Quemaduras

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Los grupos más afectados son menores de 5 años y mayores de 60 años.
• Calificar extensión mediante regla de los 9.
• El Índice de Gravedad de Garcés (IG) evalúa edad, profundidad y superficie corporal quemada.
• Un paciente con Índice de Gravedad de Garcés mayor a 70 es cubierto por el GES.

Caso clínico tipo

Paciente de 45 años es llevado a urgencia debido quemadura por fuego tras explosión de balón de gas. Presenta quemaduras de 3° totalidad de cara, tórax, abdomen, quemadura 2° en ambas Extremidades Inferiores y amputación traumática de ambos antebrazos.

Definición

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos, y dependiendo su extensión y profundidad requieren manejo local o general.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

En Chile los grupos etarios más afectados son los menores de 5 años y los mayores de 60 años. Más del 75% de estos accidentes ocurren en el hogar. El 90% de las quemaduras son producidas por calor: Fuego, líquidos, contacto. En los niños predominan las quemaduras por líquidos calientes y en los adultos por fuego.

Las zonas más comprometidas son la cabeza, cuello y extremidades superiores.

Fisiopatología: Las quemaduras producen una respuesta inflamatoria que va desde una inflamación local hasta un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS/SIRS), con compromiso vital del paciente. Se produce muerte celular por acción directa del agente e isquemia por coagulación intravascular. La activación de la cascada de la coagulación puede ser local o llegar a la Coagulación Intravascular Diseminada en los grandes quemados.

Diagnóstico

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar: La extensión, profundidad y localización de las quemaduras, así como la edad del paciente. También son importantes las lesiones y patologías asociadas.

1. Edad
2. Lesiones y patologías asociadas
3. Extensión: del compromiso cutáneo mediante el cálculo de la Superficie Corporal Quemada (SCQ):
   1. -Regla de los 9 (adultos, > 15 años): División del cuerpo en segmentos múltiplos de 9: cabeza 9%; cada extremidad superior 9%; tórax, abdomen y dorso 36%; cada extremidad inferior 18% y periné 1%.
   2. -Mano 1% (en todos los grupos etarios)
4. Profundidad:
   1. -Quemaduras A/superficiales/ 1° grado: Afecta sólo la epidermis.
   2. -Quemadura AB/intermedia superficial/2°: Compromiso de dermis papilar. Secuela estética.
   3. -Quemadura AB/ intermedia profunda/2°: Compromiso de dermis papilar y reticular. Estas lesiones requieren injertos. Frecuente secuela funcional y estética.
   4. -Quemadura B/ profunda/3°: Compromiso de piel completo, incluso músculo y hueso.
5. Localización: Las siguientes áreas se consideran especiales, por su connotación estética y/o funcional:

• Cara
• Cuello
• Manos y pies
• Pliegues articulares
• Genitales y periné
• Mamas

Índice de Gravedad de Garcés (IG): Edad (años) + (% Superficie Corporal Quemada A x 1) + (% Superficie Corporal Quemada AB x 2) + (% Superficie Corporal Quemada B x3).

En la categoría grave debe incluirse:

• Paciente > 65 años con quemadura AB o B que comprometa el 10% o más de la Superficie Corporal.
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura eléctrica de alta tensión.
• Politraumatismo o Traumatismo Encéfalo Craneano asociado.
• Quemados con patologías graves asociadas (Diabetes Mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, patología pulmonar crónica, daño hepático crónico)
• Pacientes con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal
• Falla en la reanimación
• Inestabilidad hemodinámica o respiratoria.

Tratamiento

• Manejo prehospitalario: La primera medida es detener el proceso de quemadura, cubrir la lesión para evitar contaminación y realizar evaluación según ABC (Airway, Breathing, Circulation).
• Manejo hospitalario: Reevaluar ABC.
•   Criterios de Hospitalización segun Unidad

Observación en unidad de urgencia (<24h):

• Quemaduras eléctricas de baja tensión (220V) sin lesiones cutáneas, monitorizar con ECG.

