Anemia ferropriva

Aspectos esenciales
Causa más frecuente de anemia.
Valor de corte anemia [hemoglobina]: Hombres <13; Mujeres <12; Embarazadas <11.
Pruebas de laboratorio: Hemoglobina baja, VCM <80 y CHCH <32: Microcítica e Hipocrómica; Índice de Reticulocitos <2: Arregenerativa.
Mejor parámetro para detectar ferropenia: descenso de ferritina.
Causa más frecuente: Hombres: Sangrado digestivo, Mujer: Sangrado Menstrual.
Tratamiento por 6 meses.

Caso clínico tipo

Mujer de 18 años, remitida desde consulta de atención primaria para descartar pérdidas digestivas tras detectar en analítica una anemia ferropénica moderada (hemoglobina 10 g/100 ml, VCM < 70 fl y HCM < 25 pg, con hiposideremia) de larga evolución. La paciente aporta estudio ginecológico en el que no se aprecian alteraciones significativas. No hay antecedentes personales, familiares ni tratamientos crónicos de interés. No refiere sintomatología y la exploración abdominal es normal. Presenta palidez mucocutánea. En analítica se encuentra anemia ferropénica moderada, sangre oculta en heces negativa y anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa positivos. Se realiza endoscopia duodenal cuyo informe destaca la presencia de un aplanamiento de pliegues con mucosa en mosaico. Las biopsias confirman la presencia de atrofia vellositaria subtotal, linfocitos intraepiteliales e hiperplasia de glándulas crípticas. Con el diagnóstico de enfermedad celiaca con manifestación monosintomática y anemia ferropénica, se excluye el gluten de la dieta. A partir de este momento la anemia mejora de forma progresiva.

Definición
Anemia: Disminución de la masa eritrocitaria, que se refleja como un descenso del número de hematíes, el hematocrito y más especificamente, de la concentración de hemoglobina. Los rangos utilizados para definir anemia varían según sexo, edad (particularmente en población pediátrica) y estado fisiológico (destacando el embarazo). Como guía son útiles los siguientes [concentración de hemoglobina en g/dL]: Hombres <13; Mujeres <12; Embarazadas <11.

Ferropenia y metabolismo del hierro: Es la causa más frecuente de anemia. Corresponde al déficit de hierro, sea por falta de ingesta, absorción o por aumento de las pérdidas. No todos los pacientes con ferropenia desarrollan anemia.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Fisiología: Metabolismo del hierro. Contenido total de hierro es de 50-55 mg/kg en hombres y 35-40 mg/kg en mujeres. La pérdida de hierro normal diaria corresponde a 1 mg como consecuencia de descamación celular (se incrementa en lactancia, menstruación, embarazo). La ingesta diaria en alimentos es de 10-30 mg de los que se absorben 1 mg en duodeno y yeyuno (proximal y medio). La absorción se ve aumentada en la forma hémica (ferrosa o reducida) y por la acción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye con los fitatos y cereales de la dieta. Una vez absorbido el hierro se transporta en la sangre principalmente por transferrina y muy poco por ferritina (aunque esta última tiene muy buena correlación con los depósitos de hierro). El hierro que no se utiliza para hematopoyesis queda en depósitos en macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.

Fisiopatología: Las causas más frecuentes de ferropenia son:

• Disminución del aporte: Dieta inadecuada.
• Disminución de la absorción: Cirugía gástrica, aclorhidria, Sd. Malabsortivos (enfermedad celíaca).
• Aumento de pérdidas: Sangrado gastro-intestinal (lo más frecuente en varones), pérdidas ginecológicas (lo más frecuente en mujeres), otros sangrados.

La anemia ferropriva temprana presenta disminución de la concentración de ferritina (<15 ug/L), aumento de la capacidad total de captación de hierro (TIBC) (>380 ug/100 ml), hierro sérico <50 ug/100 ml y saturación de hierro entre un 10 y 30%. La morfología eritrocitaria suele ser normal hasta que el déficit de hierro se vuelve significativo.

Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha de manera clínica y se confirma con el hemograma y frotis.

Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión. Ferropenia: Estomatitis angular, glositis (lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada), coiloniquia, uñas quebradizas, pica, pelo frágil, disfagia orgánica por estenosis esofágica en anillo (Sd. Plummer-Vinson), etc.

Pruebas Laboratorio:

• Hemograma:
  • Hemoglobina baja según corresponda.
  • VCM (<80) y CHCH (< 32) baja: Microcítica e Hipocrómica.
  • Índice de Reticulocitos: <2 : Arregenerativa.
  • Eventualmente se puede observar: Leucopenia y trombocitosis.
• Cinética de Fierro: Lo más importante para certificar ferropenia.
  • Sideremia BAJA.
  • Ferritina BAJA (< 15 ng/ml).
  • Transferrina ALTA y Capacidad de fijación de la transferrina ALTA.
  • Saturación de Transferrina BAJA.
• Estudio etiológico: Según la causa sospechada en la anamnesis puede necesitarse:
  • Estudios gastrointestinales: endoscopía digestiva alta con o sin biopsias, colonoscopía, test de hemorragias ocultas en deposiciones, estudio de intestino delgado (enteroscopía de doble balón o con cápsula), anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa (enfermedad celíaca).
  • Estudios ginecológicos: ecografía transvaginal.
  • Otros estudios.

Tratamiento
Objetivos del tratamiento:

• Objetivar CAUSA de ferropenia y buscar su resolución.
•  Normalizar depósitos de hierro: Tratamiento Farmacológico: Aportar diariamente 100 a 200 mg de Fe elemental al día hasta normalizar depósitos de hierro (normalización de ferritina). Existen varios preparados, los más habituales con sulfato ferroso 200 mg (aporta 40 mg de Fe elemental al día, se requiere dosis de 200 mg 3 veces al día) y fumarato ferroso (109 mg de Fe elemental, requiere dosis de 1 comprimido al día).

Seguimiento
En general el tratamiento demora 3 a 6 meses después de corregir la anemia (en relación a la Hb). El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento en el porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 días. La hemoglobina se normaliza a las 4-10 semanas. Indicaciones de terapia de hierro parenteral: Intolerancia al hierro oral, ausencia de absorción oral, pérdida del hierro a velocidad superior de la reposición por vía oral, enfermedades con mala absorción.

Tratamiento etiológico: Buscar siempre la causa de la anemia por déficit de hierro:

• Mujeres en edad fértil, pérdida de sangre en área ginecológica.
•  Hombres y mujeres postmenopáusicas: pérdida de sangre en tubo digestivo, SOSPECHAR CÁNCER GÁSTRICO.
•  Lactantes y embarazadas: déficit de ingesta por aumento de requerimientos.
•  Mujer en edad fértil sin pérdida ginecológica evidente u hombre joven con síntomas digestivos, estudio de tubo digestivo, sobre todo si presenta antecedentes familiares.
•  Tener en cuenta siempre enfermedad celiaca en mujeres.

Bibliografía

1. Baños Madrid, R. Anemia crónica en mujer joven. Casos Clínicos. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia. 2006.
2. Trastornos de los eritrocitos, cap. 68. Harrison. Manual de medicina. 18° edición. McGraw Hill.