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Etiqueta: Nivel: Realizar

Intubación Traqueal

·         Resumen: Corresponde a la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y ventilación entre el exterior y los pulmones.

·         Indicaciones:

§  Paro cardiorespiratorio.

§  Traumatismo Encefalocraneano (TEC) con Glasgow menor a 8 puntos.

§  Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o mayor a 30 por minuto.

§  Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea (Ej: frente riesgo de aspiración de sangre o vómito)

§  Glasgow menor a 8, habiendo descartado causas de rápida resolución (Ej: hipoglicemia)

§  Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.

§  Hipoxemia progresiva refractaria a tratamiento (pO2 < 50 mmHg)

§  Acidosis respiratoria progresiva (pCO2 > 50-60 mmHg y pH < 7.2)

·         Contraindicaciones:

§  Lesiones laringotraqueales.

§  Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación.

§  Falta de preparación.

En intubación nasotraqueal:

§  En paciente apneico

§  Fractura tercio medio facial, fracturas nasales o sospecha de fractura base de cráneo.

§  Pólipos nasales

§  Epistaxis crónica

§  Coagulopatía o tratamiento anticoagulante

·         Materiales o insumos necesarios:

§  Guantes estériles.

§  Tubo oro o nasotraqueal de tamaño adecuado al paciente.

§  Equipo de succión + sonda de aspiración faríngea + sonda de aspiración de tubo traqueal

§  Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o respirador manual

§  Laringoscopio completo (mango, hoja, baterías y luz)

§  Estetoscopio

§  Monitorización

§  Jeringa

§  Cinta adhesiva

§  Medicación:

§  Sedación: Midazolam (2.5mg EV por 30 segundos, incrementar a razón de 0,5-1 mg cada 2 minutos.

§  Analgesia: Morfina (dosis 0,02-0,1 mg/Kg)

§  Bloqueo Neuromuscular: Nunca usar antes de la sedación (dosis 1-1,15 mg/Kg)

·         Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

Preparación y comprobación del material

Preparación del paciente: Monitorización de signos vitales (FC, PA, saturación, EKG), instalar vía venosa permeable. Preoxigenación y ventilación con mascarilla. Eliminar cuerpos extraños y dentadura postiza.

Posicionar al paciente: elevar la cabeza con una almohada, produciendo una hiperextensión de cuello, alineando los ejes oral, laríngeo y faríngeo.

Administrar medicación: Sedación endovenosa, analgésicos y bloqueo neuromuscular.

Intubación Orotraqueal:

1.      Laringoscopio debe empuñado con la mano izquierda.

2.      Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente hacia la izquierda, en dirección a la línea media.

3.      Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° (hacia donde apunta el pulgar) en relación a la horizontal (sin muñequear).

4.      Visualizar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

5.      Sin perder de vista las cuerdas vocales, pedir TET e insertar con la mano derecha.

6.      Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales (el manguito debe pasar entre 1 y 2.5 cms dentro de la traquea), hasta aproximadamente 19-23 cms del extremo proximal del tubo a nivel de los dientes, en la mayoría de los adultos.

7.      Insuflar el maguito con 10-20cc de aire.

8.      Confirmar la posición observando la adecuada expansión torácica (y no abdominal) y auscultación del tórax y abdomen.

9.      Asegurar el tubo.

10.  Reconfirmar la correcta intubación mediante los niveles de saturación de gases y radiografía AP de tórax.

Intubación Nasotraqueal:

1.      En paciente consciente: aplicar aerosol anestésico en el conducto nasal. En paciente inconsciente aplicar sólo vasoconstrictor en conducto nasal.

2.      Lubricar el tubo nasotraqueal (TNT) con gel anestésico e insertar en la fosa nasal.

3.      Guiar el TNT a través del pasaje, dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo, hacia la nasofaringe.

4.      A medida que el TNT pasa de la nariz hacia la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

5.      Una vez que el tubo ha entrado en la faringe, escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Continuar avanzando hasta que el ruido sea máximo, avanzando durante la inhalación.

6.      Insuflar el manguito con 10-20cc de aire.

7.      Confirmar la posición del TNT de la misma forma que el tubo orotraqueal.

8.      Asegurar el tubo.

Curaciones básicas del pie diabético

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Aspectos esenciales

  • Pie diabético Wagner 0 se debe manejar en nivel primario para prevenir ulceraciones e infecciones.

  • Lesiones Wagner I y II, se deben detectar a nivel primario y realizar curaciones, si no logran un adecuado control pese a su manejo optimizado en el nivel primario, para evaluación y eventual manejo especializado.

  • Lesiones Wagner III, IV y V se deben derivar a nivel secundario y terciario.

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Indicaciones

Toda lesión el pie diabético que requiera curación. Curación básica se puede efectuar en pies con lesiones Wagner II o menor; desde Wagner III el manejo es hospitalizado. 

