Aspectos administrativos del ejercicio de la profesión

Resumen

El modelo de atención del sistema de salud pública chileno está basado en redes integradas de salud con la finalidad de favorecer la continuidad de la atención de los usuarios del sistema, con un flujo adecuado de ellos a través de los distintos niveles de complejidad según sus necesidades establecidas de acuerdo al momento de la enfermedad en el que se encuentren. Esto apunta a anticipar mayor daño para el paciente, a mantener a la Atención Primaria como eje conductor del modelo derivando solo aquello que es de mayor complejidad biomédica y se sustenta en gran parte en adecuados modelos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los distintos niveles de atención.

Aspectos claves

• Un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia es esencial para la continuidad de atención de los pacientes usuarios del sistema público de salud.
• La responsabilidad del profesional médico está en conocer las necesidades de su paciente así como las capacidades resolutivas de los centros de la red asistencial.
• El recurso “hora especialista” es escaso en la red y debe ser usado en forma eficiente.
• La atención primaria de salud es el nivel más cercano al paciente y debe ser el eje conductor del modelo de atención.
• Se han realizado esfuerzos importantes para dotar de mayor capacidad resolutiva a la APS incluyendo la capacitación gestionada de sus médicos.

El modelo de atención del sistema de salud pública chileno basado en redes integradas de salud tiene como finalidad facilitar la continuidad de la atención de los usuarios del sistema, logrando anticipar mayores daños y acompañando con adecuada gestión del cuidado al paciente en todo su proceso de enfermedad, favoreciendo su recuperación en el menor plazo posible. Lo anterior es especialmente relevante cuando consideramos que la mayor carga de enfermedad de nuestro país está determinada por las ECNT, enfermedades de curso crónico que deben ser acompañadas tanto en sus descompensaciones como en su fase estable por un equipo de salud competente para ello. Las redes están constituidas por establecimientos de salud que pertenecen a los 3 niveles de atención y para favorecer la continuidad de atención se requiere un trabajo de coordinación entre los diferentes niveles.

Niveles de Atención

1. Atención Primaria

   Está compuesta por Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF), Consultorio de Salud Mental (COSAM), Consultorios de atención primaria y otros que en general dependen de los distintos municipios en su administración. Existen algunos Servicios de Salud que aún tienen bajo su dependencia consultorios de este nivel de atención pero son los menos. Este nivel es el más cercano al usuario y su comunidad. Está a cargo de la promoción y prevención en salud así como del manejo de la patología con menor complejidad biomédica. Frente a patología de mayor complejidad debe ser capaz de diagnosticar y derivar oportunamente al nivel secundario. En este nivel también se han instalado dispositivos a cargo de las urgencias menos complejas (SAPU). Con la adecuada implementación de un modelo de salud familiar con enfoque comunitario, este nivel de atención es el de mayor costo/efectividad, debiendo instalarse como el eje conductor del modelo acercándose cada vez más a la comunidad haciendo que el usuario se empodere en forma creciente del cuidado de su salud.

2. Atención Secundaria

   Está constituida por los Centros de Referencia (CRS) y los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) en su gran mayoría adosados a hospitales. Su dependencia administrativa es de los Servicios de Salud excepto aquellos que son experimentales ( CRS Maipú y CRS Peñalolén) que dependen directamente del Subsecretario de Redes. En estos centros está esencialmente instalada la atención ambulatoria de especialistas y procedimientos de diagnóstico de mayor complejidad. En los CDT se instala también la cirugía mayor ambulatoria. No reciben consulta espontánea, solo derivación del nivel primario de atención. Están destinados a resolver en forma ambulatoria de complejidad correspondiendo al nivel de especialidad.

3. Atención Terciaria

Está constituida por los Hospitales e Institutos Nacionales. 140 hospitales cuya dependencia es de cada uno de los Servicios de Salud excepto el Hospital experimental Padre Hurtado. 56 de ellos han adquirido, de acuerdo a la ley, la condición de ser Hospitales Autogestionados en Red, lo que no modifica su dependencia administrativa de los SS pero descentraliza su gestión con una cartera de servicios determinada por las necesidades de la población que tiene asignada de acuerdo a la red donde se encuentre. Esta cartera de servicios está orientada a la atención de mayor complejidad y cerrada (no ambulatoria). Las vías de ingreso son a través de las Unidades de Emergencia Hospitalarias y en forma electiva a través de la derivación del CDT. Dada la gran complejidad de pacientes que concurren a las unidades de emergencia, esta es la vía de ingreso mayoritaria a los hospitales públicos. La clasificación de hospitales desde la menor complejidad (tipo 4) hasta la mayor complejidad (tipo 1) ha sido reemplazada en el proceso de reforma de la salud que a su vez creó los Hospitales Autogestionados. Hoy día hablamos de Hospitales de mayor complejidad que son Autogestionados en Red, de hospitales comunitarios o de baja complejidad (ex tipo 4) y de Institutos que pertenecen a la red de Alta Complejidad o Macro redes y cuya derivación es nacional.