Hospitalización en Unidad de Quemados:

• -Quemados con SCQ > 5% y < 20%, índice de gravedad < 71
• -Quemaduras circunferenciales (manguito) en extremidades, sin compromiso circulatorio.
• -Quemaduras infectadas, sin compromiso hemodinámico
• -Quemaduras de cara periorificiales
• -Quemaduras en los genitales, periné y glúteos
• -Quemaduras por sospecha de maltrato infantil
• -Quemaduras graves de manos y pies
• -Quemaduras en pacientes con enfermedades concomitantes

Hospitalización en Unidad de Pacientes Críticos

• -Quemaduras con índice de gravedad > 71
• -Quemados con SCQ > 20% (gran quemado)
• -Compromiso de via aérea o injuria inhalatoria
• -Quemadura asociada a politraumatismo y/o TEC
• -Electrocución o quemadura eléctrica por alta tensión
• -Falla en la reanimación o inestabilidad hemodinámica o respiratoria
• -Descompensación hemodinámica o metabólica del paciente quemado en evolución
• -Sepsis o shock séptico
• -Patología graves asociadas.

1. Vía aérea y control cervical: Si se sospecha compromiso de vía aérea se recomienda intubar. Signos: Expectoración carbonácea, hollín en orofaringe, broncorrea, etc.
2. Ventilación: Aportar oxígeno humidificado.
3. Circulación: Aportar volumen; 4cc x kg peso x %Superficie Corporal Quemada (5,6 cc en gran quemado). Solución con cristaloide o Ringer Lactato repartido 50% durante las primeras 8 horas. 50% en las restantes 16 horas.
4. Usar opioides en manejo de dolor.
5. Profilaxis antitetánica si corresponde. Nunca antibióticos profilácticos.

• Manejo de las heridas: Irrigación con Suero Fisiológico a presión para retiro de restos de ropa u otros materiales. Debridar tejido necrótico. Se puede requerir escarotomía descompresiva en quemaduras circunferenciales. Quemaduras superficiales no requieren cubrirse, pudiendo  aplicarse sólo un lubricante. No deben exponerse al sol. En quemaduras más profundas se puede aplicar Moltopren, DuoDerm o Telfa clear sobre la superficie quemada y cubrir con apósito estéril. La frecuencia de curaciones es variable y se deben cambiar apósitos cuando estén sucios.

Exámenes básicos iniciales:

• 1) Hemograma
• 2) Gases arteriales
• 3) Electrolitos plasmáticos
• 4) Pruebas de coagulación
• 5) Perfil bioquímico.
• 6) Clasificación grupo y Rh
• 7) Radiografía tórax
• 8) Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.
• 9) Niveles de COHb si corresponde.
• Proteger de la contaminación.
•  Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
•  Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas

Tratamiento quirúrgico

El potencial regenerativo de la piel es el factor determinante del pronóstico.

Depende de los queratinocitos y su viabilidad (eficacia de perfusión).

-Quemaduras A- ABA (epidermización espontánea): protección de queratinocitos viables

-Quemaduras B- ABB: escarectomía precoz y cubierta inmediata

Seguimiento

Derivar a especialista quemaduras graves, químicas o que comprometan zonas especiales.

Complicaciones de las quemaduras

Precoces

• -Hipovolemia
• -Hipotermia
• -Alteraciones hidroelectroliticas
• -Infecciones     
• -Distress repiratorio agudo

Tardías

• – Cambios de pigmentación cutánea
• – Contractura cicatrizal (prevenir con terapia compresiva- cicatrices maduran
• en 6-24 meses), cicatriz hipertrofica
• – Estética
• – Formación heterotópica de hueso
• – Alteraciones psiquiátricas  

Referencas:

GUIA MINSAL, QUEMADOS, SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007

Manual de Patologia Quirurgica F.Crovari, Heridas y Quemaduras