Contraindicaciones

No se debe efectuar curación básica, sino avanzada y hospitalizado en los siguientes casos:

  • Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
  • Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.
  • Gran tumefacción y edema en los pies.
  • Celulitis ascendente.
  • Afectación de los espacios profundos del pie.
  • Osteomoelitis.
  • Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
  • Descompensación diabética (hiperglucemia).
  • Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
  • Paciente no colaborador. O no autosuficiente.
  • Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada

Materiales

  • Equipo de curación.
  • Solución fisiológica o Ringer
  • Apósito tradicional o transparente adhesivo.
  • Cinta quirúrgica de plástico porosa.
  • Cinta de papel

Preparación

  • Comprobar que el material de curación esté limpio.
  • Aportar el material no habitual si fuese necesaria la utilización de éste.
  • Lavado de manos
  • Posicione al paciente. Retire el apósito.
  • Abrir equipo de curación con técnica aséptica
  • Colocar guantes estériles en extracción de puntos, sospecha de infección, herida infectada.

Procedimiento

  • Limpiar la herida con Solución Fisiológica o Suero Ringer, siempre desde el centro hacia el exterior, retirando restos orgánicos desde lo más limpio a lo más sucio.
  • Mantener la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminación.
  • Valorar las condiciones de la herida: observar suturas, coloración de la piel, palpación de la herida, integridad de la piel circundante, presencia de exudado, sangre.
  • Efectuar arrastre mecánico con tórulas empapadas con solución fisiológica con un solo movimiento.
  • Secar con gasas estériles si es necesario.
  • Colocar el apósito adecuado al tamaño de la herida: 2 a 3 centímetros más grande que el borde de ésta.
  • Fijar bien el apósito con tela adecuada a la piel del paciente.
  • Recoger el material utilizado, depositarlo en el área sucia luego de una ligera descontaminación antes de ser recogido por esterilización.
  • Lavarse las manos

Complicaciones

  • Sobreinfección: celulitis, gangrena
  • Extensión de la lesión
  • Hemorragia (en general de escasa cuantía, si no hay compromiso de vasos)

Evaluación nutricional subjetiva

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La Evaluación Nutricional Subjetiva es una de las herramientas clínicas que existen para evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes, caracterizada por ser reproducible, correlacionarse con otras mediciones nutricionales y ser factor pronóstico. Sirve para detectar si existe algún problema nutricional, ver la magnitud y características de éste y con ello plantear pautas para corregir los problemas encontrados.

La importancia de este procedimiento radica en que la desnutrición es una complicación frecuente en pacientes hospitalizados, con una prevalencia que oscila entre el 30% al 50-60% (pacientes geriátricos y oncológicos) y que incluso puede ser mayor en pacientes de mayor gravedad debido a las alteraciones metabólicas y al déficit de nutrientes al que se exponen; además la desnutrición complica los cuadros de pacientes hospitalizados dado que se asocia a hipofunción respiratoria, inmune, muscular, alteraciones de la cicatrización y deterioro de la calidad de vida, lo cual en conjunto trae como consecuencia una mayor morbi-mortalidad  del paciente.

Diversos estudios han mostrado la utilidad de la EGS teniendo como resultado la inclusión de esta en la evaluación nutricional de pacientes con ERC y siendo usada como herramienta para predecir el pronóstico del paciente en UCI y en general predictor de egresos hospitalarios desfavorables.  
La Evaluación Nutricional Subjetiva comprende anamnesis, examen físico y evaluación subjetiva.

Indicaciones

  • Pacientes hospitalizados por enfermedad grave o crónica, con riesgo de desnutrición asociado.

Contraindicaciones

  • No tiene.

Materiales o insumos necesarios

  • Caliper
  • Balanza
  • Calculadora

Preparación

  1. Anamnesis
    1. Peso: preguntar al paciente por el peso habitual, el peso perdido en los últimos 6 meses y solicitar al paciente indique como el peso se ha comportado las últimas 2 semanas.
    2. Ingesta alimentaria: determinar si existe cambio en la dieta y porqué.
    3. Síntomas GI: consignar síntomas, siendo solo significativos si han estado presentes la mayoría de los días (diarrea o emesis intermitente no se consideran).
    4. Capacidad Funcional: consignar si hay disfunción.
  2. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales: Considerar nivel de estrés (leve-moderado.severo) en el paciente considerando el tipo de patología que padece

Procedimiento

  1. Examen Físico
    1. Pérdida grasa subcutánea: medir pliegue tricipital y línea axilar media-reborde costal (> 1cm normal, < 5mm anormal).
    2. Pérdida muscular: Observación y palpación de deltoides y cuádriceps, medir tono muscular.
    3. Edema: presencia de edema Pretibial, Sacro y/o Ascitis.
  2. Evaluación subjetiva

Diagnóstico subjetivo en relación a 4 parámetros: peso (kg), ingesta deficiente. pérdida de tejido subcutáneo y pérdida de tejido muscular.
Indicadores sugerentes de A: Peso normal (sin pérdida), sin pérdida de tejido muscular o subcutáneo, ingesta adecuada.