Derivaciones

La fluidez del flujo de pacientes o usuarios entre un nivel de atención y otro, requiere de coordinación y de claridad en los siguientes aspectos:

• Conocer a cabalidad la capacidad resolutiva de cada nivel de atención para la patología que presenta el paciente. Esto está consignado en las carteras de servicio de los distintos centros de salud y debe ser conocido por el médico que deriva.
• Conocer las necesidades de atención que un determinado paciente tiene en un determinado momento de su enfermedad. Responsabilidad del profesional médico que está derivando.
• Formas de comunicación y de relacionarse establecidas entre los diferentes niveles de atención. Generalmente establecidas en protocolos en las diferentes redes que deben ser conocidos por los médicos de los diferentes niveles de atención.
• Lenguaje común y acuerdos entre los niveles de atención, establecidos a través de los protocolos de referencia y contrarreferencia los que deben ser conocidos.
• Validación mutua entre los respectivos equipos de salud de los distintos niveles de la red asistencial.
• El sistema está organizado en Servicios de Salud, cada uno de los cuales constituye una red asistencial contando con centros de atención de distintos niveles de complejidad (secundario y terciario) , vinculándose técnicamente para los efectos de flujos de pacientes con la Atención Primaria de Salud que hoy día está bajo la administración de las distintas municipalidades. El nivel secundario de atención solo recibe pacientes derivados por otro nivel de atención, no está establecida la consulta espontanea de pacientes. A su vez, el nivel terciario de atención (hospitales) recibe pacientes derivados desde el nivel secundario (hospitalización electiva) o que consultan en las unidades de emergencia tanto en forma espontanea como derivados por otros dispositivos de urgencia de la red (hospitalización de urgencia).

El proceso de derivación o referencia electiva se establece esencialmente para los usuarios que deben ser enviados desde los establecimientos de la Atención Primaria a la Atención Secundaria identificándose la necesidad de que participe un especialista en el manejo de una determinada patología. Esta derivación es realizada desde un profesional médico a otro médico, por medio de una interconsulta donde se precisa claramente el motivo de la derivación y las necesidades del paciente. (ej. desde un CESFAM a un CDT para atención por cirujano vascular periférico en un paciente diabético). Dado que la demanda por atención de especialistas en el sistema público excede ampliamente a la oferta, generándose listas de espera de diferentes magnitudes, en gran parte de los centros de atención primaria se han creado instancias para priorizar las interconsultas al nivel secundario. Esto generalmente es realizado también por un profesional médico. Existen diferencias entre aquellas patologías que están incorporadas al sistema GES y aquellas que no lo están. Las que están cubiertas por el GES tienen tiempos máximos de espera dado que en el GES se ha hecho explicito el derecho de los ciudadanos a ser atendidos con oportunidad y este derecho es exigible jurídicamente. Por ello se han realizado diferentes estudios sobre listas de espera “no GES” intentando precisar el comportamiento de estas listas de espera luego de la instalación del GES, dado que de alguna manera en algunas patologías están compitiendo por los mismos recursos con la patología GES. De acuerdo a la priorización de interconsultas, en el nivel secundario de atención se asigna hora y se produce la atención del paciente. También en este nivel se evalúa la pertinencia de la solicitud de atención realizada, es decir si ésta estuvo acorde a las guías o protocolos de referencia que ese determinado servicio de salud o red posee. Una vez que al paciente es atendido por el especialista y no requiere permanecer en el nivel secundario de atención, es responsabilidad de ese especialista contrarreferirlo o devolverlo a la atención primaria con un adecuado resumen clínico de lo realizado y con recomendación clínicas o indicaciones para el equipo que se hará cargo. Este es el punto más crítico del proceso de referencia y contrarreferencia dado que en las diferentes redes de salud y por diferentes motivos, los pacientes tienden a permanecer en el nivel secundario de atención. En algunas especialidades se ha instalado (en consenso entre especialistas y equipos directivos) que una determinada patología requiere para ser resuelta un número x de controles y luego debe ser devuelto el paciente a la atención primaria. Será función del equipo de especialistas el hacer que esto ocurra y será función del equipo directivo el velar porque a los pacientes se le agende y garantice un determinado número de controles y luego se le haga seguimiento a este cumplimiento. El esfuerzo e inversión realizada en la Atención Primaria de salud ha estado orientado a dotar a este nivel de mayor capacidad resolutiva tanto en acceso a laboratorio clínico como a educación continua de los profesionales del nivel primario (“capacitación gestionada”) además de estrategias tecnológicas como es la telemedicina. Todo esto con la intención de resolver el mayor número de problemas de salud en este nivel, derivando a niveles de mayor complejidad biomédica solo lo imprescindible. A lo largo del país, los diferentes Servicios de Salud han producido sus protocolos de referencia y contrarreferncia atendiendo a las complejidades de sus diversos centros de atención. En los 80 problemas de salud que están incorporados al GES 2013, existen lineamientos y requisitos entregados por las guías clínicas GES para la definición de cuándo y cómo derivar así como para los tiempos de espera máximos entre un nivel y otro. Lo anterior no considera la derivación en redes de gran complejidad o “macro redes” donde la derivación es distinta y es dirigida a centros o institutos de referencia nacionales por patología de gran complejidad. (Ej. a Instituto de Neurocirugía).

Conclusiones

Para la continuidad de atención de los pacientes o usuarios del sistema cada nivel de atención, con sus respectivos centros de salud, debe resolver lo que está a su alcance de acuerdo a la complejidad de su cartera de servicios. Las patologías más complejas que exceden esta capacidad resolutiva, deben ser derivados en forma oportuna y de acuerdo a protocolos o guías establecidos. El rol que cumple el médico en este sistema y en todos los niveles de atención es fundamental para la recuperación del paciente.

