Inmovilidad

Aspectos esenciales

• El síndrome de inmovilidad es frecuente en los adultos mayores
• Se produce por el envejecimiento, asociado a factores predisponentes y desencadenantes
• Las consecuencias del síndrome de inmovilidad pueden ser más severas que las causas que lo originaron, por eso es importante la prevención
• Se debe evitar la mala prescripción del “reposo”, las actitudes sobreprotectoras con los adultos mayores, fármacos sedantes
• Forman parte del tratamiento la terapia física, las ayudas técnicas, la prevención y el tratamiento de las complicaciones.
• No todos los pacientes inmovilizados se benefician de terapia física, por lo tanto el tratamiento debe ser individualizado

Caso clínico tipo
Varón 84 años, secuelado de ACV hace 6 meses con hemiparesia braquiocrural derecha presenta disminución de ánimo y de apetito, constipación, y dolor muscular. Este problema se ha exacerbado durante el invierno, permaneciendo la mayor parte del tiempo acostado.

Definición
El síndrome de inmovilidad se define como “el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por reducción de la tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves, pérdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la deambulación.”

Es un síndrome que se produce producto de cambios fisiopatológicos en múltiples sistemas, condicionado por el envejecimiento y desuso, y que se manifiesta como un deterioro funcional con limitación de la movilidad. Puede ser agudo o crónico, relativo o absoluto, temporal o permanente y esto va a depender de las causas que lo producen, la severidad, tiempo de duración, estado previo del paciente y las comorbilidades asociadas. Las causas que lo generan son variables y deben ser siempre estudiadas para hallar factores corregibles y tratarlo como un problema importante en la atención del adulto mayor en vista del deterioro significativo que genera e la calidad de vida de estos pacientes.

Epidemiología
Un 60% de los pacientes adultos mayores que ingresan a hospitalización inician alguna dependencia en las actividades de la vida diaria. La inmovilidad aguda aumenta la mortalidad (30% fallece a los 3 meses, 50% fallece al año)

Un 7% de los ancianos en Chile se encuentran postrados.

Etiología

Se produce una disminución de la actividad metabólica y depósito de colágeno e infiltración fibrosa de las articulaciones, que conduce a deformidades articulares, alteración de ligamentos y acortamiento de fibras, reducción del número de fibras musculares rápidas,, asociado a disminución de sensibilidad propioceptiva y reflejos correctores, tiempo de reacción lento, pérdida de masa muscular, etc. Lo anterior generaría en el adulto mayor falta de fuerza, rigidez, dolor y alteraciones del equilibrio, llevando de esta forma a la inmovilidad.

Las causas obedecen a:

Factores intrínsecos

• Enfermedades musculoesqueléticas (artritis, artrosis, osteoporosis, fracturas de extremidades inferiores, enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo, polimialgia reumática, hallux valgus, entre otros)
• Enfermedades cardiovasculares (ICC, enf coronaria, vasculopatía periferica, otros)
• Enfermedades neurológicas (AVE, Parkinson, neuropatía periférica, déficit vitB12, demencia, otros)
• Enfermedades pulmonares (EPOC, enf pulmonares restrictivas)
• Déficits sensoriales
• Factores psicológicos (depresión, desamparo, sd postcaida y temor a las lesiones, desmotivación, factores gananciales secundarios al estado de discapacidad)

Factores extrínsecos

• Ambiente con obstáculos que dificulta la movilización (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc)
• Inmovilidad forzada (Reposo, hospitalizaciones)
• Efectos adversos de los fármacos
• Calzado inadecuado

Diagnóstico

Clínico. A través de la anamnesis se debe evidenciar el estado basal del paciente, tipo y frecuencia en que realizaba actividad física, incluyendo las actividades de la vida diaria. Se debe preguntar por el grado de movilidad actual del adulto mayor. Además se deben considerar y buscar los factores de riesgo de inmovilidad intrínsecos y extrínsecos presentes que hayan causado o perpetúen el problema. Hacerse una idea del entorno en que se desarrolla el paciente y su situación social.

