Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Se debe diferenciar si es periférico o central.
- SVP suele ser transitorio y de curso benigno.
- Confirmación diagnóstica la realiza el médico especialista.
- Tratamiento es según la etiología del cuadro.
Caso clínico tipo
Paciente mujer, de 50 años consulta por presentar, desde hace dos semanas, sensación de rotación de los objetos que la rodean (de 25 segundos aprox.) todo esto debido a ciertos movimientos de extensión, flexión y rotación de la cabeza. Tales vértigos se repiten varias veces al día y se han acompañado de náuseas.
Definición
Percepción rotatoria del cuerpo (vértigo subjetivo) o del ambiente (vértigo objetivo), que puede ser horizontal o vertical Diferenciarlo del mareo, que es una sensación subjetiva de inestabilidad.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El vértigo es un motivo de consulta frecuente, llegando a constituir un 3-5% de las atenciones médicas en adultos. La mayoría (sobre 90%) de los síndromes vestibulares es de origen periférico (SVP), es decir, el sitio de la lesión causal se encuentra en canales semicirculares (CSC), utrículo, sáculo o nervio vestibular en su trayecto dentro del hueso temporal. Son generalmente de curso benigno y es relativamente frecuente la presencia de síntomas cocleares. Por otro lado, los SV centrales (SVC) son menos frecuentes (5-10%) y se producen por alguna alteración en tronco encefálico, ángulo pontocerebeloso, cerebelo o, excepcionalmente, en parénquima cerebral o IV ventrículo. Síndromes vestibulares: Periféricos: Neuritis vestibular. Hidrops endolinfático. Vértigo paroxístico postural benigno. Centrales. Síndrome del ángulo pontocerebeloso. Síndrome de línea media fosa posterior. Síndrome cerebeloso.
| Periférico | Central | |
| Inicio | Repentino | Lento |
| Gravedad del vértigo | Rotación intensa | Mal definido, menos intenso |
| Patrón | Paroxístico, intermitente | Constante |
| Agravado por postura/movimiento | Sí | No |
| Náusea/diaforesis | Frecuentes | Infrecuentes |
| Nistagmo | Rotatorio/Horizontal/Vertical | Vertical |
| Fatiga de síntomas | Sí | No |
| Pérdida auditiva | Puede ocurrir | No ocurre |
| Membrana del tímpano anormal | Puede ocurrir | No ocurre |
| Síntomas/signos SNC | Ausentes | Por lo general, sí |
Diagnóstico
Anamnesis
- Duración de la crisis (segundos, orienta más a vértigo postural, si dura horas puede ser por alteraciones de la endolinfa).
- Forma de presentación: habitualmente de tipo episódico.
- Factores desencadenantes (espontáneo, movimientos de cabeza).
- Síntomas auditivos: hipoacusias, tinnitus.
- Síntomas vegetativos: náuseas, vómitos.
- Fármacos: ototóxicos (aminoglucósidos).
- Antecedentes familiares: migraña, convulsiones, epilepsia.
Examen Físico:
- Evaluación de la marcha
- Prueba de Romberg (evalúa alteraciones de la vía vestibular o de la propiocepción).
- Examen neurológico: completo, con énfasis en compromiso de pares craneales VII y VIII, nistagmo, síndrome cerebeloso, examen vestibular.
- Examen ORL: evaluación de la audición y estructuras del oído. Prueba de provocación canal semicircular posterior (CSP) .
Pruebas complementarias:
- Pruebas auditivas: audiometría
- Octavo par.
- Imágenes: RM cerebral y TC cerebral (examen de elección para diagnosticar alteraciones de la parte ósea del hueso temporal).
Diagnóstico Diferencial
Neuronitis Vestibular: inflamación viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular. Se ve preferentemente en adultos.
Cuadro clínico: inicio súbito de vértigo intenso y persistente, acompañado de náuseas y vómitos e inestabilidad en la marcha. Sin tinnitus ni hipoacusia. Son crisis de días o semanas de duración, que se presentan esporádicamente en un lapso de 2 meses hasta 2 años desde el inicio de los síntomas. Examen: en el VIII par se ve paresia vestibular unilateral en prueba calórica.
Vértigo postural paroxístico Benigno: causado por desprendimiento de otolitos. Clínica: crisis cortas (de minutos), poco intensas, de vértigo, asociado a cambios de posición cefálica. Son fatigables, con nistagmo postural característico de lesiones periféricas. Examen del VIII par sin alteraciones:
Enfermedad de Menière: hidropesía endolinfática recurrencial de causa desconocida. Clínica: crisis de vértigo de horas a días de duración, con náuseas, vómitos, síntomas neurovegetativos, y precedidas por días de sensación de oído abombado, hipoacusia y tinnitus.
Tratamiento
Dependerá de la etiología del cuadro y de la forma de presentación de este. Como manejo inicial indicar reposo y antiheméticos. Si no hay defectos neurológicos o metabólicos que se puedan identificar, el reposo durante dos o tres días es lo más eficaz como el inicio de tratamiento en la mayoría de los casos.
Hidropesía endolinfática: En la fase aguda sedantes y antiheméticos. En los intervalos se benedician de diuréticos y régimen hiposódico.
Neuritis vestibular: En las crisis indicar hidratación, antiheméticos y sedación. No dar antivirales.
Vértigo paroxístico postural benigno: Maniobras de reposición. Semont y Epley.
Laberintitis: suele requerir ingreso hospitalario para asociar al tratamiento sintomático, antibiótico y corticoide intravenosos.
Seguimiento
Derivar.