Nivel de manejo del médico general: 

Financiamiento del sector salud

Las funciones del sistema de salud son 4:

1. Rectoría
2. Creación de recursos 
3. Financiamiento
4. Prestación de servicio

Financiamiento: Definición (OMS): Proceso de recaudar ingresos y ponerlos a disposición del sistema. El propósito de esta función es, además de lograr la disponibilidad de recursos financieros, establecer incentivos financieros correctos a los prestadores para asegurar que todos los individuos tengan acceso a servicios de salud pública y a cuidados individuales efectivos. Esta esta conformada por 3 sub funciones: Recaudación, pooling y el proceso de compra. 

Sistema de salud chileno: El sistema de salud chileno es mixto, compuesto de fondos y prestadores públicos y privados. Corresponde a lo que se define como un sistema de aseguramiento mixto regulado. El sector público lo integran los organismos que componen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos dependientes (los 28 servicios de salud), el Instituto de Salud Pública (ISP), la Central de Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. El sector privado está compuesto por aseguradoras llamadas ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) y una gran cantidad de prestadores individuales e institucionales. Las fuentes de financiamiento predominantes del sistema son los impuestos generales, las cotizaciones obligatorias de los trabajadores (7% del salario tanto para ISAPRE como para FONASA) y el gasto de bolsillo, las que se definen a continuación:

Gasto público o aporte fiscal (1,7% del PIB. 25% del total del gasto total en salud) lo cuál corresponde a un aporte fiscal directo al sistema de salud, dependiente de la asignación presupuestaría del Ministerio de Hacienda para el sector salud. Su recaudación es igual que para todos los recursos del Estado, a través de impuestos (IVA, impuesto a la renta, etc.).

Cotizaciones (2,4% del PIB. 35% del total del gasto total en salud): correspondiente al pago de la prima de un seguro de salud FONASA (recaudación de 1% del PIB) o ISAPRE (recaudación de 1,4% del PIB), en Chile por ley se establece que el aporte de todos los trabajadores corresponde a un 7% de sus ingresos. En el subsistema ISAPRE además se permite que la aseguradora y el beneficiario acuerden un monto de pago superior al 7% establecido por ley.

Gastos de bolsillo (2,8% del PIB. 40% del gasto total en salud): esto comprende todos los gastos directos que debe realizar un usuario, ya sea en el sector público o privado para financiar una determinada prestación. Esto es especialmente importante en el caso chileno en cuanto a medicamentos, además de los copagos de distinta envergadura que existen según la categoría FONASA y las características del plan pactado con una ISAPRE particular.

Desglose de fuentes de financiamiento:

Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.

Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.

La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del régimen de seguro de salud.

El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.

Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro.

El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA.

Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.

Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.

Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional.

El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades

Como muestra el siguiente esquema, las fuentes de financiamiento son canalizados, mayoritariamente, a través de las aseguradoras, las cuales finalmente transfieren los recursos a los prestadores privados o públicos según sea el caso.

El aporte fiscal que representa la principal fuente (49.6%) del ingreso.

La transferencia de los aportes previsionales alcanzando un 33.6% del total.

Los ingresos de operación constituyeron el 6.7% del total de los ingresos.

Otros ingresos constituidos mayormente por otras transferencias de fondos al Sector, que representan 6.8% de los ingresos.

Gasto publico: Forma parte del gasto social, y es efectuado por el gobierno. Este se puede descomponer:

El gasto fiscal, del Gobierno Central, financiado con fondos del presupuesto nacional, asignados al Sector Salud, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud.

El gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado (como los Ministerios de Educación, Interior, Defensa), de fondos fiscales, para gasto específico de acciones de salud.

El gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias.

El gasto realizado por las instituciones públicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector público: los aportes previsionales recaudados por FONASA, el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atención del sector público, las donaciones y otros.

Gasto privado: El gasto privado está constituido por los siguientes componentes:

Gastos realizado por las ISAPRE de fondos aportados por las personas, directamente o a través de las empresas.

Gasto realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de fondos provenientes de donaciones, colectas públicas y otros medios.

El gasto personal privado puede tomar las modalidades siguientes:

• A. El gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales.
• B. El gasto de las personas cubiertas por algún sistema previsional, por pago de préstamos concedidos y  como co-pago o pago del costo «deducible», efectuado mediante la compra de bonos, que está destinado a cubrir la diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas están afiliadas (FONASA o ISAPRE).
• C. El gasto efectuado por las personas para la adquisición de bienes, entre los cuales destacan los medicamentos.

Resumen

En Chile la atención de urgencia está garantizada a través de un cuerpo legal (Ley N° 19.650/1999) que prohíbe exigir documentos en garantía en caso de que la situación sea de emergencia y por tanto, dado que existe riesgo vital inminente y/o de secuela funcional grave, no siendo el paciente trasladable, es perentorio una intervención médica inmediata e impostergable que logre estabilizar el cuadro clínico. Es un beneficio en favor de los pacientes pero que debe invocar el médico en un servicio de urgencia, el cual luego de una evaluación, constata y certifica esta situación. Saldado entonces el tema financiero dado que el seguro de salud respalda tanto la atención como las prestaciones asociadas, en una red distinta a la propia según la previsión de salud del paciente, se asegura entonces el acceso a la atención donde quiera que el paciente se encuentre. Como todo beneficio no está exentos de exclusiones y situaciones controversiales, así como de una serie de detalles administrativos que el Médico en urgencia debe conocer y que dependen de si se encuentra en red pública o privada; o si la previsión es ISAPRE o FONASA, teniendo como denominador común el hecho de que en todo momento se debe actuar según la lex artis y otorgar la atención oportunamente, haciéndose cargo del financiamiento en un segundo tiempo, aquellas instituciones establecidas para esos fines, siendo la única preocupación atendible hacer todo lo necesario por estabilizar el riesgo vital y/o de secuela funcional grave.