  • Indicadores sugerentes de B: Disminución 5% peso en las últimas semanas sin estabilización, disminución de la ingesta y leve disminución de tejido subcutáneo y muscular.

Indicadores sugerentes C: Disminución significativa del peso (mayor a 10%), disminución importante de tejido muscular o subcutáneo.

Complicaciones

No tiene

Desfibrilación

Nivel de conocimiento del médico general: Realizar

Introducción

Uso de descarga eléctrica de forma no sincronizada (no se aplica la descarga junto a la onda R del ECG) de nivel determinado de energía para despolarizar completamente el miocardio, permitiendo terminar arritmias e idealmente reiniciar ritmo sinusal. Uso de emergencia.

Indicaciones

  • Emergencias
    • Paro cardiaco.
    • Fibrilación ventricular
    • Taquicardia ventricular en paciente inconsciente y hemodinámicamente inestable

Contraindicaciones

Ninguna. Se trata de un procedimiento de emergencia vital.

Materiales

Desfibrilador. Existen varios tipos:

  • Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del paciente, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador para descargarla.
  • Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar el disparador para descargarla.
  • Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el choque eléctrico sin intervención del operador.

Palas. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro) y de adulto (8- 12 cm).

Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas hasta la piel del paciente, se emplea un medio conductor. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas en SSF; no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.

La desfibrilación se utiliza en el contexto de un RCP por lo que el paciente debe contar con monitorización continua de ritmo cardiaco y vías venosas permeables

 Preparación

  1. Uso de monitoreo, accesos venosos, equipamiento de vía aérea, oxígeno y carro de paro completo, en caso de las electivas.
  2. Sedación y analgesia.
  3. En caso de emergencia aplicar según guías vigentes.
  4. Recordar que equipos son monofásicos o bifásicos, permitiendo menos Joules para mismo efecto.
  5. Selección de energía: FV o TV sin pulso: 200 J bifásico, 360 J monofásico (Máxima desde la primera descarga).  Pacientes pediátricos: 2 J/kg en la primera descarga, 4 J/kg en la segunda descarga, ir aumentando energía hasta un máximo de 10 J/kg o dosis de adultos.   

Procedimiento

En caso de un PCR con disponibilidad de desfibrilador inmediata es recomendable su uso inmediato, de no contar con uno se debe realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador.

  1. Aplicar gel sobre paletas en cada una, cargar el dispositivo, aplicar firme en posición ápex y esternal, avisar para despejar escenario clínico y presionar botón de disparo.
  2. Retirar y continuar masaje cardiaco hasta término de ciclo.
  3. En caso de parches, aplicar parches y descargar desde comandos en desfibrilador.

Complicaciones

  • irritación local
  • quemaduras
  • arritmias posteriores
  • cambios al electrocardiograma
  • elevación de biomarcadores
  • hipotensión por sedación
  • atontamiento miocárdico.
  • Adicionalmente considerar las propias de post paro.

Referencias:

Schneider T, Martens PR, Paschen H, Kuisma M, Wolcke B, Gliner BE, Russell JK, Weaver WD, Bossaert L, Chamberlain D. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized Response to Cardiac Arrest (ORCA) Investigators.
Circulation. 2000;102(15):1780

Administración de medicamentos por tubo orotraqueal

Nivel de manejo del médico general: Realizar


Introducción

           
La vía endotraqueal sirve para administrar algunos fármacos utilizados principalmente en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Los farmacos que se pueden administrar por vía endotraqueal son naloxona, adrenalina, vasopresina, atropina y lidocaina (Neumar et al, 2010) sin embargo se debe saber que la absorción de los fármacos y sus efectos son menos predecibles por esta vía, por lo que en RCP se prefiere utilizar vía intravenosa (iv) o intraósea (io). La dosis de los fármacos a utilizar vía endotraqueal, en general es 2 a 2 ½ veces la dosis utilizadas vía iv/io.

De no ser posible establecer una vía intravenosa (iv) o intraósea (io) expedita se puede utilizar la vía endotraqueal mientras se establece un acceso vascular u óseo, no se debe interrumpir el RCP para buscar accesos venosos.

Indicaciones

  • Paciente intubado que requiera uso de fármaco y no se disponga de vía intravenosa o intraósea.

Insumos necesarios

  • Jeringa de 20 ml
  • Balón autoinflable para ventilación.
  • Reanimación cardiopulmonar:
    • Dentro de los fármacos que se pueden utilizar en RCP si no disponemos de iv/io, existe la nemotecnia NAVAL (Naloxona, Adrenalina, Vasopresina, Atropina y Lidocaína).
      • Naloxona: Intoxicación por opiáceos: 0,4-0,8 mg cada 1-2 min hasta adecuado ventilación o dosis máxima de 10 mg.
        No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Adrenalina (Paro): 1 mg. cada 3-5 minutos.2 a 2.5 mg. diluidos en 10 ml de SF.
      • Vasopresina: Puede reemplazar la primera o segunda dosis de Adrenalina: 40 U. No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Atropina Bradicardia: 0.5 mg. cada 3- 5 min (dosis máxima: 3 mg). 2 a 3 mg. diluidos en 10 ml de agua o SF.
      • Lidocaína: Usado como alternativa para paro por FV/TV: inicial 1 – 1,5 mg/kg. 2 a 4 mg/kg.
      • Oxígeno.

