INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) se define como “la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario”. Corresponde a la segunda causa de infecciones bacterianas en pacientes pediátricos (1); en período de recién nacido (RN) afecta discretamente más a los hombres, y se hace más frecuente en mujeres a medida que aumenta la edad (2). La sintomatología de ITU es más inespecífica a menor edad del paciente, pudiendo presentarse sólo como un cuadro febril sin foco en recién nacidos y lactantes menores (3).
EPIDEMIOLOGÍA
Es una causa frecuente en niños que consultan al servicio de urgencia por cuadro de fiebre sin foco o fiebre prolongada. Constituye además una causa frecuente de consulta con síntomas orientadores en niños mayores de 2-3 años.
ETIOLOGÍA
En numerosos estudios chilenos, E. Coli es el agente más frecuente de ITU, aislándose en porcentajes cercanos al 90% (1, 3,4). En nuestro Servicio, durante año 2012, de un total de 988 muestras procesadas para urocultivo (UC), 183 fueron positivos para algún agente (18,52% del total de UC), similar a otras publicaciones; de éstos 140 fueron positivos para E.Coli (76,5%), seguida de Proteus y Klebsiella.(Tabla 1)
| Tabla 1. Agentes aislados en urocultivos tomados en Servicio de Emergencia Pediátrica año 2012.Hospital Clínico Universidad de Chile. (Observaciones no publicadas) | ||
| Agente | Número de Aislamientos | % |
| E. coli | 140 | 76,50 |
| Proteus sp | 18 | 9,84 |
| Klebsiella sp | 12 | 6,55 |
| Enterococcus sp | 7 | 3,83 |
| Staphylococcus sp | 4 | 2,19 |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 | 0,54 |
| Morganella morganii | 1 | 0,54 |
CUADRO CLÍNICO
Va a depender fundamentalmente de la edad del paciente y de algunos antecedentes relevantes.
- Recién nacidos y lactantes: En ente grupo generalmente se presentará con fiebre alta sin un foco aparente (en un alto porcentaje sobre 39ºC axilar); también puede asociarse a rechazo alimentario, vómitos, diarrea, irritabilidad y mal incremento ponderal (4,5).
- Preescolares y escolares: En este grupo también podemos encontrar una ITU como causa de un síndrome febril sin foco aparente (a mayor edad, esta probabilidad es menor). La forma de presentación más frecuente es con síntomas urinarios clásicos (disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, enuresis), que pueden o no estar asociados a fiebre y síntomas sistémicos, otras veces pueden tener sólo dolor abdominal y/o dolor lumbar. (1,6)
Siempre debemos considerar la presencia de los siguientes factores de riesgo:
| Tabla 2. Antecedentes importantes de la anamnesis o factores de riesgo (3) |
| Factor de Riesgo en ITU |
| Malformaciones nefrourológicas conocidas Antecedentes previos de ITU (alta o baja) Reflujo vesicoureteral confirmado Vulvitis, vulvovaginitis, balanitis, fimosis Síntomas sistémicos (fiebre, CEG, vómitos) Constipación Disfunción miccional |
DIAGNÓSTICO
• De la muestra de orina
Los elementos del examen de orina completa que orientan al diagnóstico de ITU son:
- Test de nitritos (+)
- Leucocitoesterasa (+)
- Leucocituria más de 10 por campo
- Piocituria (glóbulo o placas de pus)
- Bacteriuria
Sin embargo, el urocultivo es y sigue siendo el Gold standard para el diagnóstico bacteriológico de ITU, pues permite confirmar o descartar la presencia de bacterias en la orina. (8)
La muestra de orina puede obtenerse de las siguientes maneras:
- Punción suprapúbica
- Cateterismo vesical (“sondeo”)
- Recolector de orina
- Segunda micción
Tabla 3. Formas de recolección de orina y valores positivos de examen Forma de Recolección de Orina Valor UFC (+) para ITU Punción suprapúbica > 1 UFC Cateterismo vesical > 10.000 UFC Recolector de orina > 100.000 UFC Segunda micción > 100.000 UFC
El recolector de orina, que se usa en pacientes sin control voluntario de esfínter, tiene como ventaja la operatividad simple (ejemplo: puede ser manejado por personal paramédico), pero estudios han confirmado contaminación hasta en un 86% de las muestras tomadas, por lo cual ante sospecha clínica de ITU en pacientes sin continencia voluntaria de esfínteres, no se aconseja su uso. (3) La mejor opción en el servicio de urgencia para la toma de muestra debe ser mediante el sondeo urinario en niños que no controlan esfínter y segundo chorro en niños que sí lo hacen.
De los exámenes de apoyo diagnóstico:
- Considerar control de parámetros inflamatorios (hemograma, VHS, PCR) en caso de ITU febril para analizar compromiso sistémico y configurar un diagnóstico de afección del parénquima renal.
De los exámenes imagenológicos:
- De acuerdo a las últimas recomendaciones, se aconseja tomar ecografía renal y vesical a todo paciente con sospecha de ITU alta o que sea recurrente o con síntomas sistémicos. El resto de los exámenes imagenológicos debe quedar para estudio ambulatorio u hospitalizado según cada caso. (8)
MANEJO
El tratamiento siempre debe considerar:
- Hidratación y control de los vómitos
- Manejo adecuado con antipiréticos/analgésicos.