En el examen físico es importante evaluar los pilares de la movilización, la fuerza muscular, el equilibrio y la amplitud del movimiento articular; junto a la anterior se debe poner atención en el estado sensorial y la sensibilidad del paciente. Se debe observar como mueve su tronco, cuello y miembros, su rango articular y si es capaz de levantarse de una silla y caminar. Una vez de pie se valorará el equilibrio.

Así como también se debe evaluar los sistemas comprometidos por la inmovilidad, y detectar complicaciones de esta.

Consecuencias generadas por la inmovilidad:

• Cardiovasculares: hipotensión ortostática, TVP y TEP
• Respiratorio: hipoventilación, desaturación, atelectasias y neumonías
• Gastrointestinales: anorexia, REG, constipación.
• Musculoesquelético: pérdida de fuerza muscular, masa ósea, contracturas musculares, rigideces.
• Endocrino: aumenta la resistencia a la insulina produciendo hiperglicemia, alteración del balance de calcio y nitrógneo
• Genitourinario: incontinencia urinaria, litiasis renal e ITU
• Piel: úlceras por presión, dermatitis del pañal, edema periférico.
• Nervioso: trastornos del equilibrio e inestabilidad, depresión sensorial, enlentecimiento psicomotor.
• Psicológicos y sociales: depresión, pérdida del control, incapacidad aprendida, pérdida de capacidad de autocuidado, dependencia y, aislamiento social

Tratamiento

Lo más importante es la prevención de la inmovilidad. Se debe detectar los factores intrínsecos y extrínsicos que contribuyen a la inmovilidad, y tratarlos, para lo cual se debe considerar el apoyo por un profesional entrenado (ej kinesiólogo, terapeuta ocupacional) para el entrenamiento y rehabilitación física y solución de los obstáculos ambientales. En Chile, el GES incluyen las órtesis o ayudas técnicas en mayores de 65 años.

Una vez instaurado el síndrome de inmovilidad, el tratamiento va principalmente enfocado a un plan rehabilitación física que permita recuperar, compensar o adaptarse a la pérdida de funcionalidad. También a prevenir y tratar las complicaciones, se debe evitar el reposo prolongado, uso de drogas neurolépticas y benzodiacepinas de forma continua en el anciano.

La terapia física debe ser individualizada y progresiva desde el encamamiento (cambios posturales pasivos, movilización pasiva de articulaciones inactivas y ejercicios de movilización activa), progresando a la sedestación en sillón, bipedestación, deambulación y finalmente, un programa de mantenimiento.

Se puede recurrir a ayudas técnicas como bastones con uno o más puntos de apoyo, muletas, andadores fijos o con ruedas, sillas de rueda, colchones antiescaras, etc.

Es importante considerar que en pacientes con debilidad muscular extrema, dolor no controlado, falta de motivación en enfermos terminales, miedo a la movilización, etc, no se les debe forzar, ya que la terapia podría tener más efectos adversos (cansancio extremo, HTA, IAM, muerte súbita).

Además, en el tratamiento se debe considerar el manejo de las complicaciones específicas que el paciente pueda presentar.

Seguimiento

Completo. Se debe mantener un seguimiento cercano y periodico con estos pacientes, de forma de evitar la inmovilidad como principal medida y más efectiva, pesquisar tempranamente los factores de riesgo y modificarlos. Con el objetivo de mantener la independencia funcional del adulto mayor y motivarlo a integrarse socialmente.

Bibliografía

Dinamarca J.. Reconceptualización del síndrome de inmovilidad. Hospital Geriatrico de Limache. Red Latinoamericana de Gerontología.

Mañana P.. Inestabilidad y caídas. Síndrome de inmovilidad. Universidad de A Coruña, Grupo de Investigación en Gerontología.

Gac H.. Inmovilidad en el adulto mayor. Programa Geriatria Pontificia Universidad Católica de Chile.