Contenido

En los últimos años se ha producido un incremento importante de la atención de urgencia en establecimientos tanto públicos como privados, con una gran cantidad de consultas fuera de las redes habituales que cada paciente tiene según su previsión, sea FONASA o ISAPRE. Es por esto, que se hizo relevante en la década de los 90 regular de que forma una atención de este tipo queda respaldada del punto de vista financiero, en aquellos casos que no están en condiciones de ser trasladados, por que se encuentran en situación de riesgo vital inminente y/o de secuela funcional grave por ende, requieren intervenciones médicas inmediatas e impostergables. Esta situación se suma al hecho de que en esos años era ya una práctica habitual que frente a cualquier tipo de atención los establecimientos privados solicitaran un cheque en blanco como garantía de pago, aun cuando se tratara de casos muy graves. Esto hizo entonces, que se legislara al respecto prohibiendo esta práctica a través de la Ley N° 19.650 de 1999 (1) que introduce modificaciones tanto a la Ley FONASA (N° 18.469) como a la Ley ISAPRES (N° 18.933) ambas refundidas en el DFL N°1 de 2005 (2) del Minsal, respecto de que: …en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención….De esa forma cuando un médico en un servicio de urgencia evalúa un paciente y su criterio indica que esta efectivamente en situación de riesgo vital y/o de secuela funcional grave, debe certificar el caso como tal y el servicio de urgencia debe notificar esta constatación al organismo que las recepciona, ya sea en las ISAPRES o en FONASA, con lo cual el beneficio queda activado y el centro ya sea público o privado podrá después reclamar el pago de dichas prestaciones, amparado en este beneficio que finalmente es un respaldo financiero. La ley entonces a través de dicho respaldo, asegura que no existan impedimentos para el acceso a atención de urgencia, no obstante solo aplica a los pacientes que cuentan con previsión, por ende los centros están obligados a dar atención a pacientes particulares sin previsión, a quienes están afiliados a previsión de FFAA y de Orden, o a extranjeros tanto documentados como indocumentados; pero para esos casos no hay quién financie, lo que genera que la ley no sea universal. Este detalle es relevante ya que el médico puede verse enfrentado a una tensión entre las políticas financieras de un cierto centro que necesita respaldos para otorgar ciertas prestaciones, y la necesidad para ese paciente definida según la lex artis. Esta calificación dicho sea de paso, no está exenta de controversias ya que es bastante variable la gama de situaciones clínicas en que un médico pudiera activar el beneficio, es por esto que la ley incluyo la necesidad de que el Minsal dictara un protocolo el cual a la fecha aún no se genera, existiendo solo a partir de 2009 un reglamento (DS N°37/2009 de Minsal) (3) que establece algunas definiciones respecto de alguna exclusiones al beneficio, tales como:

1. Se excluyen pacientes terminales cuya situación derive directamente de la evolución natural de la enfermedad y cuyo riesgo vital entonces no es salvable;
2. Solo se aceptan traslados desde otro centro en la medida que el primer establecimiento certifique el riesgo vital y declare en forma explícita que no tiene la capacidad de estabilizar el riego vital; quedan excluidos entonces casos que ya fueron evaluados por igual situación clínica y por tanto, buscan una segunda opinión;
3. Se excluyen todas aquellas situaciones en que existe riesgo vital pero este no se constata en un servicio de urgencia, sino que durante un examen ambulatorio u otra hospitalización en que paciente había elegido libremente el prestador que esta fuera de su red habitual, o bien en establecimientos que no son de atención de urgencia;
4. Establece que luego de certificado el riesgo vital, no puede ser notificado más allá de tres horas al organismo designado para gestionar el sistema, para el caso de pacientes FONASA, los que mayoritariamente utilizan el beneficio en sistema privado.
5. Se excluyen todas aquellas situaciones en que está involucrado el seguro de accidentes laborales contenido en la Ley N° 16.744 de 1968 (4), y que por tanto son responsabilidad del sistema de Mutualidades o del Instituto de Seguridad Laboral (ISL).

Por último se debe tener claro que la obligación de un médico finalmente es certificar si el riesgo vital existe, no debiendo jamás condicionar la emisión de ese documento legal a políticas comerciales o a cualquier otra consideración que no sea clínica, a excepción de las exclusiones ya comentadas, las que finalmente hacen ver que la ley de urgencia es para asegurar la atención del riesgo vital y/o secuela funcional grave, pero no todo paciente grave cabe dentro de los límites de quienes se benefician. Una vez estabilizado el paciente y por lo tanto trasladable, se produce el segundo hito del beneficio, que también debe ser certificado por el médico, esta vez aquel que sea tratante en unidad de hospitalizados o bien en el mismo servicio de urgencia, donde esté en ese momento dicho paciente; el mismo o su familia deben además optar por modalidad libre elección y quedarse en ese centro haciendo uso de su Plan ISAPRE o bajo las condiciones del Arancel Libre Elección de FONASA (MLE) (5); o en caso contrario optar por la modalidad institucional que significa ser trasladado a su red preferente en pacientes ISAPRE o al Servicio de Salud u Hospital que le corresponde por domicilio registrado en FONASA. Este beneficio es concomitante a la notificación de caso con Garantías en Salud (GES), debiendo igualmente optar por la red de prestadores para resolver el problema garantizado o bien renunciar al GES y atenderse por libre elección. Para el caso de pacientes FONASA la gestión del beneficio está a cargo de una Unidad de Coordinación de dependencia ministerial (6) que se hace cargo de recepcionar estas certificaciones en toda la red privada de Chile, las cuales se ingresan a través de una plataforma informática en línea con apoyo de asesoría médica 24 horas. Para el caso de pacientes ISAPRE la gestión se aloja en los call center de orientación de beneficios de cada una de estas instituciones privadas, siendo variable su forma de interactuar ya sea con paciente o el centro que está aplicando el beneficio.