- En el RN y menor de tres meses en general considerar manejo hospitalario
Todo episodio de ITU involucra tratamiento antimicrobiano considerando la susceptibilidad local (9). Se deben considerar los siguientes factores a la hora de elegir tratamiento antibiótico:
- Tipo de bacteria
- Ubicación de la ITU
- Contexto clínico
- Edad del paciente
- Factores de riesgo
| Tabla 4. Susceptibilidad de E.Coli en urocultivos tomados en Servicio Emergencia Pediátrica Hospital Clínico Universidad de Chile, año 2012. (Observaciones no publicadas) | ||
| Antibiótico | Número de Muestra | Porcentaje de susceptibilidad |
| Ampicilina | 132 | 37,1 |
| Cefalotina | 131 | 59,5 |
| Cefuroima | 132 | 96,2 |
| Cefotaxima | 132 | 99,2 |
| Cefpodoxima | 128 | 99,2 |
| Ertapenem | 132 | 100 |
| Gentamicina | 140 | 92,9 |
| Ciprofloxacino | 140 | 97,1 |
| Sulfametoxazol/Trimetopim | 137 | 78,1 |
| Nitrofurantoína | 128 | 93 |
| Tabla 5. Tratamiento antibiótico en ITU (10, 11) | ||
| Ubicación | Duración | Antibióticos |
| ITU baja Afebril Exámenes sin evidencias de infección bacteriana | 5-7 días | Primera Línea
Segunda Línea: Quinolonas |
| ITU alta Febril Exámenes con evidencias de infección bacteriana | 10 días EXCEPCION: Recién nacidos, en el cual se puede extender hasta 14 días. | Primera Línea
Sin compromiso sistémico: Primera Línea: Cefadroxilo. Segunda Línea: Cefotaxima dosis diaria EV, Quinolonas, Cotrimoxazol. Con compromiso sistémico: Hospitalizar Primera Línea: Cefalosporina tercera generación Segunda Línea: Aminoglicósido, Quinolonas |
Criterios de Hospitalización ITU febril
- Edad menor a 3 meses
- Sepsis clínica o potencial bacteriemia
- Inmunosupresión
- Vómitos o incapacidad de tolerar medicamentos a vía oral
- Falta de adecuado control ambulatorio
- Falta de respuesta a terapia ambulatoria
Tabla 6. Dosis de antibióticos para tratamiento de ITU (8) Nombre Dosis (mg/kg/día) Fraccionamiento
Vía Nitrofurantoína 5 – 7 Cada 8-12 horas Oral Cotrimoxazol 40/7 Cada 12 horas Oral Cefadroxilo 50 Cada 8-12 horas Oral Cefiximo 8 Cada 24 horas Oral Cefuroximo 30 Cada 12 horas Oral Cefpodoximo 10 Cada 12 horas Oral Cefotaxima 100 – 150 Cada 6-8 horas Endovenoso Ceftriaxona 100 Cada 24 horas Endovenoso Amikacina 15 Cada 24 horas EV o IM Gentamicina 5 Cada 24 horas EV o IM Ciprofloxacino 20 – 30 Cada 24 horas
VO o IV
BIBLIOGRAFÍA
(1) Cavagnaro S.M., Felipe. (2005). Infección urinaria en la infancia. Revista chilena de infectología, 22(2), 161-168.
(2) American Academy of Pediatrics: Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice Parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-52
(3) Salas N, Paulina, Álvarez L, Enrique, & Saieh A, Carlos. (2003). Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Revista chilena de pediatría, 74(3), 311-314.
(4) LIZAMA C., MACARENA, LUCO I., MATÍAS, REICHHARD T., CRISTINA, & HIRSCH B., TAMARA. (2005). Infección del tracto urinario en un servicio de urgencia pediátrico: Frecuencia y características clínicas. Revista chilena de infectología, 22(3), 235-241.
(5) Cogul, E. C., Ibáñez, I. M., Cid, C. M., Rodríguez, E. T., Roig, M. C., Quijano, T. A., … & Piqué, F. C. (2001, December). Primera infección urinaria en el lactante sano: epidemiología y pautas de diagnóstico y tratamiento. In Anales de Pediatría (Vol. 55, No. 4, pp. 310-314). Elsevier Doyma.
(6) Salas N, Paulina, Álvarez L, Enrique, & Saieh A, Carlos. (2003). Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Revista chilena de pediatría, 74(3), 311-314.
(7) Vjera Triantafilo, V. (2001). Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev Chil Infect, 18(1), 57-63.
(8) Salas del C, Paulina, Barrera B, Patricia, González C, Claudia, Zambrano O, Pedro, Salgado D, Ignacio, Quiroz, Lily, Lillo D, Ana María, Hevia J, Pilar, & Cavagnaro SM, Felipe. (2012). Update in urinary tract infection in pediatrics. Revista chilena de pediatría, 83(3), 269-278.
(9) Chang S, Shortliffe L. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am 2006; (53): 379-400.
(10) Michael M, Hodson EM, Craig JC. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la infección urinaria aguda en niños. Biblioteca Cochrane Plus 2008, N° 2
(11) Montini Giovanni, Toffolo Antonella, ZucchettaPietro, Dall’Amico Roberto, Gobber Daniela,Calderan Alessandro et al. Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial BMJ 2007; 335 :386
(12) Prado J, Valeria, Trucco A, Olivia, Durán T, Claudia, Mamani J, Rosana, & Royer F, Michel. (2001). Perfil de resistencia a los antimicrobianos en agentes causantes de infección del tracto urinario en niños chilenos: Programa de vigilancia PRONARES. Revista médica de Chile, 129(8), 877-885.
