Apendicitis Aguda

Introducción

La apendicitis aguda se define como una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, y es una de las causas de abdomen agudo más frecuentes, y una de las indicaciones más frecuentes de cirugía abdominal de urgencia en el mundo. En Chile, solo en 2014 hubo 109.693 egresos hospitalarios por Apendicitis, con un promedio de días de estadía hospitalaria de aproximadamente 2.6 días. Estas estadísticas se condicen con datos internacionales, pero su evolución difiere, ya que en el país se ha visto un descenso paulatino en el número de consultas, pero en USA y Europa, se ha visto un aumento en la incidencia, junto con un descenso de apendicectomías en blanco.

A pesar de los avances en exámenes de laboratorio e imagen, el desafío de esta patología es un diagnóstico preciso, ya que ambas, “apendicitis pasadas” y cirugías innecesarias por diagnósticos erróneos no están exentos de consecuencias para el paciente. Por ello es recomendable siempre descartar una apendicitis en cualquier paciente con dolor abdominal agudo no asociado a trauma sin apendicectomía previa.

Se ha propuesto como principal etiología una obstrucción apendicular, la que no es siempre identificada. Se ha podido comprobar que hay elevada presión intraluminal en solo 1/3 de los pacientes con apendicitis no-perforada. Esta obstrucción puede ser causada por fecalitos, tejido linfático, procesos inflamatorios, litiasis vesicular, tumores (benignos o malignos) o parásitos.

Fisiopatología

Al producirse una obstrucción del lumen apendicular, la continua secreción de moco resulta en aumento de la presión intraluminal, lo que conlleva insuficiencia vascular y linfática del apéndice, conduciendo finalmente a proliferación bacteriana e inflamación, que, de no ser evaluada y manejada oportunamente, puede producir perforación de éste. Es importante mencionar que este compromiso es evolutivo, primero produciendo dolor mediante la inervación visceral, el cual es un malestar vago, difícil de localizar periumbilical o epigástrico, el cual se observa al inicio de la enfermedad. Progresión de la inflamación y subsecuente irritación del peritoneo parietal con inervación somática produce la migración clásica del dolor en fosa iliaca derecha, al Punto de McBurney, localizado un tercio de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior y el ombligo.

Diagnóstico y Diagnósticos Diferenciales

Su presentación clínica se correlaciona con su fisiopatología, peo hasta un 50% puede tener presentación atípica, debido principalmente a variaciones anatómicas o a otras condiciones como el embarazo.

Al comienzo los pacientes refieren síntomas inespecíficos de malestar general, indigestión o irregularidad del tránsito intestinal (constipación, diarrea o incluso obstrucción como complicación tardía), a veces asociado con anorexia. Posterior a estos síntomas, generalmente se desarrolla dolor abdominal periumbilical o epigástrico. Si se asocian nauseas o vómitos, típicamente es después del inicio del dolor. La presencia de fiebre al inicio es variable, y se asocia a etapas más tardías de la enfermedad.

A medida que progresa, el malestar abdominal migra a fosa iliaca derecha, frecuentemente aumentando en intensidad, y asociándosele de forma variable disuria o hematuria por proximidad. Hay factores que pueden guiar el diagnóstico, como aumento del dolor a la inspiración profunda si es que hay irritación peritoneal, e incluso el paciente puede referir que el trayecto al hospital fue doloroso. Si el paciente presenta estos signos, pero posteriormente refiere un alivio súbito del malestar, se debe considerar la posibilidad de una perforación apendicular.

Los hallazgos al examen físico evolucionan a medida que la historia natural de la enfermedad progresa, pudiendo ser normal al inicio, pero posteriormente encontrando un clásico dolor a la palpación profunda de fosa iliaca derecha (a excepción de los pacientes con apéndice retrocecal), asociado a fiebre > 38.5°C. No hay evidencia que el tacto rectal ayude significativamente en el diagnóstico de apendicitis aguda. Se pueden evocar signos para guiar el diagnóstico, como el signo de Blumberg (sensibilidad de rebote en el punto de McBurney), el signo de Rovsing (dolor reproducido en el punto de McBurney al palpar hemiabdomen izquierdo), signo de psoas (provocar dolor abdominal con extensión de la pierna derecha con el paciente lateralizado a izquierda) o el signo del obturador (evocar dolor con rotación interna y externa del muslo flectado en 90°). La presencia o ausencia de cualquier hallazgo aislado al examen físico no es lo suficientemente específico ni sensible como para confirmar o descartar el diagnóstico. Sin embargo, en una revisión sistemática se pudo ver que la presencia de fiebre en pacientes pediátricos es el signo más útil, así como el dolor en fosa iliaca derecha en adultos.

La aproximación diagnóstica es esencialmente clínica, pero hay ciertos hallazgos de laboratorio e imágenes que pueden complementar el examen físico:

• Leucocitosis > 10.000 cél/mm3 con desviación a la izquierda, que va en aumento según lo complicado del cuadro
• Elevación de la Proteína C-reactiva (PCR) que en conjunto con la leucocitosis tienen un 98% de sensibilidad
• Sedimento de orina para descartar diferenciales como cólico renal o pielonefritis.
• Bilirrubina levemente elevada (>1 mg/dl) en pacientes con apéndice perforado
• TC de abdomen y pelvis con aumento del diámetro apendicular (> 6 mm) y de la pared (> 2 mm), realce con contraste de la grasa periapendicular y visualizar el apéndice.
• Ecotomografía abdominal con visualización del apéndice y aumento de su diámetro (> 6 mm)
• Resonancia magnética abdominal puede ayudar a la evaluación de una sospecha en paciente embarazada

También se ha diseñado un sistema de puntaje (Score de Alvarado) que, en base a síntomas, signos y leucocitosis, categoriza a los pacientes en bajo riesgo de apendicitis y posible o probable apendicitis. Sin embargo, la categoría de bajo riesgo ha demostrado ser menos sensible que el juicio clínico para realizar el diagnóstico.