Modo de administración
Se deben administrar los fármacos a través del tubo endotraqueal o por una sonda que se introduce por el tubo (opcional).
Las drogas deben ser diluidas en solución fisiológica para alcanzar un volumen de 10 ml.
Se sugiere preparar los fármacos en jeringas de 20 ml, con el motivo de que los 10 ml restantes sirvan de aire para lograr una mayor propulsión al empujar el émbolo de la jeringa, seguido esto por al menos 5 ventilaciones a presión positiva con balón autoinflable para lograr una mayor distribución del fármaco en el árbol bronquial, finalmente se debe buscar un acceso venoso periférico o crear una vía intraósea para continuar con reanimación y seguir con las ventilaciones de rescate.

Referencias:

 

(1) Neumar RW,et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729.

Nivel de manejo del médico general: Realizar


Introducción

           
La vía endotraqueal sirve para administrar algunos fármacos utilizados principalmente en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Los farmacos que se pueden administrar por vía endotraqueal son naloxona, adrenalina, vasopresina, atropina y lidocaina (Neumar et al, 2010) sin embargo se debe saber que la absorción de los fármacos y sus efectos son menos predecibles por esta vía, por lo que en RCP se prefiere utilizar vía intravenosa (iv) o intraósea (io). La dosis de los fármacos a utilizar vía endotraqueal, en general es 2 a 2 ½ veces la dosis utilizadas vía iv/io.

De no ser posible establecer una vía intravenosa (iv) o intraósea (io) expedita se puede utilizar la vía endotraqueal mientras se establece un acceso vascular u óseo, no se debe interrumpir el RCP para buscar accesos venosos.

Indicaciones

  • Paciente intubado que requiera uso de fármaco y no se disponga de vía intravenosa o intraósea.

Insumos necesarios

  • Jeringa de 20 ml
  • Balón autoinflable para ventilación.
  • Reanimación cardiopulmonar:
    • Dentro de los fármacos que se pueden utilizar en RCP si no disponemos de iv/io, existe la nemotecnia NAVAL (Naloxona, Adrenalina, Vasopresina, Atropina y Lidocaína).
      • Naloxona: Intoxicación por opiáceos: 0,4-0,8 mg cada 1-2 min hasta adecuado ventilación o dosis máxima de 10 mg.
        No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Adrenalina (Paro): 1 mg. cada 3-5 minutos.2 a 2.5 mg. diluidos en 10 ml de SF.
      • Vasopresina: Puede reemplazar la primera o segunda dosis de Adrenalina: 40 U. No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Atropina Bradicardia: 0.5 mg. cada 3- 5 min (dosis máxima: 3 mg). 2 a 3 mg. diluidos en 10 ml de agua o SF.
      • Lidocaína: Usado como alternativa para paro por FV/TV: inicial 1 – 1,5 mg/kg. 2 a 4 mg/kg.
      • Oxígeno.

Modo de administración
Se deben administrar los fármacos a través del tubo endotraqueal o por una sonda que se introduce por el tubo (opcional).
Las drogas deben ser diluidas en solución fisiológica para alcanzar un volumen de 10 ml.
Se sugiere preparar los fármacos en jeringas de 20 ml, con el motivo de que los 10 ml restantes sirvan de aire para lograr una mayor propulsión al empujar el émbolo de la jeringa, seguido esto por al menos 5 ventilaciones a presión positiva con balón autoinflable para lograr una mayor distribución del fármaco en el árbol bronquial, finalmente se debe buscar un acceso venoso periférico o crear una vía intraósea para continuar con reanimación y seguir con las ventilaciones de rescate.

Referencias:

(1) Neumar RW,et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729.

Fondo de ojo

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

El fondo de ojo por la oftalmoscopía directa no es un examen de médico especialista, sino que se considera un procedimiento que debe saber todo médico general y por ende, debe ser incluido dentro del examen físico de cada paciente.

La utilidad está en que permite

  • Explorar las arteriolas, vénulas y capilares, siendo el fondo del ojo el único lugar del organismo que nos posibilita de mirar en vivo dicho lecho vascular y con ello sacar conclusiones del estado de vasos (y extrapolarlo a los vasos asociados a diversos órganos y sistemas).

  • Observar de forma directa la papila óptica (comienzo del nervio óptico) y dada su estrecha relación con la cavidad encefálica, hace posible concluir diagnósticos relevantes en enfermedades del SNC.

