Sistemas de derivación: conceptos generales

Resumen

El modelo de atención del sistema de salud pública chileno está basado en redes integradas de salud con la finalidad de favorecer la continuidad de la atención de los usuarios del sistema, con un flujo adecuado de ellos a través de los distintos niveles de complejidad según sus necesidades establecidas de acuerdo al momento de la enfermedad en el que se encuentren. Esto apunta a anticipar mayor daño para el paciente, a mantener a la Atención Primaria como eje conductor del modelo derivando solo aquello que es de mayor complejidad biomédica y se sustenta en gran parte en adecuados modelos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los distintos niveles de atención.

Aspectos claves

• Un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia es esencial para la continuidad de atención de los pacientes usuarios del sistema público de salud.
• La responsabilidad del profesional médico está en conocer las necesidades de su paciente así como las capacidades resolutivas de los centros de la red asistencial.
• El recurso “hora especialista” es escaso en la red y debe ser usado en forma eficiente.
• La atención primaria de salud es el nivel más cercano al paciente y debe ser el eje conductor del modelo de atención.
• Se han realizado esfuerzos importantes para dotar de mayor capacidad resolutiva a la APS incluyendo la capacitación gestionada de sus médicos.

El modelo de atención del sistema de salud pública chileno basado en redes integradas de salud tiene como finalidad facilitar la continuidad de la atención de los usuarios del sistema, logrando anticipar mayores daños y acompañando con adecuada gestión del cuidado al paciente en todo su proceso de enfermedad, favoreciendo su recuperación en el menor plazo posible. Lo anterior es especialmente relevante cuando consideramos que la mayor carga de enfermedad de nuestro país está determinada por las ECNT, enfermedades de curso crónico que deben ser acompañadas tanto en sus descompensaciones como en su fase estable por un equipo de salud competente para ello. Las redes están constituidas por establecimientos de salud que pertenecen a los 3 niveles de atención y para favorecer la continuidad de atención se requiere un trabajo de coordinación entre los diferentes niveles.

Niveles de Atención

1. Atención Primaria

   Está compuesta por Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF), Consultorio de Salud Mental (COSAM), Consultorios de atención primaria y otros que en general dependen de los distintos municipios en su administración. Existen algunos Servicios de Salud que aún tienen bajo su dependencia consultorios de este nivel de atención pero son los menos. Este nivel es el más cercano al usuario y su comunidad. Está a cargo de la promoción y prevención en salud así como del manejo de la patología con menor complejidad biomédica. Frente a patología de mayor complejidad debe ser capaz de diagnosticar y derivar oportunamente al nivel secundario. En este nivel también se han instalado dispositivos a cargo de las urgencias menos complejas (SAPU). Con la adecuada implementación de un modelo de salud familiar con enfoque comunitario, este nivel de atención es el de mayor costo/efectividad, debiendo instalarse como el eje conductor del modelo acercándose cada vez más a la comunidad haciendo que el usuario se empodere en forma creciente del cuidado de su salud.

2. Atención Secundaria

   Está constituida por los Centros de Referencia (CRS) y los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) en su gran mayoría adosados a hospitales. Su dependencia administrativa es de los Servicios de Salud excepto aquellos que son experimentales ( CRS Maipú y CRS Peñalolén) que dependen directamente del Subsecretario de Redes. En estos centros está esencialmente instalada la atención ambulatoria de especialistas y procedimientos de diagnóstico de mayor complejidad. En los CDT se instala también la cirugía mayor ambulatoria. No reciben consulta espontánea, solo derivación del nivel primario de atención. Están destinados a resolver en forma ambulatoria de complejidad correspondiendo al nivel de especialidad.

3. Atención Terciaria

Está constituida por los Hospitales e Institutos Nacionales. 140 hospitales cuya dependencia es de cada uno de los Servicios de Salud excepto el Hospital experimental Padre Hurtado. 56 de ellos han adquirido, de acuerdo a la ley, la condición de ser Hospitales Autogestionados en Red, lo que no modifica su dependencia administrativa de los SS pero descentraliza su gestión con una cartera de servicios determinada por las necesidades de la población que tiene asignada de acuerdo a la red donde se encuentre. Esta cartera de servicios está orientada a la atención de mayor complejidad y cerrada (no ambulatoria). Las vías de ingreso son a través de las Unidades de Emergencia Hospitalarias y en forma electiva a través de la derivación del CDT. Dada la gran complejidad de pacientes que concurren a las unidades de emergencia, esta es la vía de ingreso mayoritaria a los hospitales públicos. La clasificación de hospitales desde la menor complejidad (tipo 4) hasta la mayor complejidad (tipo 1) ha sido reemplazada en el proceso de reforma de la salud que a su vez creó los Hospitales Autogestionados. Hoy día hablamos de Hospitales de mayor complejidad que son Autogestionados en Red, de hospitales comunitarios o de baja complejidad (ex tipo 4) y de Institutos que pertenecen a la red de Alta Complejidad o Macro redes y cuya derivación es nacional.

