5)La respuesta normal, o ausencia de DPA (defecto pupilar aferente) consiste en la contracción ipsolateral  (reflejo-visual-directo) y contralateral  (reflejo-ocular-consensual)    a la estimulación directa. La pupila no se dilata al cambiar la luz de un ojo a otro.