Asma bronquial en personas de 15 años o más

Introducción

El Asma Bronquial se define como una afección inflamatoria crónica de las vías respiratorias bajas, de sintomatología y severidad intermitente, con aparición preferentemente en la niñez, pero cuyo inicio en los grupos de edad avanzada no es una rareza.            

Definición

La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un: “Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en particular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento”.

Epidemiología            

En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en población infantil, cercana al 10% (en niños de 13 a 14 años), documentándose una posible tendencia creciente de la enfermedad. Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del país del grupo de 15 a 44 años, lo constituyen las crisis bronquiales obstructivas, siendo esta causa aún mucho más frecuente en los grupos etarios mayores.Debe también enfatizarse que esta patología es la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jóvenes, con un impacto económico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios.

Objetivo de la guía

Orientar a los equipos de salud en elmanejo del Asma del adulto con las mejores evidencias científicas disponibles y a las condiciones nacionales para:

• Realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de Asma Bronquial.

• Identificar el listado de fármacos esenciales para el manejo del Asma.

• Establecer el plan de tratamiento para cada uno de los pacientes.

• Establecer una clasificación de gravedad de las crisis de Asma.

• Establecer los esquemas terapéuticos para dichas crisis.

• Establecer los contenidos y métodos para realizar educación en los pacientes.

• Determinar las funciones de los diferentes niveles de atención en Asma.

• Reconocer el control adecuado de la enfermedad utilizando criterios clínico-funcionales estandarizados.

• Identificar a pacientes de alto riesgo que requieran un manejo especial.

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Pacientes adultos que cumplen con criterios diagnósticos de Asma Bronquial en cualquiera de sus grados ycumplen con el criterio operacional de una duración de, al menos, 6 meses.

Garantías GES

Recomendaciones

Diagnóstico

• Historia de sibilancias recurrentes.

• Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes.

• Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.                  –

• Alivio inmediato (±15 minutos) con el uso de BD.

• Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.

• Antecedentes familiares de asma bronquial.

• Antecedentes de enfermedades atópicas.  

Confirmación Diagnóstica 

Estudio funcional: Espirometría, en donde se busca una  “variación significativa expresada en términos relativos, posterior a 15 minutos de la inhalación de salbutamol”   

El diagnóstico de la enfermedad se hace ante elementos de sospecha clínica de la enfermedad, en presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales que permiten confirmar la presencia de asma:

• Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol.

• Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol.

• En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF):

-Si éste es menor o igual al 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico.

-PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después deadministrar 4 puff de salbutamol también sugiere diagnóstico.

Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometría normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador.         

Otros exámenes

• Rx Tórax: sólo en casode sospecha de otro diagnóstico o de complicaciones (neumonía/neumotórax).

• Test cutáneo (Prick Test).

• Medición Hiperreactividad vía aérea (Metacolina).         

• Medición de IgE en sangre.

• Medición de eosinófilos en secreciones.   

Diagnóstico Diferencial        

• Enfermedades cardíacas: ICC,  valvulopatías.      

• TEP.       

• Bronquiectasias, Bronquitis eosinofílica, Fibrosis quística.       

• Enfermedad pulmonar difusa.      

• Manifestaciones atípicas y extradigestivas del RGE.       

• Aspiración u obstrucciones de vía aérea.       

• Traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales.        

• Disnea psicógena.      

• Tos por IECAs.

Clasificación según control enfermedad (GINA 2006)

Falta foto – pag 22 guía GES

Tratamiento   

Objetivos del tratamiento del Asma Bronquial

• Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.

• Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.

• Sin limitación en las actividades de su vida habitual.

• No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.

• El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

Terapia Inicial

• Educación sobre enfermedad, posible evolución y complicaciones, uso adecuado de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.

• Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados.

Fármacos control Sintomático 

Broncodilatadores:

• Gran apoyo por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad.

• Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomático entre 200-400ug.

• Actualmente se recomienda su uso según requerimiento.

Fármacos controladores 

Corticoesteroides inhalados:

• Terapia básica actual de elección del paciente asmático  persistente.

• No se ha demostrado que una dosificación > a 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control del asma.

• Una vez obtenido el control del asma, se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda.

Otros fármacos             

En la terapia de mantención del asma se han utilizado otros fármacos, tales como los antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de acción prolongada, pero su lugar parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran las metas terapéuticas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.

Exacerbaciones Asma Bronquial  

Es el aumento considerable desíntomas asmáticos pese a utilización de terapia indicada en las dosis adecuadas.

FALTA FOTO – pág 24 Guía GES

Tratamiento exacerbaciones

1. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)

2. Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)

3. Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

4. Reevaluar a los 60 minutos:

• Si no hay mejoría DERIVAR.
• Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.   

Alta con indicaciones de:

1. Corticoide inhalado en dosis media.

2. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.

3. Beta 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).

4. Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.

5. Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

Consideraciones: No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V. No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos.

  En Hospital o UCI a pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo. Considerar en el manejo:

1. Hidratación.

2. Control estabilidad cardiovascular.

3. Oxigenoterapia suficiente.

4. Ventilación mecánica no invasiva o invasiva.

5. Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda.

Rehabilitación y Seguimiento   

Rehabilitación

Orientada al entrenamiento de la capacidad física deteriorada tanto por el sedentarismo, como por el temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo.   

Seguimiento            

Consiste en un cuestionario validado internacionalmente y en uso en salas del Programa ERA para evaluar el cumplimiento de las metas clínicas y funcionales de los pacientes asmáticos. En las últimas 4 semanas:

1. ¿Ha despertado por asma? 

2. ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual? 

3. ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales? 

4. ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de Urgencia por su asma? 

5. ¿Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas? 

6. ¿Es la flujometría post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido?   

Criterios de seguimiento en Asma            

No existe acuerdo en cuanto a la periocidad de control, pero si acuerdo absoluto en su control regular para así:

• Verificar cumplimiento tratamiento.

• Educar sobre enfermedad.

• Reconocer precozmente complicaciones o deterioros.              

Se sugiere control:  

Criterios para derivar a especialista

1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica fundada.
2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con Beta  2  agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar.
3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre, pese a estar con tratamiento adecuado con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios.
4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo en APS.
5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.