Conclusiones:

Un Médico que trabaja en servicio de urgencia debe conocer entonces cómo opera y cómo generar este tipo de certificaciones (7), lo que debe averiguar una vez que este trabajando en este tipo de centros, recordando que se pudiera requerir esta constatación tanto en la red pública para pacientes ISAPRE, como en la red privada para pacientes FONASA, estando a cargo de la supervisión y fiscalización tanto en un sistema como en otro la Superintendencia de Salud (8) que además vela por la correcta aplicación del GES. Por último, cabe destacar que la prohibición del cheque tomó tal relevancia que años después se promulgó la Ley N° 20.394/2009 (9) de MINSAL, que eliminó la obligatoriedad de emitir dicho instrumento como garantía para cualquier tipo de prestación sea o no de emergencia, y solo se acepta recibirlo si el paciente lo quiere hacer o bien se puede solicitar la firma de un pagaré.

Resumen

La profesión médica, cómo toda actividad económica, está regulada por un marco tributario. En Chile el Servicio de Impuestos Internos es la entidad gubernamental a cargo de recaudar y fiscalizar el pago de impuestos en Chile. La relación tributaria con el estado se formaliza a través de un proceso de “inicio de actividades”, siendo de distinta índole según la forma en que se realice el ejercicio profesional (independiente y dependiente). Ciertos aspectos claves para poder responder adecuadamente a las obligaciones tributarias y que pasaremos a revisar a continuación son; a) boletas de honorarios y retención tributara; b) impuesto de segunda categoría; c) Impuesto Global Complementaria; d) Beneficios tributarios a los cuales las personas naturales pueden acogerse; e) Empresas e impuesto de primera categoría.

Contenido

Todas las personas que realizan una actividad remunerada en Chile deben tributar en relación a sus rentas (ingresos). El Servicio de Impuestos Internos es el responsable de cumplir la ley vigente en cuanto a tributación de las personas naturales, dentro de los cuales se considera el ejercicio de la profesión médica. Revisaremos dos aspectos esenciales en este sentido, los cuáles todo profesional médico debe conocer para poder desempeñarse en el marco de la ley de impuestos. I) Ejercicio profesional de forma independiente: boletas de honorarios e impuesto global complementario. a) Inicio de actividades y emisión de boletas de honorarios profesionales Las boletas de honorarios, en su forma digital o en papel, representan un documento legal que da fe y garantía de que una transacción a ocurrido entre dos partes en la forma de contratación de un servicio o actividad laboral particular. Toda actividad profesional remunerada que se de fuera del marco de un contrato de trabajo, por tanto, de forma independiente debe ser constatada a través de una boleta de honorarios. En este escenario caen todas las prestaciones individuales entregadas de forma privada (consultas médicas por ej.), además de los llamados contratos a honorarios. Para poder emitir una boleta de honorarios se debe estar inscrito en el Servicio de Impuestos Internos, a través de un trámite llamado “iniciación de actividades de personas naturales”. Este tramite se puede realizar de forma online (si se cuenta con clave de internet) o presencialmente. Opción online:

• Ingresar a www.sii.cl (su número de RUT y clave de internet)
• Sección registro de contribuyentes y luego “inicio de Actividades Personas Naturales”
• Llenar antecedentes
• Actividades económicas: incluir el giro comercial “servicios médicos en forma independiente” (código SII: 851211), bajo el cuál se deben considerar las prestaciones de salud realizadas por un médico. Este es un giro afecto al impuesto de segunda categoría (impuesto a la renta, ver más abajo) y NO afecto a IVA (de lo contrario un 19% del valor de cada servicio médico debería ser tributado). Podrán agregar otras actividades comerciales, eligiendo posteriormente cuál es su actividad principal. Los profesionales médicos deberán, posteriormente y en forma presencial, presentar su Certificado de Título en la oficina correspondiente del SII.
• Domicilios: se debe indicar un domicilio (calle, número y comuna), el cuál indicará según zona geográfica en que oficina del SII deberán hacerse todos los trámites relacionados.
• Posteriormente podrán imprimir el certificado de cambio de giro comercial, el cuál podría ser requerido a la hora de enviar a hacer boletas a una imprenta.