Existen diversas tipos de técnicas para observar el fondo del ojo, entre ellas la oftalmoscopia directa, y la oftalmoscopia indirecta, que difieren en la preparación del paciente (directa no utiliza dilatador pupilar, indirecta sí usa dilatador pupilar) y la técnica (directa con paciente sentado, indirecta con paciente en decúbito supino en ángulo de 45ª) entre otras. Otros métodos de exploración del fondo de ojo son la biomicroscopía con lente de 3 espejos y las lupas de 90 y 78, siendo la más realizada en la práctica clínica de medicina general la oftalmoscopía directa, y las otras pertenecientes a la especialidad de oftalmología.Es un método muy útil tanto como para confirmación de diagnósticos y decisiones clínicas, como para profilaxis y prevención de patologías en pacientes de alto riesgo. 

Indicaciones

  • HTA (Retinopatía hipertensiva)

  • Diabetes Mellitus (Retinopatía diabética)

  • Ateroesclerosis (problemas oclusivos vasculares), sobre todo si hay asociación con HTA

  • Cefalea

  • Traumatismo ocular

  • TEC

  • Disminución de la agudeza visual.

  • Estados de inmunosupresión asociados a trasplantados y trasplantados, en sospecha de infección por

  • CMV o candidiasis ocular (indicación de oftalmoscopia indirecta) 

Contraindicaciones (relativas)

  • Paciente con glaucoma de ángulo cerrado (contraindicación dada por no utilizar fármacos dilatadores de pupila).

  • Cataratas (contraindicación dada por la dificultad de exploración dada por el engrosamiento del cristalino).

Complicaciones

  • Irritación de la conjuntiva ocular o escozor intenso en los ojos al instalar las gotas para dilatar la pupila.
  • Alergia al medicamento que se utiliza para dilatar la pupila.
  • Provocación de un ataque de glaucoma agudo, ya que al dilatar la pupila el canal por el que se drena el líquido del interior del ojo se cierra y puede aumentar mucho la presión intraocular.

Materiales e insumos necesarios

  • Oftalmoscopio: cuenta con fuente luminosa constituida por cabezal, cuello y mango. Visto por su parte frontal superior posee un orificio de 3 mm aproximados de diámetro.  Posee un disco rotatorio (dial), diferentes lentes (convergentes y divergentes), disco o rueda que permite cambiar forma e intensidad de la luz empleada.

  • Habitación con baja o nula luminosidad.

  • Colirio midriático: Puede ser Tropicamida 1% o ciclopentolato al 1% (opcional).

Preparación

  1. Explicar a paciente el procedimiento a realizar.

  2. Aplicar colirio midriático en ojo a examinar, en forma previa a procedimiento para obtener una dilatación adecuada. Si se aplicó Tropicamida 1% se debe esperar efecto en 15 minutos.

  3. Apagar o disminuir luz del cuarto.

Procedimiento

  1. Encender el oftalmoscopio, poner dedo índice en el disco rotatorio para girar el lente y enfocar el fondo del ojo.

  2. Examinar ojo derecho (o izquierdo) con la mano derecha (o izquierda), utilizando el ojo derecho (o izquierdo), situándose frente al paciente a la misma altura que él y solicitando que mire un punto lejano y fijo.

  3. Ponerse entre 30-60 cm del ojo del examinado y observar la pupila, se verá una coloración roja-anaranjada que es la luz incidente sobre el coroides dado que la retina es transparente (alteraciones en la transparencia se verán aquí), corresponde al rojo pupilar. Dependiendo del proceso patológico encontrado, se puede examinar el rojo pupilar en distintas posiciones de la mirada (derecho al frente, miradas laterales y arriba-abajo).

  4. Examinar más de cerca el ojo determinado, se puede apoyar con la mano en la frente u hombro del paciente, acercarse lenta y progresivamente y sin perder el reflejo de los medios oculares, alcanzar hasta 2,5 cm de la córnea del paciente.

  5. Solicitar siempre que el paciente no mire directamente hacia la luz.

  6. Una vez enfocado algún elemento en el fondo del ojo se debe identificar  en orden

    1. Identificar papila: para ello, inicialmente se buscan los vasos de la retina (arterial y venosos) y ya localizados se sigue el trayecto del vaso hacia donde éste se torna mayor (allí está la papila)

    2. Observar vasos arteriales y venosos: mientras se explora el trayecto vascular se debe observar el parénquima retiniano del polo posterior.

    3. Para explorar el área macular, se solicita al paciente que vea directamente a la luz del oftalmoscopio (se deja para el final dado que la luz directa en el la córnea del paciente provoca una miosis y por ende es preferible terminar el examen oftalmológico evaluando la mácula).

Anexos

  • Imagen de procedimiento de fondo de ojo

  • Imagen de estructuras a visualizar en fondo de ojo

Drenaje de abscesos superficiales

Nivel de manejo del médico general: Realizar.

INTRODUCCIÓn:

Un absceso es un acumulo de pus en una lesión (herida) caracterizado por inflamación, aumento de temperatura local, coloración eritematosa y aumento de volumen, siendo causado comúnmente por bacterias. El tratamiento consiste en un procedimiento quirúrgico sencillo que se puede realizar de forma ambulatoria, donde se realiza una incisión y se drena el pus acumulado.

