23. Supuración pulmonar

Aspectos Esenciales

• La mayoría de los pacientes responde al tratamiento médico.

Caso Clínico Tipo

Paciente de 50 años con antecedentes de alcoholismo, consulta por cuadro de 1 mes de evolución de fiebre, tos con expectoración purulenta y baja de peso. Se solicita una radiografía de tórax que evidencia un nivel hidroaéreo en el lóbulo superior derecho. ¿Cómo lo manejaría?

Definición

Absceso pulmonar se define como una colección de pus contenida en una cavidad > 2 cm, que se forma por la destrucción del parénquima pulmonar.

Etiologías

Dentro los factores predisponentes destacan el alcoholismo, alteración del estado de conciencia, alteración de la deglución (ej: ACV), cuerpo extraño endobronquial, estenosis bronquial, infección dental, enfermedad por reflujo gastroesofágico, intubación orotraqueal y fístula esófago – bronquial. El 90% de los abscesos son polimicrobianos. En 40% de los casos existen anaerobios (ej: Peptostreptococcus) y aerobios Gram + (ej: S. Aureus), en el 30% aerobios Gram – (ej: K. Pneumoniae) y en el 1-5% micobacterias, hongos, parásitos o microorganismos oportunistas.

Clasificación

Según duración: agudo (<6 semanas) o crónico (>6 semanas).

Según etiología: primario (pacientes sanos o con riesgo de aspiración) o secundario (pacientes con patologías de base ej: obstrucción bronquial por neoplasia).

Según origen: broncogénico (ej: cuerpo extraño) o hematógeno (embolías sépticas).

Clínica

Tos productiva, fiebre, esputo pútrido, dolor torácico, baja de peso, anorexia, fatiga, hemoptisis, sudoración noctura e hipocratismo digital.

 Diagnóstico

Frente a la sospecha clínica debe solicitarse un estudio imagenológico que permita precisar las características del absceso como una radiografía de tórax o una tomografía computada de tórax con constraste. Ésta última además de ser más sensible, permite detectar pequeños abscesos y otras patologías asociadas. La broncoscopía es esencial descartar lesiones o cuerpos extraños endobronquiales y además permite tomar cultivos mediante lavado broncoalveolar. La falta de respuesta al tratamiento antibiótico en las primeras 2 semanas requiere obtener un diagnóstico microbiológico mediante una punción con aspiración con aguja fina guiada por tomografía computada (90% efectividad) o un cultivo de esputo (10% efectividad).

Tratamiento

El 90% de los pacientes son manejados de manera exitosa con un tratamiento conservador, que incluye antibióticos (ej: Clindamicina 600 mg c/8 hrs EV, mínimo 4-6 semanas), drenaje postural, dieta hipercalórica/hiperproteica y control períodico con Rx de Tx y parámetros inflamatorios.

El drenaje percutáneo guiado por TC/ECO esta indicado en pacientes con mala respuesta al tratamiento  médico y abscesos mayores a 6-8 cm. El tratamiento quirúrgico se recomienda en hemoptisis masiva, abscesos asociados a empiema/fístula broncopleural y en los casos en que no se puede descartar una neoplasia.

Bibliografía

Agasthian T. Results of Surgery for Bronchiectasis and Pulmonary Abscesses. Thorac Surg Clin 2012; 22: 333-44.