Los principales diagnósticos diferenciales podemos dividirlos según sexo y rango etario:

• Mujeres: PIP o salpingitis, Quiste ovárico roto, Torsión ovárica o anexial, Endometriosis, Embarazo ectópico, ATO.
• Hombres: Torsión testicular, Epididimitis y orquitis.
• Hombres y Mujeres: Nefrolitiasis, ITU/Pielonefritis, Diverticulitis cecal, Diverticulitis de Meckel, Enfermedad inflamatoria intestinal, Enterocolitis/Ileítis infecciosa, Hernia atascada, Adenitis Mesentérica.
• Adultos mayores: Diverticulitis, Isquemia mesentérica, Enfermedad vascular.

Se recomienda la hospitalización de pacientes quienes han sido evaluados por un equipo quirúrgico que considere el diagnóstico como más probable, además de pacientes con alta sospecha de apendicitis dentro de un cuadro de proceso intraabdominal agudo que con alta probabilidad se resuelta de manera quirúrgica, a pesar de tener exámenes negativos. También considerar la hospitalización en pacientes con ingesta oral comprometida o cuyo seguimiento sea difícil o improbable (ej. Ruralidad extrema)

Manejo

El objetivo del tratamiento va dirigido a la resolución quirúrgica oportuna, a modo de evitar complicaciones debido a perforación, peritonitis y sepsis, sobre todo en poblaciones en los que la presentación de este cuadro es atípica (ej. Pediátricos, Embarazadas y Adultos Mayores). Por esto es esencial una evaluación por un equipo quirúrgico que no debe ser retrasada por toma de exámenes, y estos solo deben ser solicitados si el diagnóstico está en duda.

• Farmacológico
  • Administración de Cristaloides isotónicos EV, particularmente si ha habido vómitos, anorexia o fiebre.
  • Analgesia EV no ha demostrado afectar la sensibilidad de examen físico ni demorar el tiempo de diagnóstico para la toma de decisiones. Esta puede ser dependiendo del grado de dolor, recomendando desde AINEs hasta opioides.
  • Antieméticos como Ondansetron, Metoclopramida, etc. Son recomendados para manejo sintomático.
  • Antibióticos profilácticos han demostrado reducir la tasa de infecciones perioperatorias, y se debe coordinar su administración con el equipo quirúrgico para que el peak de antibiótico EV coincida con la cirugía. El antibiótico elegido debe ser efectivo para flora de la piel (Ej. S aureus, S epidirmidis, S pyogenes, etc.) como de patógenos apendiculares (ej. E coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides, etc.). Para apéndices no complicados se recomienda profilaxis con Cefazolina 2 gr EV, y para complicados con Ceftriaxona 2gr /día + Metronidazol 500mg c/8h.
  • Para el manejo de apéndices con > 5 días de evolución y curso clínico no complicado, se debe descartar la presencia de un plastrón apendicular, y de ser este el caso, se puede realizar un manejo conservador que puede o no incluir el drenaje de colección guiado por imagenología asociado a antibióticos y fluidos EV, siguiendo un monitoreo estricto de su evolución para decidir el momento de la operación, ya que se ha visto una mayor tasa de complicaciones y mortalidad al efectuar cirugía inmediatamente en estos pacientes.
• No-Farmacológica
  • El tratamiento quirúrgico de la apendicitis ha sido el tratamiento de elección por décadas, pero con la masificación te técnicas mínimamente invasivas se ha podido comparar los pros y los contras de las técnicas, para decidir la mejor aproximación para el paciente.
  • Como norma general, siempre se referirá la vía laparoscópica por sobre la apendicectomía clásica, ya que se ha comprobado menor tasa de infecciones de herida operatoria, menor dolor postoperatorio, menor estadía hospitalaria, pero con una mayor tasa de abscesos intra-abdominales, un mayor tiempo operatorio y un mayor costo operatorio y gasto hospitalario.
  • Se han visto beneficios marcados en diferentes poblaciones, a pesar de la institución o de la experiencia del cirujano, como lo son los pacientes con diagnóstico incierto, pacientes obesos, adultos mayores y en apendicitis no complicadas.

Conclusión

• La apendicitis aguda es un cuadro cuyo desafío principal es el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado para minimizar complicaciones en el paciente
• No se debe utilizar un solo dato para plantear el diagnóstico, sino la conjunción de hallazgos clínicos y, solo de ser necesario, apoyo de laboratorio e imagenológico.
• Durante la aproximación diagnostica es importante descartar inmediatamente otros diagnósticos diferenciales de manera oportuna y guiados por la clínica del paciente.
• Se debe entregar alivio sintomático al paciente a pesar de no tener establecido el diagnóstico final, debido a que no influirá en la evaluación y proveerá un beneficio sustancial al paciente.
• La administración de antibióticos debe ser adecuada al contexto clínico y epidemiológico del sector.
• El manejo definitivo debe ser determinado por la presentación del paciente, prefiriendo la vía menos invasiva, e informando sobre sus beneficios y complicaciones.

Bibliografia

1. Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UpToDate, accedido el 17/09/16
2. Smink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, accedido el 17/09/16
3. Egresos hospitalarios – Edad y causa, año 2014. Departamento de Estadística e Información de Salud, accedido el 24/09/17
4. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma O, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC., 2016; Ch.81., p.532-35.
5. Adams J, Barton E, Collings J, et al. Emergency Medicine: Clinical Essentials, 2nd Ed. Cap. Appendicitis. Elsevier 2013; Ch.39., p.325-330.