INDICACIONES:

  • Todo absceso debe ser drenado una vez que haya sido diagnosticado.

CONTRAINDICACIONES:

  • Ninguna.

COMPLICACIONES:

  • Hemorragia: Las zonas tisulares inflamadas que rodean al absceso presentan elevada vascularización, por lo que se debe evitar, en lo máximo posible, la incisión de estas zonas. La colocación de un vendaje sobre la lesión ayudará a la hemostasia de la herida. Por otra parte, no realizaremos desbridamientos bruscos de la cavidad para evitar la lesión de pequeños vasos subcutáneos.
  • Supuración crónica: Incisión demasiado pequeña. La apertura del absceso deberá ser lo suficientemente grande para evitar el error frecuente de drenar una gran cavidad a través de una incisión relativamente pequeña y producir un absceso crónico.
  • Cierre en falso de la cavidad: Cuando se realizan incisiones demasiado pequeñas y no se coloca un tubo de drenaje, es bastante frecuente que se cierren demasiado pronto los bordes de la herida no dando tiempo al cierre de la cavidad y, por consiguiente, a la persistencia de la infección. Por este motivo, se deben realizar incisiones suficientemente grandes y colocar algún tipo de drenaje en la cavidad. Las curas diarias son también importantes para evitar que se produzca esta complicación.
  • Persistencia del absceso: No se ha drenado el absceso, generalmente porque hemos abierto el tejido flemonoso sin llegar a la cavidad abscesificada. Podremos evitar esta complicación si, antes de realizar la incisión de la piel, localizamos la cavidad del absceso mediante punción y aspiración con una aguja conectada a una jeringa y, una vez localizada, dejamos la aguja en la cavidad para que nos sirva de guía al hacer la incisión.

MATERIALES E INSUMOS:

  • Gasas y compresas estériles
  • Solución antiséptica
  • Guantes estériles
  • Jeringas y agujas
  • Lidocaína 1-2%
  • Bisturí desechable n° 15-20
  • Pinza Kocher
  • Suero fisiológico
  • Drenaje de caucho o silicona (penrose)
  • Apósito estériles

PREPARACIÓN Y PROCEDIMIENTO:

  1. Limpiar o lavar la zona con solución antiséptica.
  2. Colocar campo estéril.
  3. Infiltrar capas superficiales de la piel con lidocaína 1-2% siguiendo la dirección que llevará la incisión.
  4. Introducir aguja colocada en jeringa aspirando lentamente hasta la salida de material purulento para localizar zona abscedada. En algunas ocasiones puede ser de gran utilidad no retirar la guja para que nos sirva de guía al realizar la incisión.
  5. Realizar incisión en zona de mayor fluctuación o punto máximo de hipersensibilidad. Siempre que sea posible, realizar la incisión en la dirección de las líneas de tensión de la piel (líneas de Langerhans). No se deben realizar incisiones en cruz, ya que éstas no son necesarias, retrasan la curación y dan lugar a una cicatriz extensa. 
  6. Con pinza Kocher se separan al máximo los bordes de la incisión para vaciar el absceso y posteriomente debridar la cavidad con ayuda de esta pinza o preferiblemente introduciendo el dedo meñique por la incisión (si ésta es lo suficientemente grande), que además nos permita garantizar un drenaje completo y asegurarnos de que no existen cuerpos extraños en la cavidad.
  7. Lavar cavidad del absceso con abundante suero fisiológico a presión (utilizando una jeringa).
  8. Colocar drenaje (Penrose) en cavidad para garantizar un drenaje continuo de la lesión.
  9. Cubrir lesión con gasas y/o apósitos estériles.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

  • Localización de los abscesos. Los abscesos presentes en determinadas localizaciones deben ser tratados con extremada precaución: todas las infecciones que afectan el denominado «triángulo de la muerte» (que tiene como base la unión de ambas comisuras labiales y forma un triángulo con el puente nasal) pueden extenderse hacia el seno cavernoso a través de la vena oftálmica, pudiendo tener consecuencias graves. Siempre que exista hinchazón bajo el canto interno del ojo se deberá descartar la presencia de dacriocistitis. Un absceso del dorso de la mano puede ser reflejo de una infección palmar más extensa, como es el caso de una infección del espacio membranoso proveniente de un callo palmar. Los abscesos perineales profundos pueden extenderse ampliamente, por lo que es preferible realizar un drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general.
  • Empleo de antibióticos. En la infección localizada el único tratamiento necesario es el drenaje quirúrgico. Sin embargo, en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, infecciones de los dedos y de la mano y en las infecciones extensas es obligatorio administrar antibióticos de forma concomitante. 
  • Aspiración con aguja. En algunas ocasiones es difícil valorar si un flegmón representa la existencia de tejido inflamado o de un absceso con múltiples celdillas. En estos casos, la aspiración con aguja es de gran utilidad.
  • Anestesia local. Los anestésicos locales inyectados en áreas inflamadas son menos eficaces, debido al aumento de su absorción y a que los tejidos inflamados presentan acidosis. La pequeña cantidad de anestesia necesaria no producirá sobredosis en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos efectuados ambulatoriamente, pero se debe conocer la dosis tóxica de los anestésicos locales utilizados (no se debe administrar una cantidad superior a 5 mg/kg de peso de lidocaína). La epinefrina aumenta la duración de la anestesia local, debido a que origina una vasoconstricción, pero no se pueden inyectar soluciones que contengan esta sustancia en los dedos, pene ni en la oreja, ya que ello conlleva un riesgo de gangrena. 
  • Vendaje de la lesión. Ayuda a que se realice la hemostasia de la herida y evita que la superficie cutánea se cierre prematuramente. En general, el vendaje puede retirarse a los dos o tres días. Los vendajes con medicamentos no ofrecen ninguna ventaja frente al vendaje sencillo. 
  • Diagnóstico diferencial. Ante una masa inflamada en la región cervical, supraclavicular, axilar o inguinal, siempre debe sospecharse como causa de la misma, la existencia de una linfadenitis necrosante o supurativa que puede estar producida por diferentes infecciones: tuberculosis, enfermedad micobacteriana atípica, linfogranuloma venéreo, enfermedad por arañazo de gato.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. http://cirugiamenorambulatoriatandil.blogspot.com

