Trombolisis

Nivel de manejo del médico general: Realizar.

Introducción

Pese a que actualmente la terapia de elección ante un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST es la intervención coronaria percutánea (PCI), la trombolisis o fibrinólisis sigue siendo hasta estos días una importante herramienta de tratamiento para estos pacientes, principalmente dado que no todos los centros hospitalarios cuentan con PCI ó estos se encuentran lejanos a centros que brindan este servicio. Se debe tener presente que el tiempo es una variable clave en el tratamiento de esta patología. 

Los beneficios de la fibrinolisis están establecidos dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, especialmente dentro de las 3 primeras horas donde los resultados son similares a una PCI primaria. De decidir realizar fibrinolisis ésta debe llevarse a cabo dentro de 30 minutos desde el diagnóstico (“tiempo puerta-aguja”). Es importante conocer los recursos disponibles en el centro de atención de salud al cual se pertenece para así poder realizar las acciones pertinentes si corresponde o derivar a un centro de mayor complejidad en cada caso.

Indicaciones

• Pacientes con evidencia de infarto al miocardio con elevación del segmento ST o nuevo bloqueo completo de rama izquierda con menos de 12horas de evolución de los síntomas si no existe contraindicación a trombolisis, especialmente aquellos con menos de 3 horas de evolución. 
• Preferir terapia percutánea de existir tiempo “puerta-balón” menor de 90 minutos. 

Contraindicaciones

– Absolutas

• Hemorragia intracraneana previa. 
• Lesión vascular cerebral. 
• Neoplasia intracraneal maligna. 
• Infarto cerebral isquémico hace menos de 3 meses. 
• Sospecha de disección aórtica. 
• Sangrado activo (excepto menstruación). 
• Diátesis hemorrágica. 
• Trauma significativo en menos de 3 meses. 

– Relativas

• Hipertensión arterial no compensada (PS > 180 mmHg). 
• ACV isquémico hace más de 3 meses. 
• Patología intracraneal. 
• RCP prolongado (> 10 minutos). 
• Cirugía mayor en menos de 3 semanas. 
• Sangrado interno reciente (dentro de 2 a 4 semanas). 
• Embarazo. 
• Úlcera péptica activa. 
• Uso de anticoagulantes. 

Para estreptoquinas:

• Exposición previa (más de 5 días previos) ó reacción alérgica.

Complicaciones

• Sangrado.
• ACV/Hemorragia intracraneal.
• Reacciones alérgicas.

Materiales o insumos necesarios

– Fármacos:

• Estreptokinasa (SK).
• Alteplase (tPA).
• Reteplase (rPA).
• Tenecteplase (TNK-tPA).
• Heparina no fraccionada ó enoxaparina.

– Vía venosa permeable.

– Carro de paro equipado + desfibrilador.

Pasos críticos

1. Mantener medidas generales
2. Desfibrilador y carro de paro con drogas básicas de RCP (atropina, adrenalina y amiodarona).
3. Monitorización continua: ECG, PA,
4. 2 vías venosas periféricas permeables,
5. Reposo absoluto, régimen cero.
6. Oxígeno para saturación >90%.
7. Analgesia (Nitroglicerina, opiáceos, BDZ, antieméticos).
8. Paciente supervisado siempre por médico o enfermera.
9. Administrar AAS + clopidogrel
10. Elección de fibrinolítico
11. Administración de fibrinolítico:

• Estreptokinasa (SK): BIC 1.500.000 UI en SF 250 ml a pasar en 45 – 60 minutos. Si > 75 años usar 750.000 UI.
• Alteplase (tPA): Reconstituir con agua destilada en relación 1 ml es a 1 mg. Bolo 15 mg ev + 0,75 mg/kg en 30 minutos + 0,5 mg/kg en 60 minutos (máximo 100 mg).
• Reteplase (r-PA): Reconstituir 2 frascos de 10 UI con agua destilada en relación de 1 es a 1 (10 ml). Dos bolos de 10 UI (en 2 minutos) separados por 30 minutos cada uno.
• Tenecteplase: Reconstituir frasco de 50 mg en 10 ml de agua destilada (relación 5 mg/ml). Bolo único en 5 a 10 segundosdependiente del peso corporal, < 60 Kg: 30 mg, 60 – 69: 35 mg, 70 – 79 kg: 40 mg, 80 –89 kg: 45 mg, > 90 Kg: 50 mg.

A estos tratamientos (excepto la estreptoquinasa) debe ir asociado terapia antitrombínica con HNF por 24 – 48 horas y controlar con TTPA.

En caso de utilizar TNK se puede asociar Enoxaparina 30 mg ev a los 15 minutos, luego 1 mg/ kg (máximo 100 mg) s.c cada 12 horas en < 75 años. > 75 años utilizar 0,75 mg/kg sc cada 12 hrs.

    12. Cuidados post reperfusión.