Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Síntoma más frecuente corresponde al dolor medial del pie.
- Alteraciones de ángulos en Rx Normal
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 10 años de edad, quien consulto por dolor medial en ambos pies y limitación para el desarrollo de sus actividades deportivas. Al observar zapatillas se observó deformidad del calzado. Al examen físico se encontró retracción del tendón de Aquiles a expensa de los gemelos, ausencia del arco plantar con importante componente valgo («caída del tobillo») en ambos retropies.
Definición
Pérdida o ausencia del arco longitudinal medial del pie, aumentando así la superficie de apoyo del pie en su parte interna. Objetivándose en la radiografía de pie con la pérdida de relación Talo-Navicular y/o de la relación Talo-Calcáneo. Patología que existe tanto en niños como en adultos.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es una patología importante, presente tanto en niños como en adultos. Hay que considerar que el pie plano laxo del niño es muy frecuente y requerirá estudio si se pesquisa rígido a la evaluación física (se debe descartar diagnósticos diferenciales como barras tarsianas). En el adulto lo más frecuente es la disfunción del músculo tibial posterior, y requerirá estudio y manejo kinesiológico en la mayoría de los casos.
Fisiopatología: El pie plano rígido del niño tiene como causa las coalisiones tarsales, resultado de un astragalo vertical, calcáneo valgo o también por barras tarsianas tanto óseas como cartilaginosas. El pie plano adquirido del adulto, se produce por una alteración o pellizcamiento del tendón tibial posterior que tiene etapas y que va degenerando hasta su rotura, eso implica que progresivamente se comprometen las estructuras ligamentosas y óseas, llegando a una deformidad rígida, con abducción del antepie, rotación medial del talo y lateral del navicular.
Etiología: Puede ser primario (o idiopático), lo que incluye al pie valgo laxo y tendón calcáneo corto, o secundario a sinostosis – sincondrosis, paresia de L5, insuficiencia del tibial posterior o post traumático.
Diagnóstico
Clínica: En el niño la madre consulta por caídas frecuentes y pérdida del arco, en general no doloroso. Cuando es rígido duele, a expensas de la articulación subtalar (caminar en terreno disparejo).
Al examen físico se requiere un examen completo (marcha, columna, ambas extremidades). Dirigidamente se puede pedir al niño ponerse en puntas de pie para evaluar si talón se invierta hacia una posición neutral, si es que no invierte se trata de un pie plano rígido. Se debe también dorsiflectar el hallux con el paciente estando de pie, formándose el arco plantar. Si este no se forma también se trataría de un pie plano rígido
En el adulto:
- Dolor (lo más frecuente) suele comenzar por la cara medial del pie en relación al tibial post. Luego mediopie, cara lateral del pie (tendones peroneos), cuña y 1º metatarsiano por sobrecarga.
- Hallux valgus.
- Valgo del retropié (eje se va a lateral respecto del talón).
- Abducción del medio-ante pie.
- Alteraciones de la longitud del calcáneo.
- Signo de los muchos dedos. («too many toes»)
- Es frecuente la deformación del calzado.
Imagenología: Se debe solicitara una Radiografía de pie AP, Lateral y oblicua de pie con carga (ángulos a considerar en la Rx):
- AP: Ángulo talo- 1º Metatarsiano debe ser menor a 10º (suelen coincidir).
- LAT: Ángulo talo- 1º Metatarsiano suelen coincidir y ángulo de despegue del calcáneo menor a 30º.
Clasificación:
- Pie plano Flexible: En mayor parte de los niños es normal hasta los 7 años, muy pocos de éstos siguen hasta adulto.
- Pie plano Rígido: Puede ser congénito por barras tarsianas óseas o fibrosas. Ante su sospecha se debe estudiar con TC y/o RM.
- Pie Plano Adquirido del Adulto: sospechar, si el paciente no lo presentaba previamente, puede ser por insuficiencia del tibial posterior (más frecuente), postraumatico o paresia de L5.
Tratamiento
El pie plano flexible no doloroso en niños no requiere tratamiento específico y se puede manejar con educación a los padres; en el pie plano flexible doloroso se puede considerar manejo con plantillas. El manejo del pie plano rígido es de resolución quirúrgica y es realizada por especialista.
El manejo del pie plano adquirido del adulto secundario a insuficiencia del tibial posterior, para deformidades flexibles considera manejo conservador con plantillas u órtesis más KNT. En caso de presentar deformidades rígidas el manejo es quirúrgico y puede consistir en la artrodesis de la articulación o en transferencias tendinosas.
Seguimiento
Todos los pacientes a excepción del pie plano flexible del niño, debiesen ser derivados para evaluación y seguimiento por especialista.