Resucitación cardiorrespiratoria

Nivel de manejo del médico general: Realizar

 

Introducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) consiste en un abordaje sistemático para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardiaco y/o lesiones o enfermedades graves. En el caso de un paciente con paro cardíaco o respiratorio, el equipo de reanimación tiene que prestar soporte y restablecer la oxigenación, ventilación y circulación efectivas, idealmente con restauración de la función neurológica intacta. Un objetivo intermedio de la reanimación es restablecer la circulación espontánea (RCE).

Las acciones utilizadas se aplican en función de los siguientes enfoques sistemáticos:

  • Soporte vital básico
  • Soporte vital avanzado

 

Indicaciones

  • Paciente que no responde.
  • Paciente que no respira o no respira normalmente (solo jadea/boquea).

 

Contraindicaciones

La RCP se debe realizar en todo paciente en paro cardiorrespiratorio, excepto en:

  • Que existan signos claros de muerte biológica.
  • Que acontezca en el curso de una enfermedad incurable.
  • Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente.

 

Complicaciones 

  • Fractura de parrilla costal
  • Aspiración de contenido gástrico por exceso de ventilación 

 

Materiales o insumos necesarios

Desfibrilador externo automático (DEA)

 

Preparación y procedimiento 

1. Compruebe si responde:

     a. Golpee suavemente y pregunte en voz alta “¿Está bien?”

     b. Confirme si hay respiración y si ésta es normal (no respira o sólo jadea) observando o examinando el pecho para detectar movimiento (entre 5 y 10 segundos).*

Incluso para reanimadores entrenados es difícil evaluar si la respiración es adecuada o el pulso esta presente, por lo que no se recomienda retrasar las compresiones torácicas por comprobar signos vitales.

2. Active el sistema de respuesta de emergencias / Busque un DEA:

     a. Active el sistema de respuesta a emergencias y consiga un DEA si hay alguno disponible, o pida a alguien que active el sistema y obtenga el DEA.

3. Circulación:

     a. Compruebe el pulso carotideo durante 5 a 10 segundos.

     b. Si no hay pulso a los 10 segundos, inicie RCP (30:2) empezando con las compresiones torácicas.

  • Comprima el centro del tórax (mitad inferior del esternón) fuerte y rápido aplicando al menos 100 compresiones por minuto (no mayores a 125 cpm) a una profundidad mínima de 5 cm (2 pulgadas).
  • Permita una expansión torácica completa después de cada compresión.
  • Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones (10 segundos o menos).
  • Para que las compresiones torácicas sean excelentes, el paciente debe estar apoyado sobre una superficie dura, en caso de encontrarse en una cama y no disponer de una tabla, se debería reanimar en el suelo. El reanimador debe usar su peso para comprimir el pecho del paciente, ya que el uso de la musculatura de los brazos se fatiga rápidamente.
    *En el caso que el/los reanimadores sean reacios a realizar ventilación boca a boca, es posible realizar compresiones torácicas solas inicialmente, sin embargo en la medida que evoluciona el paro cardiorrespiratorio las ventilaciones se van volviendo más importantes. Las compresiones solas no se recomiendan en niños o paros cardiacos de origen no cardiaco (por ejemplo, inmersión).
  • Cambie a los reanimadores cada 2 minutos aproximadamente para evitar la fatiga del reanimador.
  • Evite una ventilación excesiva.

     c. Si hay pulso inicie la ventilación de rescate con 1 ventilación cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos.

4.Desfibrilación:

     a. Si no detecta pulso, compruebe si el ritmo es susceptible de descarga con un DEA/desfibrilador tan pronto como disponga de uno.

     b Administre descargas según lo indicado.

     c. Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una RCP, empezando con compresiones.