Opción presencial:

• Concurrir a la oficina del Servicio de Impuestos Internos más cercana a su domicilio particular o laboral (revisar listado en página web del servicio).
• Cédula de Identidad vigente.
• Formulario 4415 (disponible en oficinas de SII y en web: http://www.sii.cl/formularios/imagen/4415.PDF) lleno y firmado
• En caso de las personas poseedores de un título profesional de médico-cirujano, estos deben presentar su certificado de título de forma original, junto a una copia legalizada, con lo cuál se le permitirá inscribir dentro de sus giros comercial “servicios médicos en forma independiente” (código SII: 851211), bajo el cuál se deben considerar las prestaciones de salud realizadas por un médico. Este es un giro afecto al impuesto de segunda categoría (impuesto a la renta, ver más abajo) y NO afecto a IVA (de lo contrario un 19% del valor de cada servicio médico debería ser tributado). Podrán agregar otras actividades comerciales, eligiendo posteriormente cuál es su actividad principal. Como mencionamos previamente, este paso debe ser hecho obligatoriamente de forma presencial para poder entregar la documentación.

Una vez realizado el inicio de actividades, pueden emitirse boletas de honorarios de forma electrónica, para lo cuál en la misma oficina del SII debe solicitarse su clave inicial para poder acceder a la plataforma web. En caso de requerirlo, es posible mandar a imprimir talonarios de boletas de honorarios, los cuales se pueden encargar a cualquier imprenta especializada teniendo los datos de inicio de actividades y giros inscritos en el servicio de impuestos internos. Dichos talonarios sólo entran en vigencia legal luego de ser presentados en una oficina del servicio de impuestos internos para “timbrar documentos”, con lo cuál pasan a ser documentos oficiales. b) Impuesto Global Complementario. Las personas que perciben ingresos provenientes del ejercicio de su actividad profesional o de cualquier otra profesión u ocupación lucrativa en forma independiente (cómo muchos médicos) se encuentran grabadas por el Impuesto Global Complementario o Adicional. Sin embargo, estas personas están sujetas a una retención o pago provisional del 10% sobre la renta bruta al momento de percibirla. Esta retención o Pago Provisional son utilizados por el contribuyente rebajándolos como crédito de los impuestos personales antes indicados, pudiendo solicitar la devolución del excedente que resulte de la liquidación anual practicada, en los casos que correspondan de acuerdo con la Ley Cabe destacar que cada vez que se emite una boleta de honorarios, en cualquiera de sus dos formas, hay un 10% que es retenido por el SII, considerado como un “pago provisional” de impuestos, que serán cálculados al final del período tributario según el tramo de renta anual (ver tabla 1). Esta retención puede hacerla el pagador (empleador) o el mismo profesional, en este último caso él mismo deberá cancelar al SII el monto a ser retenido. Este 10% retenido durante el período anual de declaración de impuestos a la renta dará lugar a la base del pago de los impuestos. En caso que el monto retenido supere al monto de impuestos a pagar de acuerdo al tramo de ingresos, se realizará un procedimiento conocido como “devolución de impuestos”, lo cuál ocurre habitualmente en Mayo de cada año. Tabla 1: Impuesto global complementario (cálculo en base renta imponible anual en pesos*) Renta anual desde: Renta anual desde hasta Impuesto a pagar Cantidad a rebajar $0,00 $6.513.372 5% $0,00 6.513.372 14.474.160 10% 325.668,60 14.474.160 24.123.600 15% 1.049.376,60 24.123.600 33.773.040 25% 2.255.556,60 33.773.040 43.422.480 32% 5.632.860,60 43.422.480 57.896.640 37% 8.672.434,20 57.896.640,01 72.370.800,00 40% 11.567.266,20 72.370.800,01 Y MAS 5% 13.738.390,20

• Montos referenciales (Cálculo según UTM diciembre 2012) Válido para operación de impuesto a la renta 2013.

II) Ejercicio profesional de forma dependiente: impuesto a la renta (Impuesto Único de Segunda Categoría) El Impuesto Único de Segunda Categoría se aplica a las rentas del trabajo dependiente, tales como los sueldos, pensiones (excepto las de fuente extranjera) y rentas accesorias o complementarias a las ya mencionadas, es un tributo progresivo que se determina mediante una escala de tasas (ver más abajo), empezando por un primer tramo exento de impuestos hasta un último tramo con una tasa marginal de 40%. Las remuneraciones susceptibles a ser tributadas (“afectas”) por el Impuesto Único constituyen la renta imponible que se determina deduciendo de las remuneraciones brutas, las cotizaciones previsionales y de salud de cargo del trabajador, que le hayan sido retenidas por los respectivos empleadores. Este impuesto debe ser retenido y enterado mensualmente en arcas fiscales por el respectivo empleador o pagador de la renta. Si un trabajador tiene más de un empleador, para los efectos de progresividad del impuesto, deben sumarse todas las rentas obtenidas e incluirlas en el tramo de tasas de impuesto que corresponda, y proceder a su reliquidación anual en abril del año siguiente al que ha sido percibida la renta. Un trabajador dependiente que tenga un sólo empleador y que no obtenga ninguna otra renta en un año tributario, no está obligado a efectuar una declaración anual de renta, ya que el impuesto único que afecta a su remuneración ha sido retenido mensualmente por el empleador o pagador. Cuadro 1: Cálculo de impuesto a la renta de segunda categoría. En base a esa renta imponible (descontados cotizaciones previsionales y de salud)

