Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
La hemoptisis masiva se define como expectoración de sangre sobre 500 mL en 24 horas o a razón de más de 100 mL por hora.
Las causas más frecuentes corresponden a neoplasias, bronquiectasias, bronquitis (controversial), TBC (Tuberculosis), cardiopatías, vasculopatías, infecciones fúngicas, etc.
El diagnóstico inicial es clínico, apunta a estimar la cuantía y el origen del sangrado.
El tratamiento inicial consiste en estabilizar al paciente con el objetivo de ser derivado para tratamiento definitivo por especialista.
Caso clínico tipo
Paciente de 76 años, sexo masculino, con antecedentes de diabetes, hipertensión y Tuberculosis tratada en 1980, llega a servicio de urgencia, traído por familiares, por presentar desde hace 16 horas, tos con sangrado abundante. Al examen se encuentra pálido, deshidratado, con Frecuencia Cardiaca 115 latidos por minuto y Frecuencia Respiratoria de 24 ventilaciones por minuto, con compromiso de conciencia severo. Se inician maniobras de resucitación y estabilización hemodinámica. Se objetiva sangrado de 116 mL/hora, por lo que es derivado a cirugía para confirmación diagnóstica, estudio etiológico y tratamiento definitivo.
Definición
Se define como hemoptisis masiva la expectoración de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, principalmente desde la región subglótica, en cantidades ≥ a 500 mL/24 horas o 100 mL/hora, sin considerar el anormal intercambio gaseoso o el grado de inestabilidad hemodinámica que exista.Independiente de la cantidad tambien se considera toda hemoptisis que conlleve a riesgo vital
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
La hemoptisis masiva corresponde al 5% de las hemoptisis, y su mortalidad varía de entre un 10% en los casos tratados en centros especializados, hasta un 50% en los tratados fuera de este ambiente. Algunas series han descrito mortalidades de hasta 85% con tratamiento conservador, y de hasta 50% con tratamiento quirúrgico. Dentro de las etiologías más frecuentes de hemoptisis masiva existen 3 etiologias que abarcan el 90% de las causas, estas son : 1)bronquiectasias 2)tuberculosis 3)absceso pulmonar. sobreinfecciones en EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), tromboembolismo pulmonar, cardiopatías y vasculopatías, quimioterapia y finalmente idiopática.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, se sospecha frente a un paciente que elimina sangre fresca por la boca, de aspecto espumoso, con dificultad respiratoria. Requiere una anamnesis detallada para determinar las posibles causas de la hemoptisis, y para diferenciarla de pseudohemoptisis (nasofaringe) y hematemesis (tracto gastrointestinal). Asimismo requiere un examen físico acucioso para estimar el volumen y la procedencia del sangrado, además de determinar el estado hemodinámico y ventilatorio del paciente. Como se dijo anteriormente, el carácter masivo se adquiere al superar los 500mL/día o 100 mL/hora de sangre.
Examenes: Radiografia de torax: resultado normal no descarta la etiologia. A menudo se requiere TAC y broncoscopia.
Baciloscopia y estudio de laboratorio(hemograma VHS, perfil bioquimico, pruebas de coagulacion. Ademas ANCA, ANA y Anti GBM si se sospecha hemorragia alveolar difusa.
Tratamiento
El tratamiento inicial en la hemoptisis masiva contempla en primer lugar identificar el campo pulmonar que está sangrando, para ubicarlo hacia abajo (ej: decúbito lateral derecho en un paciente que sangra desde el lado derecho) con el fin de proteger la función ventilatoria del lado que no sangra, si no es posible identificar el lado de la hemorragia se debe colocar en posicion de trendelemburg. Como estos pacientes presentan una dificultad respiratoria marcada, debemos también asegurar la vía aérea para lograr de esta forma un intercambio gaseoso adecuado, y así evitar la hipoxemia severa que pueden presentar estos pacientes.
Para ello se puede proceder a intubación unilateral o con tubo endotraqueal de doble lumen. De igual forma se debe asegurar la correcta función circulatoria del paciente, practicando maniobras de reanimación y con aporte de volumen suficiente para corregir la hipovolemia, para asegurar un buen intercambio gaseoso, lo cual ayudará a combatir las arritmias causadas por la hipoxemia, entre otras cosas.
El tratamiento definitivo, quirúrgico o no, necesita de herramientas diagnóstico- terapéuticas como la broncoscopía y la arteriografía, lo cual es de resorte del especialista, por lo que una vez estabilizado el paciente este debe ser derivado.
Seguimiento
Tratamiento definitivo y seguimiento por especialista.