Trombolisis

Nivel de manejo del médico general: Realizar.

Introducción

Pese a que actualmente la terapia de elección ante un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST es la intervención coronaria percutánea (PCI), la trombolisis o fibrinólisis sigue siendo hasta estos días una importante herramienta de tratamiento para estos pacientes, principalmente dado que no todos los centros hospitalarios cuentan con PCI ó estos se encuentran lejanos a centros que brindan este servicio. Se debe tener presente que el tiempo es una variable clave en el tratamiento de esta patología. 

Los beneficios de la fibrinolisis están establecidos dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, especialmente dentro de las 3 primeras horas donde los resultados son similares a una PCI primaria. De decidir realizar fibrinolisis ésta debe llevarse a cabo dentro de 30 minutos desde el diagnóstico (“tiempo puerta-aguja”). Es importante conocer los recursos disponibles en el centro de atención de salud al cual se pertenece para así poder realizar las acciones pertinentes si corresponde o derivar a un centro de mayor complejidad en cada caso.

Indicaciones

  • Pacientes con evidencia de infarto al miocardio con elevación del segmento ST o nuevo bloqueo completo de rama izquierda con menos de 12horas de evolución de los síntomas si no existe contraindicación a trombolisis, especialmente aquellos con menos de 3 horas de evolución. 
  • Preferir terapia percutánea de existir tiempo “puerta-balón” menor de 90 minutos. 

Contraindicaciones

– Absolutas

  • Hemorragia intracraneana previa. 
  • Lesión vascular cerebral. 
  • Neoplasia intracraneal maligna. 
  • Infarto cerebral isquémico hace menos de 3 meses. 
  • Sospecha de disección aórtica. 
  • Sangrado activo (excepto menstruación). 
  • Diátesis hemorrágica. 
  • Trauma significativo en menos de 3 meses. 

– Relativas

  • Hipertensión arterial no compensada (PS > 180 mmHg). 
  • ACV isquémico hace más de 3 meses. 
  • Patología intracraneal. 
  • RCP prolongado (> 10 minutos). 
  • Cirugía mayor en menos de 3 semanas. 
  • Sangrado interno reciente (dentro de 2 a 4 semanas). 
  • Embarazo. 
  • Úlcera péptica activa. 
  • Uso de anticoagulantes. 

Para estreptoquinas:

  • Exposición previa (más de 5 días previos) ó reacción alérgica.

Complicaciones

  • Sangrado.
  • ACV/Hemorragia intracraneal.
  • Reacciones alérgicas.

Materiales o insumos necesarios

– Fármacos:

  • Estreptokinasa (SK).
  • Alteplase (tPA).
  • Reteplase (rPA).
  • Tenecteplase (TNK-tPA).
  • Heparina no fraccionada ó enoxaparina.

– Vía venosa permeable.

– Carro de paro equipado + desfibrilador.

Pasos críticos

  1. Mantener medidas generales
  2. Desfibrilador y carro de paro con drogas básicas de RCP (atropina, adrenalina y amiodarona).
  3. Monitorización continua: ECG, PA,
  4. 2 vías venosas periféricas permeables,
  5. Reposo absoluto, régimen cero.
  6. Oxígeno para saturación >90%.
  7. Analgesia (Nitroglicerina, opiáceos, BDZ, antieméticos).
  8. Paciente supervisado siempre por médico o enfermera.
  9. Administrar AAS + clopidogrel
  10. Elección de fibrinolítico
  11. Administración de fibrinolítico:
  • Estreptokinasa (SK): BIC 1.500.000 UI en SF 250 ml a pasar en 45 – 60 minutos. Si > 75 años usar 750.000 UI.
  • Alteplase (tPA): Reconstituir con agua destilada en relación 1 ml es a 1 mg. Bolo 15 mg ev + 0,75 mg/kg en 30 minutos + 0,5 mg/kg en 60 minutos (máximo 100 mg).
  • Reteplase (r-PA): Reconstituir 2 frascos de 10 UI con agua destilada en relación de 1 es a 1 (10 ml). Dos bolos de 10 UI (en 2 minutos) separados por 30 minutos cada uno.
  • Tenecteplase: Reconstituir frasco de 50 mg en 10 ml de agua destilada (relación 5 mg/ml). Bolo único en 5 a 10 segundosdependiente del peso corporal, < 60 Kg: 30 mg, 60 – 69: 35 mg, 70 – 79 kg: 40 mg, 80 –89 kg: 45 mg, > 90 Kg: 50 mg.

A estos tratamientos (excepto la estreptoquinasa) debe ir asociado terapia antitrombínica con HNF por 24 – 48 horas y controlar con TTPA.

En caso de utilizar TNK se puede asociar Enoxaparina 30 mg ev a los 15 minutos, luego 1 mg/ kg (máximo 100 mg) s.c cada 12 horas en < 75 años. > 75 años utilizar 0,75 mg/kg sc cada 12 hrs.

    12. Cuidados post reperfusión.