• Las rentas que no excedan de 13,5 unidades tributarias mensuales, estarán exentas de este impuesto;
• Sobre la parte que exceda de 13,5 y no sobrepase las 30 unidades tributarias mensuales, 4%;
• Sobre la parte que exceda de 30 y no sobrepase las 50 unidades tributarias mensuales, 8%;
• Sobre la parte que exceda de 50 y no sobrepase las 70 unidades tributarias mensuales, 13,5%;
• Sobre la parte que exceda de 70 y no sobrepase las 90 unidades tributarias mensuales, 23%;
• Sobre la parte que exceda de 90 y no sobrepase las 120 unidades tributarias mensuales, 30,4%;
• Sobre la parte que exceda de 120 y no sobrepase las 150 unidades tributarias mensuales, 35,5%;
• Sobre la parte que exceda de 150 unidades tributarias mensuales, 40%

III) Beneficios tributarios: Existen ciertos beneficios tributarios a los cuales personas naturales pueden acogerse para reducir la carga impositiva:

• Beneficio en la adquisición de viviendas acogidas al DFL-2
• Beneficio tributario de rebaja de intereses (Art. 55 bis)
• Incentivo al ahorro por inversiones de instrumentos de ahorro.
• Incentivo al ahorro previsional voluntario (Artículo 42 bis).
• Rebaja por gastos profesionales: presunción de gasto del 30% de sus ingresos profesionales.
• Rebaja de impuestos por gastos en educación.

Pueden revisarse con más detalles, en cuanto a características y topes de los beneficios en el Manual de franquicias tributarias del SII. IV) Empresas (Sociedad Limitada) e Impuesto de Primera Categoría Un último punto que cabe destacar tiene relación con un aspecto que pese a ser legal en los hechos, es ampliamente cuestionable en su naturaleza ética. En Chile los impuestos a las personas en tramos altos de ingreso son mucho más altos que a las empresas. Esto esta regulado por el Impuesto a la Renta de Primera Categoría, el cuál tiene una tasa fija del 20% desde el año tributario 2012 (versus un máximo de 40% en el Impuesto Global Complementario). Este tributo se aplica sobre las utilidades percibidas o devengadas, o sea, las utilidades que se retiran de la empresa. Las utilidades restantes quedan en el F.U.T., el cuál ha sido tan discutido en el contexto de una eventual reforma tributaria, permitiendo ser invertido y reinvertido sin necesidad de pagar impuestos (ya que fondos nunca son retirados como utilidad por la empresa). En ese contexto, grupos profesionales de alta renta han tomado la costumbre de organizarse en empresas, habitualmente Sociedades Limitadas, que les permitan hacer pasar sus ingresos profesionales dentro del marco de una empresa. Dada la estructura tributaria vigente en Chile, esto les permitiría reducir en hasta un 100% el monto a cancelar en impuestos cada año, pasando de pagar un 40% de sus ingresos (máximo impuesto global complementario) a un 20% de sus ingresos (máximo impuesto de primera categoría). Esta situación tal como mencionábamos, se encuentra totalmente amparada bajo la legislación vigente, sin embargo tiene connotación de un conflicto ético evidente al cuál se enfrenta el médico en virtud de la decisión de maximizar su ganancia personal, en desmedro de cumplir una perspectiva social de contribuir mediante impuestos a la redistribución de la riqueza en Chile. Este es un ejemplo más del porque es necesario repensar profundamente nuestra estructura tributaria en Chile, la cuál permite mediante muchos artilugios legales el reducir impuestos, llevándonos a ser uno de los países con menores cargas tributarias en el mundo, lo cuál evidentemente tiene consecuencias en la capacidad de financiamiento del sistema de salud, entre otras áreas relacionados con el sistema de bienestar social de Chile.

Conclusiones:

El marco regulatorio del pago de impuestos diferencia los procedimientos a través de los cuales se pactan las relaciones contractuales de las partes (boleta de honorarios vs contrato), la forma en que se realiza el ejercicio de la profesión (independiente vs dependiente), así como las formas de tributación (impuesto global complementario vs impuesto de segunda categoría). Destacamos además la situación de los grupos de médicos que constituyen sociedades limitadas para reducir sus pagos de impuestos, algo perfectamente legal, pero con evidentes conflictos éticos, al trabajar en contra del objetivo progresivo y redistributivo de los impuestos, afectando directa e indirectamente la capacidad de financiar el sistema de salud y otras estrategias de protección social. Comprender estas diferencias, así como la existencia y forma de operación de las distintas franquicias existentes representa doblemente un deber cívico, una responsabilidad ética y una necesidad práctica en el ejercicio de la profesión médica en Chile.

1. Resumen

En simples 14 pasos (después de 7 años o más de esfuerzo) ya serás todo un (a) médico cirujano de la Universidad de Chile. Puedes contar con algunos datos prácticos hechos y pensado por personas que pasaron por este mismo proceso no hace mucho.

2. Cuerpo texto

El proceso de titulación es un tiempo de gran gratificación, llegando al fin de un proceso que ha tomado a lo menos 7 años de tu vida. Sin embargo, hay una última dificultad por la cuál todos los que egresamos de medicina hemos pasado: como sobrevivir a los papeleos necesarios para completar el proceso de egreso y titulación.

En base a dicha experiencia, realizaremos una orientación general que les permitirá hacer de este último paso lo más sencillo posible.