Derivaciones

La fluidez del flujo de pacientes o usuarios entre un nivel de atención y otro, requiere de coordinación y de claridad en los siguientes aspectos:

• Conocer a cabalidad la capacidad resolutiva de cada nivel de atención para la patología que presenta el paciente. Esto está consignado en las carteras de servicio de los distintos centros de salud y debe ser conocido por el médico que deriva.
• Conocer las necesidades de atención que un determinado paciente tiene en un determinado momento de su enfermedad. Responsabilidad del profesional médico que está derivando.
• Formas de comunicación y de relacionarse establecidas entre los diferentes niveles de atención. Generalmente establecidas en protocolos en las diferentes redes que deben ser conocidos por los médicos de los diferentes niveles de atención.
• Lenguaje común y acuerdos entre los niveles de atención, establecidos a través de los protocolos de referencia y contrarreferencia los que deben ser conocidos.
• Validación mutua entre los respectivos equipos de salud de los distintos niveles de la red asistencial.
• El sistema está organizado en Servicios de Salud, cada uno de los cuales constituye una red asistencial contando con centros de atención de distintos niveles de complejidad (secundario y terciario) , vinculándose técnicamente para los efectos de flujos de pacientes con la Atención Primaria de Salud que hoy día está bajo la administración de las distintas municipalidades. El nivel secundario de atención solo recibe pacientes derivados por otro nivel de atención, no está establecida la consulta espontanea de pacientes. A su vez, el nivel terciario de atención (hospitales) recibe pacientes derivados desde el nivel secundario (hospitalización electiva) o que consultan en las unidades de emergencia tanto en forma espontanea como derivados por otros dispositivos de urgencia de la red (hospitalización de urgencia).

El proceso de derivación o referencia electiva se establece esencialmente para los usuarios que deben ser enviados desde los establecimientos de la Atención Primaria a la Atención Secundaria identificándose la necesidad de que participe un especialista en el manejo de una determinada patología. Esta derivación es realizada desde un profesional médico a otro médico, por medio de una interconsulta donde se precisa claramente el motivo de la derivación y las necesidades del paciente. (ej. desde un CESFAM a un CDT para atención por cirujano vascular periférico en un paciente diabético). Dado que la demanda por atención de especialistas en el sistema público excede ampliamente a la oferta, generándose listas de espera de diferentes magnitudes, en gran parte de los centros de atención primaria se han creado instancias para priorizar las interconsultas al nivel secundario. Esto generalmente es realizado también por un profesional médico. Existen diferencias entre aquellas patologías que están incorporadas al sistema GES y aquellas que no lo están. Las que están cubiertas por el GES tienen tiempos máximos de espera dado que en el GES se ha hecho explicito el derecho de los ciudadanos a ser atendidos con oportunidad y este derecho es exigible jurídicamente. Por ello se han realizado diferentes estudios sobre listas de espera “no GES” intentando precisar el comportamiento de estas listas de espera luego de la instalación del GES, dado que de alguna manera en algunas patologías están compitiendo por los mismos recursos con la patología GES. De acuerdo a la priorización de interconsultas, en el nivel secundario de atención se asigna hora y se produce la atención del paciente. También en este nivel se evalúa la pertinencia de la solicitud de atención realizada, es decir si ésta estuvo acorde a las guías o protocolos de referencia que ese determinado servicio de salud o red posee. Una vez que al paciente es atendido por el especialista y no requiere permanecer en el nivel secundario de atención, es responsabilidad de ese especialista contrarreferirlo o devolverlo a la atención primaria con un adecuado resumen clínico de lo realizado y con recomendación clínicas o indicaciones para el equipo que se hará cargo. Este es el punto más crítico del proceso de referencia y contrarreferencia dado que en las diferentes redes de salud y por diferentes motivos, los pacientes tienden a permanecer en el nivel secundario de atención. En algunas especialidades se ha instalado (en consenso entre especialistas y equipos directivos) que una determinada patología requiere para ser resuelta un número x de controles y luego debe ser devuelto el paciente a la atención primaria. Será función del equipo de especialistas el hacer que esto ocurra y será función del equipo directivo el velar porque a los pacientes se le agende y garantice un determinado número de controles y luego se le haga seguimiento a este cumplimiento. El esfuerzo e inversión realizada en la Atención Primaria de salud ha estado orientado a dotar a este nivel de mayor capacidad resolutiva tanto en acceso a laboratorio clínico como a educación continua de los profesionales del nivel primario (“capacitación gestionada”) además de estrategias tecnológicas como es la telemedicina. Todo esto con la intención de resolver el mayor número de problemas de salud en este nivel, derivando a niveles de mayor complejidad biomédica solo lo imprescindible. A lo largo del país, los diferentes Servicios de Salud han producido sus protocolos de referencia y contrarreferncia atendiendo a las complejidades de sus diversos centros de atención. En los 80 problemas de salud que están incorporados al GES 2013, existen lineamientos y requisitos entregados por las guías clínicas GES para la definición de cuándo y cómo derivar así como para los tiempos de espera máximos entre un nivel y otro. Lo anterior no considera la derivación en redes de gran complejidad o “macro redes” donde la derivación es distinta y es dirigida a centros o institutos de referencia nacionales por patología de gran complejidad. (Ej. a Instituto de Neurocirugía).

Conclusiones

Para la continuidad de atención de los pacientes o usuarios del sistema cada nivel de atención, con sus respectivos centros de salud, debe resolver lo que está a su alcance de acuerdo a la complejidad de su cartera de servicios. Las patologías más complejas que exceden esta capacidad resolutiva, deben ser derivados en forma oportuna y de acuerdo a protocolos o guías establecidos. El rol que cumple el médico en este sistema y en todos los niveles de atención es fundamental para la recuperación del paciente.