21. Pleurostomía y trampa de agua

1. Definición

Es la instalación de un tubo de drenaje en la cavidad pleural para drenar el contenido (líquido y/o aire), y con esto permitir la rexpansión pulmonar.

La elección del tubo la determina la viscosidad del fluido a drenar: si es aire 20–24 Fr, liquido 24-28 Fr.

2. Indicaciones
   • Neumotórax (espontaneo, traumático, iatrogénico)
   • Hemotórax.
   • Derrames pleurales: transudados y exudados de cuantía importante, empiema o derrame pleural complicado.
   • Quilotórax.
   • Post cirugía (ej: toracotomía)
3. Técnica
   • Posicionar al paciente, en decúbito supino semisentado (para permitir descenso de cúpulas diafragmáticas y mejor mecánica ventilatoria) con el brazo ipsilateral sobre de la cabeza.
   • Con lidocaína anestesiar la piel y el tejido subcutáneo
   • Se realiza una incisión (de aproximadamente 2 cm) en el 5° espacio intercostal, paralela al borde superior de la 6° costilla, en la línea axilar anterior o media. La incisión dependerá de la indicación inicial de la pleurostomia.
   • Con una pinza Kelly curva se procede a una disección roma del espacio intercostal con una pinza Kelly curva (por sobre la costilla, para evitar lesionar el paquete neurovascular) creando una tunelización hasta la cavidad pleural.
   • Se introduce un dedo en el espacio para palpar el pulmón y con esto confirmar estar en la cavidad pleural, y que no existan adherencias entre el pulmón y la pleura. En el caso de encontrarse adherencias, debe elegirse un espacio intercostal más caudal (1 o 2 costillas)
   • Luego se introduce el tubo (previo a esto se debe pinzar el tubo), dirigiéndolo hacia apical si se quiere drenar aire, o hacia inferior si se quiere drenar líquido. Como regla general, los tubos que se dirigen hacia atrás son mejores para drenar el líquido, y los tubos que se dirigen anteriormente son mejores para drenar el aire.
   • Conectar el tubo pleural con la válvula unidireccional y el sistema de drenaje, por debajo del nivel de salida del tubo
   • Retirar la pinza Kelly, confirmar que el tubo torácico se encuentra en la cavidad torácica observando la condensación dentro del tubo con la respiración o el drenaje del tubo. Avanzar el tubo hasta que el último orificio de drenaje esté dentro de la cavidad torácica por al menos 2 cm
   • Fijar el tubo pleural suturándolo a la piel.

Finalmente, se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar que la ubicación del tubo sea correcta.

4. Sistemas de drenaje

Se compone de: válvula unidireccional (sello de agua), y opcionalmente de un reservorio y sistema de aspiración.

Combinaciones de frascos posibles

√ Sistema de un frasco: sello de agua (Figura 1A)

√ Sistema de 2 frascos: sello de agua + frasco reservorio o frasco de aspiración (figura 1B)

√ Sistema de 3 frascos: Sello de agua + frasco reservorio + frasco de aspiración. (Figura 1C)

Válvula unidireccional: Debe estar siempre presente. Permite la salida de contenidos de la cavidad pleural durante la espiración e impide la entrada de contenidos hacia la cavidad.. Para esto se utiliza un sello de agua que consiste en un frasco con dos varillas, una de ellas está sumergida bajo 2 cm de  solución fisiológica en su extremo distal (permitiendo flujo en una sola dirección, como una válvula) y en su extremo proximal se encuentra unida al tubo pleural. Mientras que la segunda varilla comunica el frasco del sello de agua con el exterior..

Frasco reservorio: Se utiliza cuando se debe drenar gran cantidad de líquido de la cavidad pleural. En estos casos, solo tener un sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que se drena líquido dentro de la cámara, aumenta la resistencia al flujo hasta que se igualan las presiones y se detiene el drenaje. Es por esto que se interpone un frasco reservorio entre el paciente y el sello de agua (sistema de dos frascos). El reservorio tiene dos varillas, ambas sin sumergir, una se conecta al tubo pleural y la otra al sello de agua. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema.

Frasco de aspiración: Se utiliza cuando se necesita drenar rápidamente

el contenido de la cavidad pleural o cuando no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. Consiste en un frasco con tres varillas, una conectada al sello de agua, otra conectada a la fuente de aspiración y una sumergida en solución fisiológica comunicada con el exterior. Esta última tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia sumergida de la varilla, expresada en centímetros de agua).

Existen sistemas de drenajes desechables. Su funcionamiento está basado en el sistema de frascos, pero reunidos en un solo dispositivo.

5. Evaluación de sistema de drenaje

Para evaluar el sistema de drenaje se debe considerar la clínica ya que un tubo mal posicionado o disfuncional puede generar disnea y dolor. Por otro lado se observa la movilización de la columna de agua y la posición del tubo en la pared.

Realizar radiografía de tórax para evaluar posición del tubo y reexpansion pulmonar.

6. Retiro.

Se deben cumplir los siguientes criterios.

Se puede realizar una prueba de pinzamiento que consiste en  pinzar el tubo torácico durante 4 a 6 horas y confirmar que el neumotórax no ha recidivado antes de retirar el tubo. Si el tubo es pinzado, el paciente debe ser monitorizado para detectar signos clínicos de recidiva de neumotórax / efusión.

Técnica de retiro: debe realizarse durante la espiración forzada para evitar la entrada de aire y así disminuir el riesgo de neumotórax. Luego cubrir la herida con un parche sellado por 48 horas. Realizar una radiografía de tórax para evaluar la recurrencia del neumotórax o reacumulación de líquido.

7. Complicaciones: la complicación más frecuente es la mala posición del tubo. Otras complicaciones son poco frecuentes, entre las que se encuentran:

• Hemorragia: Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria mamaria interna.
• Laceración pulmonar
• Edema pulmonar ex vacuo: se produce en drenajes masivos que son evacuados de forma brusca. Los pacientes que desarrollan este cuadro típicamente lo presentan poco después del procedimiento con tos, disnea e hipoxemia, aunque la presentación clínica puede retrasarse de 24 a 48 horas Para evitarlo se drenará lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo.
• Obstrucción del tubo
• Enfisema subcutáneo
• Celulitis de la piel adyacente

Bibliografía

• Manual de patología quirúrgica. Ediciones UC (2014)
• Placement and management of thoracostomy tubes. Uptodate
• Chest drainage systems in use