1. Asegurarse que todas sus las notas de internado han sido aceptadas y recepcionadas por la secretaria de estudios. Esto es importante básicamente para los que egresan desfasados a su generación, ya que para el egreso regular suele ser un proceso bastante sencillo y automático. Pueden ingresar a la página www.alumnos.uchile.cl con su cuenta pasaporte y revisar las notas que han sido puestas en el sistema. Para las notas que no existan aún en el sistema, es recomendable contactar a las Secretarias Académicas de su sede, quienes podrán aclarar el estado de tramitación de las notas: a) aún no enviadas por el PEC b) pendientes de ser enviadas a la Escuela de Medicina c) ya enviadas, pero no ingresadas. La persona a cargo de todo el proceso a nivel de la Secretaría de Estudios de la Facultad de Medicina es la Sra. Elena Flores.
2. Solicitud de “certificado de deuda” en la Biblioteca Central de la Facultad de Medicina. Eso lo realizan directamente en el mesón donde se piden los libros.
3. Pagar el derecho universitario para abrir archivo de titulación (costo de referencia: $30.000): Esto se realiza en la Torre 15 de la Universidad en Diagonal Paraguay. Tienen que guardar la boleta.
4. Abrir expediente/archivo de titulación: esto se realiza en la Secretaria de Estudios de la Facultad, con la Sra. Elena Flores. Requiere que lleven los documentos que certifiquen los puntos 2) y 3). Lleven también una fotocopia simple de su cedula de identidad por ambos lados.
5. Esperar expediente y firma por Decanato: esto es lo más lento del proceso, tomando habitualmente entre 1-2 semanas según el caso y depende básicamente del punto 1) y que el expediente (que es una recopilación de todas sus notas y créditos) sea visado y aprobado por decanato. Una vez en este paso pueden solicitar un “Certificado de Título en tramite”, este sirve única y exclusivamente para dar fe de que su titulo esta en proceso, útil a veces para procesos de postulaciones a programas de posgrado, sin embargo NO habilita para el ejercicio profesional (por mucho que en algunos lugares se los acepten con validez de titulo, lo que constituye ejercicio ilegal de la profesión médica según el articulo 313 A) del código penal).
6. Pagar derecho Universitario de estampillas (costo referencia: $20.000): una vez listo su expediente, tienen que volver a torre 15, pagar el derecho de estampillas. En la oficina 314 deben llevar el derecho de estampillas y solicitar su certificado de titulo, el cuál esta listo habitualmente en un plazo de 48 horas. Ahí mismo pueden retirar su diploma de licenciatura si aún no lo realizan.
7. Retiro de título y certificado de título: es importante entender la diferencia entre el título (el diploma enmarcado), con utilidad ornamental, y el certificado de título, el cuál funciona en la práctica como el documento que los valida como médicos y que deben presentar en cualquier instancia que lo requiera (postulaciones académicas o laborales, SII, Registro Civil, etc). El titulo demora aproximadamente 3 semanas en estar listo. El certificado de titulo 48 horas desde su solicitud.
8. Sacar fotocopias legalizadas del certificado de título y de su carnet de identidad (recomendación, sacar al menos 5 copias de cada uno. Siempre les servirán). La Universidad tiene un convenio con la Notaria Felix Jara Cadot (Paseo Huérfanos 1160m Loc 12, Santiago) con lo cuál las fotocopias legalizadas salen tan sólo $250 pesos (en otro lugares cuesta $1.000 pesos o más por copia.).
9. Inscripción en COMPIN y solicitud de talonarios de licencias. Deben revisar en página de COMPIN sucursal más cercana según su domicilio. Piensen bien los pro y contras de tener licencias propias. Todas las instituciones donde trabajen (hospital, consultorio, etc) tendrán licencias institucionales, por lo cuál el uso de estas licencias es de contexto privado (consulta, domicilio, etc). Cada talonario cuesta alrededor de $9.000 pesos, pueden retirar uno cada vez, sólo la primera vez a veces permiten pedir dos.
10. Mandar a hacer recetarios propios. Esto tiene utilidad básicamente para poder realizar recetas retenidas, las cuales, por ley estipulan ciertos requerimientos que deben ser incorporados en el papel para que esta sea válido.
11. Inscripción en red de prestadores de la Superintendencia de Salud: esto es automatico para todos aquellos que egresan en las fechas “regulares” (Diciembre). Los que egresan en algún otro momento del año, tienen que preocuparse de inscribirse por su cuenta en la página de la superintendencia de salud (www.supersalud.gob.cl). A contar de Julio de 2013 entra en vigencia la garantía de calidad GES, junto con la implementación del AUGE80, lo cuál significa que sólo prestadores acreditados en la Superintendencia de Salud podrán realizar prestaciones GES.
12. Inicio de actividades y emisión de boletas de honorarios: ver texto respectivo.
13. Decidir unirse al Colegio Médico y/o eventual afiliación a un seguro con cobertura de litigios médico-legales (FALMED y/u otro). El costo de colegiarse es de $26.000 pesos mensualesy el del seguro de responsabilidad civil de FALMED es $13.000 pesos mensuales (para becados o médicos con menos de 3 años de ejercicio profesional. Datos vigentes para el año 2016). Pueden visitar la página de FALMED y del COLMED para ver los beneficios que esto implica. Habitualmente hay personas del colegio médico que se acercan a los recién egresados para ofrecerles la colegiatura y facilitar los tramites necesarios.

 3. Conclusiones:

Esperado que este breve instructivo te haya ayudado a orientarte un poco en al laberinto burocrático del egreso, ahora recién comienza un nuevo camino en la vida. No olvides las cosas importantes que aprendiste en estos años de estudio y esfuerzo. ¡Felicitaciones!

4. Bibliografía / Enlaces recomendados:

• www.colegiomedico.cl
• www.supersalud.gob.cl
• www.alumnos.uchile.cl
• www.uchile.cl
• www.falmed.cl